剖宫产蛛网膜下腔阻滞产妇发生低血压的相关因素

陈培 刘兰 钟泰迪 门鑫 程梅

[摘要] 目的 分析剖宮产蛛网膜下腔阻滞产妇发生低血压的相关因素，为防治低血压提供参考。 方法 回顾性分析2018年1—12月杭州市妇产科医院320例在蛛网膜下腔阻滞下行子宫下段横切口剖宫产产妇的临床资料，分析阻滞后发生低血压的相关因素以及处理情况，并采用Logistic回归分析筛选发生低血压的危险因素（产妇因素、胎儿因素、麻醉因素、体位因素和Bezold-Jarisch反射）。 结果 320例产妇发生低血压143例（44.69%），其中95例（66.43%）单次静脉注射麻黄碱10 mg纠正低血压，48例（33.57%）多次静脉注射麻黄碱10 mg纠正低血压。Logistic回归分析结果表明，宫高>36 cm、巨大儿、多胎妊娠、体质量指数（BMI）≥28 kg/m2、阻滞平面≥T6、注药速度≤10 s、仰卧位、Bezold-Jarisch反射是蛛网膜下腔阻滞后发生低血压的危险因素（P<0.05），其中巨大儿、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2、阻滞平面≥T6、注药速度≤10 s、仰卧位、Bezold-Jarisch反射是需多次注射麻黄碱才能纠正低血压的危险因素（P<0.05）。 结论 宫高、巨大儿、多胎妊娠、肥胖、阻滞平面、注药速度、体位、Bezold-Jarisch反射是产妇蛛网膜下腔阻滞后发生低血压的危险因素，剖宫产手术时应充分考虑，确保产妇和胎儿安全。

[关键词] 剖宫产;蛛网膜下腔阻滞;低血压;因素;相关性

[中图分类号] R614.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0128-05

Related factors of hypotension in parturients with subarachnoid block after cesarean section

CHEN Pei1   LIU Lan2   ZHONG Taidi1   MEN Xin1   CHENG Mei1

1.Department of Anesthesiology， Hangzhou Women′s Hospital， Hangzhou   310008， China; 2.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou   310009， China

[Abstract] Objective To analyze the related factors of hypotension in lying-in women with subarachnoid block during cesarean section and provide reference for the prevention and treatment of hypotension. Methods The clinical data of 320 women with subarachnoid block who underwent cesarean section at the lower segment of the uterus from January to December 2018 in Hangzhou Women′s Hospital were analyzed retrospectively. The related factors of hypotension and treatment status after subarachnoid block were analyzed. Logistic regression analysis was used to screen the risk factors for hypotension（maternal factors， fetal factors， anesthetic factors， body position factors and Bezold-Jarisch reflex）. Results Among the 320 subjects， 143（44.69%） had hypotension. Among the patients with hypotension， 95（66.43%） patients were given single intravenous injection of 10 mg of ephedrine to treat hypotension and 48（33.57%） patients were given multiple intravenous injection of 10 mg of ephedrine to treat hypotension. It was showed by Logistic regression analysis that uterine height>36 cm， macrosomia， multiple pregnancies， body mass index（BMI）≥28 kg/m2， block plane≥T6， injection speed≤10 s， supine position， Bezold-Jarisch reflex were the risk factors for hypotension after subarachnoid block（P<0.05）. Among them， hypotension related to macrosomia， multiple pregnancies， BMI≥28 kg/m2， block plane≥T6， injection speed≤10 s， supine position， Bezol-Jarisch reflex required multiple injections of ephedrine to be treated（P<0.05）. Conclusion Uterine height， macrosomia， multiple pregnancies， obesity， block plane， injection speed， body position， Bezol-Jarisch reflex are risk factors for hypotension after subarachnoid block in puerpera， which should be fully considered during cesarean section to ensure the safety of puerpera and fetus.

[Key words] Cesarean section; Subarachnoid block; Hypotension; Factors; Correlation

