急性白血病化疗患者采用全环境保护护理对口腔、肛周感染的预防价值

史爱华 王国祥

急性白血病是发生于造血干细胞的血液系统恶性肿瘤，其发病机制为骨髓中异常增殖的原始细胞、幼稚细胞大量释放到外周血液，并且浸润肝脏、脾脏等造血器官，影响机体正常造血功能[1]。目前临床上治疗白血病的方法主要有骨髓移植和化疗，前种方法移植费用高昂且合适供髓者匹配难度大，临床上难以推广。化疗治疗费用相对较低，但大剂量化疗不仅会出现严重骨髓抑制现象，还会增加感染、出血的风险，因此化疗期间感染预防对提升患者治疗效果意义重大[2]。高质量的化疗治疗环境是提升患者安全性的关键，百级空气层流无菌室(BMTU)的应用为控制院内感染提供基础，而持续的环境保护则是预防院内感染的重点。全环境保护护理是专门针对高感染风险患者基于环境方面制定的护理模式[3]。目前，环境保护干预在国外临床应用日渐广泛，国内也逐渐意识到全环境保护干预的重要性[4]。本研究分析环境保护护理在急性白血病化疗期间应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年3月至2019年3月收治的急性白血病患者90例，按照数字随机原则分成对照组和观察组，每组45例。对照组：男27例，女18例；年龄12～60岁，平均年龄(45.02±4.26)岁；急性淋巴细胞白血病(ALL)20例：T-ALL6例、B-ALL14例，急性髓细胞白血病(AML)25例：M0 4例、M2 8例、M4 5例、M5 3例。观察组：男29例，女16例；年龄17～54岁，平均年龄(44.83±4.08)岁；急性淋巴细胞白血病(ALL)22例：T-ALL6例、B-ALL16例，急性髓细胞白血病(AML)23例：M0 1例、M2 7例、M4 11例、M5 4例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者均符合《血液病诊断及疗效标准》[4]中诊断标准相关内容；年龄≥18岁者；2组患者危险度分型均为标危；对本研究知情且自愿参与者；治疗依从性良好；无脏器功能异常患者、无严重并发症者；经医院伦理委员会批准实施

1.2.2 排除标准：伴有肝肾等脏器功能障碍、代谢性疾病者；骨髓增生异常综合征转化为急性白血病者；不愿参与本次研究者。

1.3 化疗方法 依据不同类型选择合适的化疗方案：(1)预治疗。ALL患者若白细胞计数(WBC)≥50×109/L，或脾、肝以及淋巴结肿大者行预治疗：地塞米松、泼尼松等口服或静脉给药，连续3～5 d，可与环磷酰胺(CTX)联合使用，剂量为200 mg·m-2·d-1。AML患者预治疗同上。(2)诱导缓解和缓解后治疗：①Ph阴性ALL患者：使用长春新碱(VCR)、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础方案(VDP)诱导治疗。巩固强化治疗需要根据患者危险度判断是否需要开展allo-HSCT方案，一般需采用HD-MTX方案。②Ph阳性ALL患者：诱导治疗同Ph阴性ALL患者，维持治疗阶段可参考一般ALL患者，伊马替尼应持续应用至维持治疗结束，可联合糖皮质激素和VCR。③AML患者可借鉴MD Aanderson肿瘤中心(MDACC)的Hyper-CVAD方案即大剂量甲氨蝶呤和大剂量阿糖胞苷，或德国多中心成年人畸形淋巴细胞白血病研究组(GMALL)推荐的化疗方案。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组：①健康宣教：化疗期间责任护士可通过交谈、观察等方式了解患者心理、生理状态，依照护理程序解决患者的实际需求。随时向患者讲解化疗相关知识，告知患者及家属化疗可能诱发的并发症类型及注意事项，提高其预防意识。②口腔肛周护理：指导患者每天使0.1%西吡氯铵含漱液或复方氯已定含漱液在晨起、睡前、用餐前后均含漱。密切观察患者者口腔黏膜是否发生异常，若有口腔溃疡则先含漱漱口液，再立即使用1%碘甘油涂于患处。大便后督促患者清洗肛周，每晚睡前使用0.02%的PP液坐浴治疗。若观察到肛周皮肤红肿且患者主诉疼痛，在坐浴后可在肛周涂抹马应龙痔疮膏。③基础护理：保持病房患者的干净、整洁，病房消毒2次/d，温度和湿度适宜。敦促患者多饮水，促进大便等代谢产物的排泄。

1.4.2 观察组采用环境保护护理模式。①优化化疗治疗环境：患者在病区进行化疗后，可进入百级空气层流无菌室(BMTU)，在患者进入前做常规清洁、消毒处理。空气质量检测为细菌集落数≤4.0CFU/皿，室内温度控制在22～26℃，湿度45%～60%。②环境保护干预：每日护士使用0.05%含氯消毒液擦拭，包括墙面、床、小桌、椅子、便器椅子、医用设备等。病房外由卫生员进行常规擦拭，2次/d。每个月监测BMTU室内的空气、物品、患者及医护人员体表的微生物状况。被服及衣物使用高压蒸汽灭菌法进行消毒，物品均在效期内用完，且使用前随机选择1份进行抽检，不合格弃用[6]，化疗治疗前使用层流净化装置过滤空气。③患者管理：做好患者个人卫生清洁工作，保持口腔、呼吸道、肠道和肛周清洁，注意保护易感染部位。患者衣物进行高压蒸汽灭菌后使用，其他物品使用擦拭及紫外线照射的方法进行消毒。采集空气标本行微生物培养，以微生物检测结果阴性为达标。④医护人员管理：医护人员每次进入BMTU均严格依照流程，手消毒后，穿无菌衣裤、无菌隔离衣、戴帽子、医用外科口罩后，才能接触患者。有呼吸道感染医护人员禁止进入室内；治疗期间严格控制入室人数、次数，所有治疗、护理操作按照无菌规范集中实施。见表1。

