右美托咪定预防小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的研究 *

王秋锋， 梁启胜， 程向阳， 蔡 宁， 梁东锋

(1.蚌埠医学院附属阜阳医院麻醉科, 安徽 阜阳 236000 2.蚌埠医学院第一附属医院麻醉科, 安徽 蚌埠 233000)

七氟醚是当前临床小儿手术中常用的麻醉药物，具有起效、苏醒迅速、安全性高等优势，但麻醉后苏醒期躁动成为影响术后恢复的主要并发症[1]。国内外研究表明，七氟醚麻醉后小儿苏醒期躁动发生率大约为10%左右，有的报道甚至高达80%。虽然苏醒期躁动大多数属于自限性，但出现呛咳、呕吐、兴奋、恐慌等表现则会造成意外性拔管、创面出血等情况，增加术后安全隐患风险[2]。因此，如何有效预防小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的发生，对降低手术及麻醉相关并发症，提高术后安全具有重要意义。右美托咪啶(dexmeditomidine,Dex)具有镇静、镇痛及抗焦虑等作用，目前已在临床麻醉中广泛应用，获得理想效果[3]。故本研究拟对我院行七氟醚麻醉手术患儿应用Dex，观察对苏醒期躁动的影响，旨为临床干预提供充足证据。

1 资料与方法

1.1一般资料:本研究符合医学伦理委员会审批标准。选取在2018年1月至2019年1月期间于我院接受小儿腹腔镜疝气手术患儿100例，均行七氟醚麻醉；按入院顺序单双号分为对照组50例与观察组50例，两组患儿基线资料比较，无统计学意义(P>0.05)，可进行比较(如表1)。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2纳入及排除标准:纳入标准:①入组患儿家长或法定监护人对研究相关内容知情，自愿签署同意书；②近期未接受其他手术治疗者；③麻醉ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级；④入组患儿无认知功能障碍、视听障碍及沟通障碍；⑤本研究符合医学伦理委员会审批标准。排除标准:①伴药物过敏、支气管哮喘者；②伴认知功能障碍、癫痫病史、语言交流障碍及智力障碍者；③先天性心脏病及其他严重系统性疾病；④感染及血液系统疾病者。

1.3分组处理:两组患儿术前常规禁食6～8 h、禁水2h，对于低龄患儿可根据手术时间进行个性化禁食水。进入手术室后，常规监测心率(HR)、血压(BP)、呼吸频率(RR)及血氧饱和度(SpO2)等，给予面罩七氟醚麻醉诱导，根据患儿面部大小，带合适型号面罩，予以8%七氟醚(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20070172)，100%氧气吸入诱导，麻醉流量8 L/min，至意识消失；常规开放静脉通道，取丙泊酚(AstraZeneca UK Limited，进口药品注册证号：H20130504)2 mg/kg、芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508)3 μg/kg、阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202)0.1～0.2 mg/kg静脉注射，至自主呼吸、睫毛反射及吞咽反射消失后，气管插管。连接麻醉机控制呼吸，吸入3%～4%七氟醚维持麻醉。对照组取生理盐水10 mL、观察组取微量泵注稀释Dex(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20090248)0.4 μg/kg，在手术结束前5 min，停止吸入七氟醚并停用Dex。评估后达到气管导管拔除条件后予以拔出气管内导管，待患儿呼吸平稳后送入麻醉恢复室(PACU)。

1.4观察指标:①两组患儿麻醉苏醒期躁动发生率：依据5分躁动分级法评估，1分：睡眠安静；2分：苏醒期安静、清醒；3分：哭闹、兴奋，易被激惹；4分：哭闹、兴奋，无法控制；5分：谵妄、迷惑、无法安静；苏醒期躁动：3～5分；②两组患儿麻醉苏醒时间、离开恢复室时间、躁动评分及镇静评分；躁动评分：采用小儿麻醉恢复期躁动量表(pediatric anaesthesia emergence delirium Scale，PAED)[4]评估，共有5项指标，每项指标计0～4分，评分越高，躁动越严重；Ramsay镇静评分：1分：烦躁、哭闹，无法配合；2分：清醒，可安静合作；3分：嗜睡，对大声、轻叩眉间反应敏捷；4分：睡眠较浅，可迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应较为迟钝；6分：深睡眠，对呼叫无反应；镇静满意：2～4分，5～6分：镇静过度；③采用CHEOPS疼痛评分(cry，facial，child verbal，troso，touch，legs)[5]：包括哭闹、面部表情、言语、腿部活动、躯体活动、伤口可触摸程度6项疼痛行为指标，总分值在4～13分，无疼痛：总分值≤6分。

