腰椎间盘突出症患者经改良后路腰椎椎体间融合术治疗疗效及并发症的影响因素 *

杜卓姝， 倪冬贝， 张 仑

(新疆医科大学第一附属医院， 新疆 乌鲁木齐 830054)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是临床上较为常见的腰部疾患之一，是由腰椎间盘变性、髓核组织突出、纤维环破裂及对马尾神经根造成刺激、压迫的一种综合征[1]。可表现为不同程度的腰部疼痛、坐骨神经痛及马尾神经障碍，对患者的身体健康及生活质量造成严重影响。目前，临床上多以手术治疗为主。传统治疗采用后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治疗居多，但相关研究[2]发现，传统PLIF手术对脊柱破坏大，影响神经结构，致使脊柱出现生物力学改变，引起腰椎不稳，加速临近腰椎截断退变。随着改良技术的不断发展及完善，钟炯彪[3]研究显示，经改良后路腰椎椎体间融合术(Modified posterior lumbar interbody fusion,MPLIF)是在传统PLIF手术的基础上，沿原切口入路固定，进行病位切除，减少对神经根及硬膜囊损伤，缩小椎间减压压迫范围，予以异体骨植入提升融合率，使脊柱完整性得以保留。本研究分别予以PLIF手术治疗及MPLIF手术治疗LDH患者的临床资料进行分析，评估两种方法在LDH患者治疗中的临床疗效及并发症的多因素Logistic回归分析。具体报道内容如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2018年5月至2019年5月我院收治的243例LDH患者作为研究对象，采用随机数字表法进行简单随机分组，将予以PLIF手术治疗的患者设为对照组(n=121)，将予以MPLIF手术治疗的患者设为研究组(n=122)。其中，对照组患者男72例(占59.20%)，女49例(40.49%)，中位年龄56岁(24，72)，中位病程5年(3,5)年；研究组患者男75例(占61.47%)，女47例(占38.52%)，中位年龄55岁(22,73)，中位病程6年(3,6)年。纳入标准：①所有患者均符合临床LDH明确诊断标准；②精神正常可正常沟通者；③予以保守治疗三个月以上无变化者；④无凝血功能障碍；⑤无手术禁忌证者。排除标准：①伴有心、肝、肾等全身严重系统疾病者；②患者资料缺失者。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：对照组患者予以PLIF手术治疗。患者在全麻下予以俯卧位，腹部予以悬空，用扎带将身体固定，根据体表标记手术位置，以克氏针固定，予以C臂透视确定手术部位。在腰部后正中做一7cm的手术直行切口，切开腰背筋膜后将骶棘肌切断并分离至关节突外侧。选取人字棘顶点法确定关节突的进针点，依次置钉。置钉完毕后松懈神经根。(见图1)在症状侧予以神经拉钩将神经轻拉向内侧，凸显椎间盘，处理椎间间隙，配合髓核凿、髓核钳、终板刮勺等手术器械摘除突出的间盘。(见图2)术中尽可能多保留硬膜外脂肪。将骨质切除完毕后，把软组织部分去除，将其制成4mm直径的骨粒，并将其充于金属cage内，对未用于的骨粒置入前1/3椎间隙，将其用“L”形植骨打压器压紧，使骨粒与骨植面结合。将有字体骨粒填充的金属cage置入椎间隙中央，予以上下螺钉间装连接棒，根据腰椎弧度选择适度加压有利恢复生理前凸。完毕后，将手术切口予以冲洗，将失活的肌肉组织予以切除，连接负压引流管，缝合切口。

图1 腰椎侧位片显示置钉后松懈神经根情况

图2 腰椎腰椎正位片显示摘除突出的间盘情况

研究组予以MPLIF手术治疗。患者全麻并予以俯卧位，使腹部悬空，予以C臂透视明确腰椎患处节段，将其标记出双侧上下椎椎弓根位置。根据患者腰椎节段数从较为严重的一侧连线做一5cm左右的手术切口，在保留棘突的情况下，将棘突锥板剥离椎旁肌肉，通过微型锥板拉钩暴露锥板至关节突外缘，在横突根与上关节突外侧缘交点处进针，注意保护小关节囊，椎弓根螺钉需在C臂透视下置入。根据影像学情况对对侧予以减压，并经间隙予以顿性分离将椎弓根螺钉置入，将连接杆安装撑开椎间隙(见图3)。

