青年初发急性心肌梗死患者心肌梗死类型及危险因素变化趋势分析

左惠娟，杨红霞，南楠，张东凤，王锦纹，宋现涛

我国急性心肌梗死（AMI）住院率呈上升趋势，55岁以下中青年上升最快，2007～2012年6年间住院率相对变化达到或接近50%[1]。青年人群急性冠状动脉事件发生率也在快速上升，2007～2009年北京市35～44岁人群中增幅超过30%[2]。近年来流行病学调查显示，我国AMI患者中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的构成比例逐年上升，由10%上升到30%[1,3]，在18～44岁青年AMI患者中占25.8%[4]。但我国缺乏青年AMI患者心肌梗死不同类型构成比变化趋势的分析。另外，PURE研究最新结果显示，70%以上心血管疾病的发生归因于可改变危险因素[5]，而这些因素在人群中的比例也在逐年上升[6]，其变化趋势是否与AMI类型变化相关值得探讨。为此，我们收集2007年1月至2017年12月我院18～44岁初次诊断为AMI的住院患者，分析AMI分型和心血管疾病可改变危险因素变化趋势及特点，评估二者的关系，旨在为青年人群冠心病的预防提供依据。

1 资料与方法

研究对象：通过医院的病历系统收集2007年1月至2017年12月我院18～44岁初次诊断为AMI的住院患者。纳入标准：（1）18～44岁；（2）出院诊断为AMI。排除标准：（1）既往冠心病病史（稳定性冠心病、急性冠状动脉综合征、已接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术）；（2）无冠状动脉造影结果；（3）已接受心脏移植患者；（4）大动脉炎病史。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准。

信息收集：本研究为回顾性信息分析，所有信息均来源于医院电子病历系统（包括病历首页、既往病史、病程记录、体格检查、化验、冠状动脉造影结果、出院诊断），由统一培训的专业人员进行信息导入或逐项提取。基本信息包括性别、年龄、早发心血管疾病家族史、吸烟和饮酒；病史信息包括：高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、出院诊断；人体测量学指标包括：身高、体重和血压（血压是入院第一次测量的数值）；化验检查信息包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、糖化血红蛋白，均为入院48 h内空腹抽血测定的生化指标；冠状动脉造影检查结果包括病变血管及狭窄程度。

指标定义：AMI诊断依据欧洲心脏病学会/美国心脏病学会/美国心脏协会/世界心脏病联盟联合发布的第四版心肌梗死通用定义[7]，分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTEMI。心血管疾病可改变的危险因素包括：高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟及饮酒。高胆固醇血症[8]：总胆固醇≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4 mmol/L。体重指数=体重（kg）/身高（m）2，肥胖：体重指数≥28.0 kg/m2。吸烟：连续或累积吸烟超过6个月，并且入院前经常或偶尔吸烟；饮酒：入院前每周至少饮酒一次。冠状动脉造影结果：单支病变：左前降支或左回旋支或右冠状动脉狭窄≥50%；多支病变：左前降支、左回旋支和右冠状动脉中两支或者三支血管狭窄≥50%，或者左主干狭窄≥50%。冠状动脉正常或无明显狭窄：左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其分支狭窄程度＜50%或者冠状动脉正常。

统计学方法：应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。不同年份心血管疾病可改变危险因素和心肌梗死类型变化趋势采用趋势χ2检验。分析NSTEMI影响因素特征时，以STEMI为参照，采用多因素Logistic回归分析。所有统计学分析均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征（表1）

2007～2017年在我院住院并初次诊断为AMI的青年（18～44岁）患者共2 971例，剔除无造影结果的患者105例（3.5%），纳入分析2 866例，年龄（38.9±4.7）岁，男性2 739例（95.6%），年龄≥40岁患者1 598例（55.8%）。心血管疾病可改变危险因素中前三位分别是吸烟[2 084例（72.7%）]、高血压[1 170例（40.8%）]和肥胖[1 084例（37.8%）]。AMI以STEMI为主，占77.3%（2 214/2 866）。男女患者年龄构成、AMI类型差异均无统计学意义（P均＞0.05）。女性患者中吸烟、饮酒和肥胖率均显著低于男性患者，而糖尿病患病率显著高于男性患者（P均＜0.05）；高血压和高胆固醇血症患病率的性别差异均无统计学意义（P均＞0.05）；男性患者中具有3个以上危险因素的患者比例显著高于女性患者（P＜0.05）。

表1 研究对象基本特征 [例 (%)]

2.2 NSTEMI和STEMI患者可改变危险因素及冠状动脉病变的差异（表2）

STEMI和NSTEMI患者性别和年龄构成上的差异均无统计学意义（P均＞0.05）；心血管疾病可改变危险因素中，吸烟和饮酒率差异均无统计学意义（P均＞0.05），NSTEMI患者高血压、糖尿病、高胆固醇血症和肥胖的患病率以及具有2个以上代谢危险因素患者比例显著高于STEMI患者（P均＜0.05）。STEMI患者中单支冠状动脉病变者比例高于NSTEMI患者，而冠状动脉正常或无明显狭窄以及多支冠状动脉病变者比例均低于NSTEMI患者（P均＜0.05）。