2 结 果

2.1两组患儿麻醉苏醒期躁动发生率:观察组麻醉苏醒期躁动发生率4.0%(2/50)，对照组麻醉苏醒期躁动发生率26.0%(13/50)，差异有统计学意义(χ2=7.843，P=0.005)。

2.2两组患儿麻醉苏醒时间、离开恢复室时间:两组患儿麻醉苏醒时间(观察组出现苏醒延迟1例)、离开恢复室时间比较，无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 比较两组患儿麻醉苏醒时间离开恢复室时间(min)

2.3两组术后躁动评分:观察组刚入恢复室、入室5min、入室10min PEDA评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 比较两组术后躁动PEDA评分

2.4两组拔管后镇静程度比较:观察组拔管后1～3h Ramsay镇静评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组拔管后Ramsay镇静评分比较

2.5两组术后疼痛程度比较:观察组刚入恢复室、入室5min、入室10min CHEOPS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后疼痛程度CHEOPS评分比较

3 讨 论

七氟醚是目前临床常用的吸入麻醉药具麻醉诱导、苏醒迅速、对气道无刺激、血流动力学稳定等优势，无需肌松、刺激性小，逐渐成为小儿全麻手术的常用药物[6]。但在实际应用中，七氟醚气味及高浓度吸入影响，则会导致呛咳、头部剧烈甩动等情况，增加麻醉苏醒期躁动发生风险。目前小儿麻醉苏醒期躁动发生机制尚未明确，可能包括年龄、苏醒速度及疼痛三个因素，汪业铭等[7]学者报道：3～5岁儿童苏醒期躁动发生率为40.0%高于6～10岁学龄儿童11.50%；同时患儿麻醉苏醒速度过快，则会相应抑制大脑皮质功能，功能完整缺失则降低患者感觉反应能力及处理能力，使感觉和意识恢复不同步，造成躁动发生[8]；另外疼痛评分越高，躁动发生率越高。而且麻醉苏醒期躁动所表现的精神异常、行为异常等，对患儿产生物理性伤害，并会增加医护人员工作量，故预防苏醒期躁动则十分必要。

Dex属于高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具剂量依赖性镇痛及镇静作用。作用于外周及中枢神经系统交感神经末梢，对交感神经兴奋抑制，且无人体呼吸抑制作用，起到镇静、镇痛、抗焦虑作用。本组研究中，观察组麻醉苏醒期躁动发生率4.0%低于对照组的26.0%，在黄葱葱等[9]报道，右美托咪啶组即刻躁动发生率24.0%低于罗哌卡因组的61%，有统计学意义。樊娟等[10]报道，右美托咪啶组躁动发生率10.0%低于咪达唑仑组的36.67%，有统计学意义。研究报道说明应用Dex可减少小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动发生，保障患儿术后治疗安全性。Dex具较低的呼吸抑制、药物压力性作用，药物半衰期约为2h，故在手术结束前5min输注Dex，可维持术后较长的镇静、镇痛作用。本组研究，观察组麻醉苏醒期躁动发生率4.0%低于对照组的26.0%，刚入恢复室、入室5min、入室10min躁动评分、疼痛评分均低于对照组，拔管后1～3h Ramsay镇静评分均高于对照组，差异有统计学意义。研究证实[11]，Dex输注可维持患儿舒适、安静的状态，减轻术后疼痛程度及躁动症状；且两组麻醉苏醒时间、离开恢复室时间比较，无统计学意义。因此Dex作为类似自然睡眠的镇静作用，具有相应的镇痛、镇静作用，且不会影响患儿苏醒时间及离开术后恢复室时间，有利于提高患儿术后苏醒舒适度。

Dex可预防小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动发生，保障小儿神经功能，减少外界应激反应。但对Dex剂量临床尚未统一，有学者指出，不同剂量Dex对肌松恢复影响不同，中低剂量对肌力恢复无影响，而高剂量则会相应延长肌力恢复时间；可能是Dex血药浓度越高，则会影响肌松阈值，抑制细胞钙离子内瘤，降低中枢神经系统及外周神经细胞兴奋，减缓神经肌肉间乙酰胆碱物质的传导速度，延长肌松药物代谢时间[12]。本组研究采取Dex 0.4μg/kg剂量，小儿躁动发生率较低、舒适度较高，但Dex镇静作用具有一定的剂量相关性,若盲目增加药物的用量易引起苏醒延迟、吸血压、呼吸抑制等。本研究中右美托咪定组出现1例苏醒延迟，低血压2例，故对不同剂量Dex的使用仍需临床进一步探讨。

综上所述，Dex可减少小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动发生，提高小儿术后苏醒期舒适度，提供良好的镇静、镇痛效果，减轻躁动症状，确保手术安全性，获得理想的应用效果，值得临床推广。