旋覆理血汤治疗老年肝郁脾虚型卒中后抑郁的疗效分析

侯丽敏 刘志芳 杨德志 谢琛 贾亚莲

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中后最常见的情感障碍，影响着约1/3存活脑卒中患者，是影响脑卒中患者神经功能恢复和康复的主要原因[1]。抗抑郁药物可改善抑郁症状，帕罗西汀作为临床应用最为广泛的5-羟色胺(5-HT)再摄取阻滞剂，具有高效、选择性抑制脑神经元对5-HT 的再摄取作用，但最佳药物、最佳治疗时间尚未确定[2,3]。但报道显示，选择性5-HT再摄取抑制剂不良反应较多，可能增加PSD病死率[4]。本研究采用旋覆理血汤、帕罗西汀中西医结合方法治疗PSD，探讨其疗效，为临床治疗提供选择和参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究在获得我院伦理委员批准和患者知情同意下，前瞻性选择2016年1月至2018年5月神经内科住院部收治的108例PSD患者，根据入组奇偶顺序随机将患者分为观察组和对照组，每组54例，2组患者年龄、性别比、NIHSS评分、基础疾病比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=54

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①颅脑CT或MRI发现脑出血或脑出血病灶，经神经内科或外科医师明确诊断，符合脑血管病诊断标准[5]；②卒中后2个月后出现抑郁样情绪障碍，符合抑郁相关诊断标注[6]；③中医证候分型为肝郁脾虚型[7]，主症：胸胁胀满，脘痞嗳气，食欲下降，大便时干时溏。次症：情绪抑郁或思虑过度，善太息，易疲劳；④年龄≥60岁，PSD病程>1个月。

1.2.2 排除标准：①脑卒中前已经确诊抑郁症或严重精神性疾病患者；②病情危重，住院期间病情恶化或死亡者；③血管性痴呆、阿尔兹海默病、帕金森等认知功能低下，影响量表评估者；④严重心血管疾病、肝肾功能损伤者；⑤治疗期间服用其他抗抑郁药物或擅自停药、参与其他课题研究者。

1.3 方法

1.3.1 药物:盐酸帕罗西汀片，北京万生药业有限责任公司，生产批号31501004。旋覆理血汤配方：旋覆花、茜草、当归、 桃仁、生地黄9 g、郁金、炒白术10 g，柏子仁 15 g。

1.3.2 治疗方法:所有患者确诊后常规阿托伐他汀(北京嘉林药业股份有限公司)调脂治疗，阿司匹林(辰欣药业股份有限公司)抗血小板活化，并给予中成药活血化瘀治疗，偏瘫、失语、吞咽障碍者给予专业康复训练。对照组：晨起口服盐酸帕罗西汀片20 mg，1次/d，1周后逐渐增加药量至40 mg/d不再增加药量，连续治疗8周。观察组：联合盐酸帕罗西汀和旋覆理血汤(旋覆花、茜草、当归、桃仁、生地黄各9 g，郁金、炒白术各10 g，柏子仁15 g)治疗，旋覆理血汤由我院中药房煎制，水煎剂500 ml分早晚2次分服，连续治疗8周。

1.4 疗效评价标准 采用HAMD减分率评价疗效：痊愈(HAND减分率≥75.00%)，显著进步(HAND减分率≥50.00%)，≥25.00%为进步(HAND减分率≥25.00%)，无效(HAND减分率<25.00%)[8]。有效率=(痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

1.5 观察指标 (1)中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中医证状分级量化标准。(2)分别采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)评分、健康状况调查简表(36-item short form health survey，SF-36)评分[10]评价患者治疗前后抑郁程度、生活质量的变化和差异。(3)观察2组治疗期间药物相关不良反应发生情况。

2 结果

2.1 不同治疗方法组疗效比较 观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 n=54,例(%)

2.2 2组中医证候积分比较 2组治疗后胸胁胀满、脘痞喛气、食欲下降、情绪抑郁或思虑过度、善太息、易疲劳评分均低于治疗前，且观察组治疗后低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后主要主要证候和次要证候积分比较 n=54,分,

2.3 不同治疗方法组生活质量比较 2组治疗后生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康、SF-36总分均高于治疗前，且观察组治疗后均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后SF-36评分比较 n=54,分,

2.4 2组HAMD、SDS评分比较 2组治疗后HAMD、SDS评分均低于治疗前，且观察组治疗后低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后HAMD、SDS评分比较 n=54,分,

2.5 不同治疗方法组不良反应比较 观察组无不良反应出现，对照组口干1例、头晕2例，心动过速1例，经统计学分析，观察组不良反应率低于对照组(0 VS 7.41%，χ2=4.154，P=0.042)。

3 讨论

PSD主要表现为情绪低落或烦躁、兴趣减退、入睡困难，心境恶劣等,是脑卒中患者最主要自杀原因之一[11]。PSD的发生严重影响病情康复进程，增加患者心理负担，降低治疗配合程度，严重者产生自杀念头或行为直接威胁其生命[12]。早期抗抑郁治疗可促使PSD身体和认知功能恢复，并可能提高中风后十年存活率[11]，药物治疗是PSD治疗的方法之一，但是长期服用帕罗西汀可出现较多不良反应，影响疗效和患者生存质量[13]，寻求多样化治疗方案十分必要和重要。

PSD是中风、郁证的合病，牵涉心、脑、肝、脾、肾等诸多脏器，肝气郁结是PSD基础病机，肝郁脾虚是PSD常见的中医证候分型之一，主要病机为肝郁脾虚，气机不畅，脉络瘀阻[14]。因此PSD治疗应以疏肝解郁、健脾养神为主。

现代药理研究表明旋覆花中13种黄酮类化合物，具有显著抗抑郁活性[15]。旋覆花提取物同时具有抗炎、抗氧化等多种生物学作用[16]，现代研究显示茜草中巴戟天寡糖具有抗抑郁活性，巴戟天寡糖胶囊可降低冠心病抑郁患者血清5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素水平，降低抑郁评分[17]，巴戟天寡糖还可抑制皮质酮水平，降低PC12细胞损伤，保护神经细胞和神经元功能，发挥抗抑郁功能[18]。柏子仁养心安神，柏子仁水提物可通过调节HPA轴功能抑制促肾上腺皮质激素释放，进而降低肾上腺皮质皮质醇合成和释放，降低皮质醇水平，进而减少皮质醇对脑细胞的损伤[19]。同时柏子仁皂苷和柏子仁油具有镇静催眠作用，可延长小鼠睡眠时间[20]，推测柏子仁可能通过改善患者睡眠质量，缓解焦虑抑郁情绪。郁金疏肝解郁安寐，是疏肝理气的经典中药，现代研究显示郁金具有显著抗抑郁作用，郁金可通过抑制单胺类神经递质耗竭剂，降低神经心理异常反应，改善抑郁症状[21]。方中当归、桃仁活血化瘀，通经止痛，可缓解卒中患者脉络瘀阻之症，生地滋阴生津，补益脾肾，炒白术健脾益气，诸药共奏疏肝解郁、健脾活血安神的功效，适合PSD肝郁脾虚证型的治疗。整体分析观察组治疗有效率高，抑郁程度和生活质量改善优于对照组，与旋覆理血汤显著的抗抑郁疗效有关。观察组治疗不良反应率低于对照组，提示旋覆理血汤不仅可提高抗抑郁疗效，而且可降低西药不良反应，更具安全性。

综上，旋覆理血汤联合帕罗西汀可更有效改善患者抑郁症状，提高生活质量，并降低药物不良反应，更适合老年肝郁脾虚型PSD的治疗。