2.3 NSTEMI影响因素特征分析（表3）

分析NSTEMI的影响因素特征时，将STEMI设为内对照（令STEMI=1），NSTEMI设为结局（令NSTEMI=2）。将心血管疾病可改变危险因素、代谢危险因素数目以及冠状动脉病变部位作为自变量引入Logistic回归方程。结果显示，代谢危险因素数目增多者临床表现为NSTEMI的几率增加（OR=1.39，95%CI:1.20～1.60，P＜0.001）；与单支冠状动脉病变者相比，多支冠状动脉病变者（OR=1.27，95%CI:1.05～1.54，P＜0.05）以及冠状动脉正常或无明显狭窄者（OR=2.15，95%CI:1.59～2.90，P＜0.001）临床表现为NSTEMI的几率增加。

表2 NSTEMI和STEMI患者心血管疾病可改变危险因素及冠状动脉病变的差异[例 (%)]

表3 NSTEMI影响因素特征分析

2.4 心血管疾病可改变危险因素及AMI类型变化趋势（图1、2）

2007～2017年，青年初发AMI患者中高血压患病率呈显著上升趋势，从28.4%上升到44.0%，上升了11.6%（P趋势＜0.001）；吸烟和饮酒率显著下降，吸烟率从75.9%下降到69.6%（P趋势＜0.001），饮酒率从31.2%下降到19.0%（P趋势＜0.001）；而糖尿病、肥胖以及高胆固醇血症的患病率均无显著变化（P趋势均＞0.05）。

2007～2017年，STEMI呈下降趋势，2012年前STEMI构成比稳定在90%以上，拐点出现在2012年，STEMI的构成比由2011年的90.3%下降到2012年的70.7%，随后稳定在65%左右；相反NSTEMI呈出上升趋势，NSTEMI的构成比由9.2%上升到36.9%，上升了27.7%（P趋势＜0.001）。同时，多个（2个以上）代谢危险因素者比例显著增加（P趋势=0.01），单支冠状动脉病变者比例显著降低（P趋势=0.001）。

图1 心血管疾病可改变危险因素变化趋势（n=2 866）

图2 多个（2个以上）代谢危险因素、单支冠状动脉病变及非ST段抬高型心肌梗死变化趋势（n=2 866）

3 讨论

结果显示，我国青年初发AMI患者以男性为主；NSTEMI的构成比由 2007年的9.2%上升到2017年的36.9%；代谢危险因素数目增加、多支冠状动脉病变、冠状动脉正常或者无明显狭窄者临床表现为NSTEMI的几率增加；多个代谢危险因素及冠状动脉病变特点变化与NSTEMI构成比趋势变化有关。

男性为主是青年AMI患者的一个主要特征。本研究中男性患者超过95%，我国107家医院注册登记的青年AMI患者中男性占92.7%[4]。国外同类研究青年男性AMI患者约占68%～80%[9]。男性在青年AMI患者占有绝对优势与伴随的心血管疾病危险因素水平及聚集性密切相关[4,9-11]。我们的研究也显示，男性患者心血管疾病可改变的危险因素中吸烟、饮酒和肥胖率均高于女性患者，而女性患者中仅糖尿病患病率高于男性患者。另外，男性患者中多个危险因素聚集的比例也远远高于女性患者。

青年初发AMI患者中NSTEMI呈上升趋势，但仍以STEMI为主，其构成比由90%下降至60%～65%，与我国AMI患者总体变化趋势一致[1,3]。而美国青年AMI患者以NSTEMI为主，占60%左右[10]。中、美青年初发AMI患者NSTEMI构成的差异可能与伴随的危险因素水平及变化趋势不同相关。美国青年初发AMI患者除吸烟和血脂异常外，高血压、糖尿病和肥胖的患病率均高于中国，并且所有心血管疾病可改变危险因素均呈上升趋势[10]，而中国吸烟和饮酒率呈下降趋势，高血压患病率呈上升趋势[12-13]。AMI的类型与代谢危险因素数目密切相关，NSTEMI患者伴有多个代谢危险因素的比例高于STEMI患者[4-5,9-10]。本研究也表明，NSTEMI患者中具有2个以上代谢因素者比例高于STEMI患者。AMI的类型还与冠状动脉病变的部位显著相关，STEMI患者以单支急性闭塞为主（多为左前降支病变），缺血时间短，未建立侧支循环，往往心肌梗死面积大，心电图ST段抬高明显。而NSTEMI患者由于多个危险因素聚集的长期影响，致使冠状动脉病变程度严重，以多支严重狭窄为主，非完全闭塞或闭塞后建立侧支循环，梗死范围小[14]。本研究结果还提示，2012年开始单支病变者比例呈持续下降状态，与NSTEMI大幅上升的拐点一致。

本研究中，12.9%的NSTEMI患者冠状动脉正常或无明显狭窄，并且其构成比高于STEMI患者。这种现象的产生与冠状动脉痉挛、应用抗栓药物造成血栓溶解或者急性血栓形成伴血栓自溶有关[15]。

本研究存在一些不足之处。首先，本研究为单中心、回顾性信息分析，只收集了我院青年初发AMI患者，研究对象可能存在选择性偏倚。其次，本研究除外了无冠状动脉造影结果的患者，并且不包含死于急诊室的AMI患者，前者占全部初发AMI患者的3.5%，后者未进入病历系统，但本院青年AMI患者住院死亡率不足1%，由此推测二者合计的比例不足5%。因此，纳入分析的样本能够代替总体反映心肌梗死类型及心血管疾病危险因素的变化趋势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突