表1 BMTU室设备清洁检查、更换频率

1.5 观察指标 (1)院内感染发生率：记录2组患者化疗期间院内感染部位和发生率。院内感染诊断标准参照《医院感染诊断标准(试行) 》[7]中各类感染评估标准的内容。(2)病原菌分布情况：确诊为感染患者依据感染部分采集血、尿、痰液和咽拭子标本，质控菌株为金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、大肠埃希菌(ATCC25922)、肠球菌(ATCC29212)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)。培养基、鉴定试剂均购自法国梅里埃生物。使用VITEK-32全自动微生物分析系统检定。(3)心理状态评估：于化疗前、化疗后使用SAS、SDS量表对2组患者心理状态进行评估，2个量表的分界值均为50分，50～59分为轻度焦虑/抑郁，60～69分为重度焦虑/抑郁，≥70分为重度焦虑/抑郁[8]。

2 结果

2.1 2组患者口腔、肛周感染及总感染情况 观察组口腔、肛周及总感染率依次为0、2.22%、15.56%，对照组依次为8.89%、13.33%、51.11%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者口腔、肛周感染及总感染情况 n=45,例(%)

2.2 2组患者病原菌分布情况 对照组培养出阳性株34株，真菌占比32.35%，观察组阳性株16株，真菌占比6.25%，组间差异有统计学意义(P<0.05);革兰阳性菌、革兰阴性菌无差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者病原菌分布情况 株(%)

2.3 2组患者护理前后心理状态评分比较 护理前2组患者SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后观察组SAS、SDS评分均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者护理前后SAS、SDS评分比较 n=45,分,

3 讨论

目前，化疗是急性白血病患者最主要的治疗手段，即便是造血干细胞移植手术也是基于化疗后病情得以控制的情况下方可进行。标准化疗方案多分为缓解诱导、维持治疗两个阶段，前者多是通过联合化疗杀伤癌细胞从而控制病情，后者则起到巩固疗效的目的[9]。急性白血病患者病情进展迅速，化疗药物剂量通常较大，因此不仅会引发严重骨髓抑制情况还会导致机体黏膜损伤，增加院内感染的风险。有调查研究对比了院内感染高风险科室，发现急性白血病院内感染率远高于外科、儿科，与ICU等科室接近，因此急性白血病化疗患者的感染的预防是提升治疗效果的关键[10]。全环境保护是采取一些手段来净化患者体内外环境以减少感染发生的干预方式，包含治疗环境和患者机体内环境净化两个方面，目前环境保护干预逐渐被应用于高感染风险患者的治疗中。

化疗药物会破坏口腔黏膜组织，同时会导致唾液质和量发生变化，导致口腔干燥引发溃疡[11]。有些药物则会导致胃肠功能紊乱，从而继发便秘、肛裂并发肛周感染[12]。有研究显示，急性白血病患者化疗期间口腔、肛周感染率远高于其他部位感染，预防口腔、肛周感染能够改善化疗患者的生活质量，提升治疗的依从性[13]。本研究显示，观察组口腔、肛周以及感染总发生率均显著低于对照组，提示基于BMTU的环境保护护理能够降低化疗期的感染率。BMTU装备高效空气净化设备，能够净化空气中直径>0.3 μm的微生物，为患者提供洁净的化疗环境；此外该组患者在化疗治疗期间对BMTU进行严格的消毒、杀菌干预，制造了一个专门用于治疗的隔离区，起到降低感染率的效果[14,15]。2组患者感染病原菌培养结果显示，其革兰阴性/阳性菌构成比无明显差异，但观察组真菌占比仅为6.25%，远低于对照组的32.35%，可能是因为BMTU中的空气净化系统对直径略大的真菌有较强的净化效果，因此病房内真菌含量极少，感染几率较低。

急性白血病治疗难度大，且大多数患者对化疗等相关知识了解不足，因此会出现焦虑、绝望等不良情绪，会导致内分泌系统紊乱增加不良反应的几率。鉴于此，在化疗期间掌握患者的心理状态对治疗效果有积极影响。本试验中在护理后观察组患者SAS、SDS评分降幅显著优于对照组，提示环境保护护理能够帮助患者缓解不良情绪，以积极的心态接受治疗。原因可能是基于BMTU的环境保护干预为患者创设更为专业的治疗环境，通过健康宣教可以让患者明确环境保护护理的价值和意义，逐渐树立治疗的信心。

综上所述，急性白血病化疗患者采用环境保护护理能够更好的预防口腔、肛周感染，净化空气中的细菌和真菌，同时能够缓解患者不良情绪，值得推广。