图3 腰椎侧位片显示固定情况

随后借助微型锥板拉钩将减压侧椎间板间隙暴露，将部分上下关节突切除予以扩大降压范围，待神经根松懈完毕后，将椎间孔后壁开放，暴露神经根及硬脊膜。然后对对侧予以潜行减压，借助枪钳、刮匙等辅助器械将棘突骨质处、对侧肥厚黄韧带及关节突内侧骨质等处予以清除，松懈对侧硬脊膜及神经根。使用尖刀将纵韧带及纤维环予以切开，并将髓核及软骨终板清除，对咬出的骨块制成骨粒，将其填充在椎间隙和装有可透光碳素纤维后路融合并加压紧锁椎弓跟螺钉内固定系统(见图4)。

手术完毕后，将手术伤口予以冲洗，在创口处留放引流管后，再将手术伤口缝合。

两组患者手术结束后需严格卧床休息7～14d，并予以抗感染等治疗，引流管一般在术后3d拔除，14d后可适当下床活动，三个月内禁止剧烈活动。对所有患者予以半年随访。

图4 腰椎正位片显示固定情况

1.3观察指标及判定标准：①比较两组患者临床疗效，患者腰部疼痛等临床症状消失，可恢复之前正常工作生活状态：优；患者腰部疼痛情况明显改善，可正常工作及生活：良；患者仍有轻微腰部疼痛等临床症状，但不影响日常工作及生活：可；患者临床症状无变化甚至较前加重：差；(优+良)/总例数×100%=优良率。②比较两组患者术前、术后一个月、三个月、半年疼痛情况。疼痛情况选择视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]判定，总分10分，分数越高，疼痛越重。③比较两组患者术前、术后一个月、术后三个月、半年功能恢复情况。功能恢复情况选取功能障碍指数问卷表(oswestry disability index，ODI)[5]判定，共十个选项，包含日常生活能力、疼痛情况、提物情况、社会活动、旅行、坐、立、走及睡眠等方面。每项0～5分，分值越高提示功能障碍越严重。统计各选项情况并计算百分比，0～28%为优，29%～55%为中等，56%～100%为差。④比较两组患者并发症发生情况，包括：短暂性神经功能缺失、硬脊膜撕裂、神经根损伤、感染等。⑤分析影响腰椎间盘突出症患者MPLIF术后并发症发生的危险因素。

2 结 果

2.1临床疗效：研究组优良率明显高于对照组(97.80% vs 78.51%)(P<0.05)，详情见表1。

表1 临床疗效对比n(%)

2.2比较两组患者术前、术后一个月、三个月、半年疼痛情况：两组患者VAS评分以时间因素及时间因素和组别的交互作用为源的主体内效应比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，以组别为源的主体效应比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术前及术后一个月、术后三个月、术后半年组内比较，两组患者治疗后VAS评分明显下降，以研究组下降程度显著(P<0.05)。详情见表2。

表2 比较两组患者术前术后一个月三个月半年疼痛情况

2.3比较两组患者术前、术后、术后三个月、半年功能恢复情况：两组患者ODI评分以时间因素及时间因素和组别的交互作用为源的主体内效应比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，以组别为源的主体效应比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术前及术后一个月、术后三个月、术后半年组内比较，两组患者治疗后ODI评分明显下降，以研究组下降程度显著(P<0.05)。详情见表3。

表3 比较两组患者术前术后术后三个月半年功能恢复情况

2.4比较两组患者并发症发生情况：对照组患者出现短暂性神经功能缺失2(1.65%)例，硬脊膜撕裂3(2.47%)例，神经根损伤2(1.65%)例，感染3(2.47%)例，并发症总发生率为8.26%。研究组患者出现短暂性神经功能缺失5(4.09%)例，硬脊膜撕裂4(3.27%)例，神经根损伤2(1.63%)例，感染3(2.45%)例，并发症总发生率为11.47%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.704，P=0.402)。

2.5分析影响腰椎间盘突出症患者MPLIF术后并发症发生的危险因素：经单独因素分析结果显示有无并发症者比较，吸烟、患有高血压、糖尿病的比较差异无统计学意义(P>0.05)；有并发症者的卧床时间、术后引流量、手术时间、术中出血量均高于无并发症者，差异有统计学意义(P<0.05)，详情见表4。

表4 影响腰椎间盘突出症患者MPLIF术后并发症发生的危险因素分析

表5 待分析因素的意义及赋值

2.6影响腰椎间盘突出症患者MPLIF术后并发症发生的Logistic多因素回归分析：待分析因素的意义及赋值见表5，经非条件多因素Logistic回归模型分析得，患者BMII≥25kg/m2、手术时间、出血量、术后引流量及卧床时间为腰椎间盘突出症患者MPLIF术后并发症发生的独立影响因素(P<0.05)，详情见表6。

表6 影响腰椎间盘突出症患者MPLIF术后并发症发生的Logistic多因素回归分析

3 讨 论

随着老年化进程的加快及不良生活习惯的影响，导致我国LDH的发病率逐年上升，对人们的心身健康造成严重影响。目前，临床上对于其治疗的手术方法有很多，如：前路腰椎间盘摘除术、皮下椎间盘髓核吸引术、窥镜下椎间盘摘除术、后路腰椎间盘摘除术等。其中，PLIF是临床上较早发展且得到广泛应用的术式之一。可在充分减压的同时，为脊柱前柱提供载荷符合，同时保留椎间隙高度等优点。但相关研究[6]发现，其对椎旁肌肉损伤大、影响神经支配，导致术后稳定性较差，且易并发临近节段退变，对预后造成严重影响。

随着医疗技术的不断进步，相关学者[7]提出椎间盘融合可以无必要附加内固定系统，同样可以达到良好的椎间盘植骨融合率，并保证腰椎承重能力。但该理论很快被打破，从生物力学角度考虑，为了增加脊柱的初始稳定性，还是更提倡椎间盘术中融合内固定系统。随后，相关研究者[8]提出在PLIF手术基础予以MPLIF手术治疗LDH。其是以原切口入路固定，在原手术间隙上对变位组织切除，降低对神经根及硬膜囊的损伤，将椎间减压提升，并通过对关节突及横突间置入异体骨，提高其融合率，可在保留脊椎完整的同时，减少对软组织的创伤。本研究对LDH患者予以两种不同治疗对比显示，研究组患者临床疗效显著高于对照组患者。这与MPLIF手术操作方式有关，其从生物力学角度为脊柱增加了稳定性，保留了棘突、黄韧带等多种结构，减少了对椎管内的刺激，有利于腰部功能恢复[9]。相关外国文献[10]研究表示，对复发性腰椎间盘突出症患者予以MPLIF手术治疗可减轻患者术后疼痛，加快功能恢复。同时相关研究对LDH予以PLIF及MPLIF治疗发现，在日本骨科协会评分中MPLIF治疗明显高于PLIF。本研究显示研究组患者VAS评分及ODI评分较术前明显降低。这说明，MPLIF手术治疗对解除关节压迫、稳定脊柱序列及椎间融合等方面应用显著，可有效改善LDH的疼痛机制，促进功能恢复。

相关研究表示，由于LDH患者多伴有神经根及硬脊膜粘连、腰椎滑脱等情况，影响手术时操作，易导致患者症状缓解不理想，引发术后并发症。而田建平[11]发现PLIF手术术中牵拉硬脊膜及神经根使易导致硬膜囊撕裂，引起术后短暂性神经功能缺失。同时，国外研究[12]显示，MPLIF手术操作范围小，术中术野狭窄，对硬脊膜的损伤几率大。本研究对两组手术并发症情况予以分析显示，两组患者均出现了不同程度的短暂性神经功能缺失、硬脊膜撕裂、神经根损伤、感染等情况。这与上述研究一致。为明确影响MPLIF手术导致并发症的相关因素，本研究对MPLIF手术合并并发症患者予以Logistic多因素回归分析显示，患者BMII≥25kg/m2、手术时间长、出血量多、术后引流量大及卧床时间长为腰椎间盘突出症患者MPLIF术后并发症发生的独立影响因素。提示，对于BMI过高的患者，暴露神经根及硬脊膜显露越困难，对软组织损伤范围更广；术中出血量过多，易加重神经根及硬脊膜损伤的风险，导致手术时间延长，诱发并发症发生；而术后引流量过量，易继发枕骨大孔疝、颅内出血、感染等情况发生；同时，术后卧床时间过长，会压迫神经组织，出现不可逆损伤，导致遗留麻木症状等情况。

综上所述，对腰椎间盘突出症患者经改良后路腰椎椎体间融合术治疗临床疗效显著，可有效改善术后疼痛，促进功能恢复。同时，患者BMII≥25kg/m2、手术时间长、出血量多、术后引流量大及卧床时间长是影响腰椎间盘突出症患者经改良后路腰椎椎体间融合术术后并发症的危险因素，加强符合相关危险因素的干预可有效降低术后并发症发生情况。