剖宫产是终止妊娠的有效方式，我国剖宫产率在世界范围处于较高水平，特别是生育政策调整后，高龄产妇、瘢痕子宫、妊娠高血压综合征、难产等比例逐步增多，导致剖宫产率居高不下，甚至有增高趋势。蛛网膜下腔阻滞是剖宫产手术较为常用的麻醉方式，具有起效快、阻滞效果好等优点[1]，但可出现低血压，表现为血压低、心率快、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等，严重可出现抽搐、神志不清甚至心跳骤停等，威胁产妇及胎儿安全。因此，积极防治蛛网膜下腔阻滞后低血压是产科麻醉的重点[2]，预先输液、体位调整、给予血管活性药物等虽能一定程度纠正低血压，但均存在一定不足[3]。若能针对蛛网膜下腔阻滞剖宫产产妇发生低血压的风险因素积极提前干预，应对母婴安全、手术、麻醉具有重要的临床价值。本研究拟回顾性分析320例在蛛网膜下腔阻滞下行子宫下段剖宫产产妇的临床资料，探讨发生低血压的因素，为产科麻醉提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1—12月杭州市妇产科医院320例在蛛网膜下腔阻滞下行子宫下段剖宫产产妇，其中单胎妊娠269例，双胎妊娠51例，瘢痕子宫203例。所有产妇ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～42岁，平均（30.67±5.13）岁，孕次1～3次，平均（1.87±0.43）次，孕龄36～43周，平均（39.14±1.25）周，体质量指数（Body massindex，BMI）22～35 kg/m2，平均（28.67±2.74）kg/m2。纳入标准：①符合蛛网膜下腔阻滞适应证，术中无麻醉方式更改者;②手术方式为子宫下段横切口剖宫产者;③年龄大于18岁，小于45岁，临床资料完整，低血压均得到有效纠正者;④获得杭州市妇产科医院医学伦理委员会批准。排除标准：①精神异常，医疗依从性差者;②局部麻醉，或全身麻醉者;③胎盘早剥、前置胎盘以及术前异常出血者;④妊娠心脏病、先天性心脏病等。

1.2 方法

产妇入手术室后仰卧于手术床上，监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度，鼻导管吸氧，开放上肢静脉。取3次无创血压平均值作为基础血压，静脉滴注羟乙基淀粉15 mL/min，15 min后产妇取左侧卧位，行蛛网膜下腔阻滞。蛛网膜下腔阻滞选择L3～4间隙，穿刺成功见脑脊液流出后，均速注射0.5%罗哌卡因1.5～2.0 mL，注射完毕后，产妇转为仰卧左倾15°～30°。低血压标准：SBP<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或MAP下降幅度>30 mmHg，并伴有头晕、胸闷、恶心、呕吐等症状。若出现低血压，静脉注射麻黄碱10 mg，若低血压未纠正，可再次注射麻黄碱10 mg，若3次注射后低血压仍不能纠正，可改用其他升压措施。若HR<50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标

分析蛛网膜下腔阻滞后剖宫产产妇发生低血压的危险因素，主要包括产妇因素、胎儿因素、麻醉因素、体位因素和Bezold-Jarisch反射（Bezold-Jarisch reflex，BJR）。①产妇因素：年龄、BMI、瘢痕子宫、多胎、孕次;②胎儿因素：宫高、巨大儿;③麻醉因素：阻滞平面（是否超过T6）、注药速度（蛛网膜下腔主药速度，是否超过10 s）、阻滞前输液量;④体位因素：仰卧位、左倾30°;⑤BJR：是、否;⑥使用麻黄碱纠正低血压的次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，有统计学差异因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低血压情况

320例蛛网膜下腔阻滞产妇发生低血压143例，发生率为44.69%。其中95例（66.43%）单次静脉注射麻黄碱10 mg纠正低血压，48例（33.57%）多次靜脉注射麻黄碱10 mg纠正低血压。

2.2 低血压单因素分析

单因素分析结果表明，低血压产妇阻滞平面≥T6、注药速度≤10 s、BJR、宫高>36 cm、巨大儿、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2低血压发生率高于正常血压产妇，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 产妇低血压因素的多元Logistic回归分析

将产妇因素、胎儿因素、麻醉因素、体位因素、BJR中有统计学意义的因素输入Logistic回归模型发现，宫高>36 cm、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2、巨大儿、阻滞平面≥T6、注药速度≤10 s、仰卧位、BJR是蛛网膜下腔阻滞后发生低血压的危险因素（P<0.05）。

2.4 多次注射麻黄碱纠正低血压因素分析

48例多次静脉注射麻黄碱10 mg纠正低血压，其中2次30例，3次14例，4次及以上4例，巨大儿、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2、阻滞平面≥T6、注药速度≤10 s、仰卧位、BJR是需多次注射麻黄碱才能纠正低血压的危险因素（P<0.05）。。

3 讨论

蛛网膜下腔阻滞是剖宫产手术的主要麻醉方式，但阻滞后产妇低血压发生率较高，其原因主要是交感神经被阻滞、下肢血管扩张、回心血量减少[4]，另外，脊神经阻滞引起腹部肌肉及子宫韧带松弛，巨大子宫压迫下腔静脉导致仰卧位低血压综合征，加重低血压发展[5]。低血压可引起产妇胸闷、恶心、呕吐、呼吸困难等不适，严重低血压还可导致胎盘血流量减少，影响胎儿血液供应，导致胎儿缺氧、呼吸窘迫、酸中毒，甚至威胁胎儿中枢神经系统发育。因此，重视蛛网膜下腔阻滞剖宫产产妇低血压的防治是麻醉科和产科医生关注的重点问题。有研究显示，产妇因素、胎儿因素、麻醉因素是引起蛛网膜下腔阻滞剖宫产产妇发生低血压的主要因素，针对危险因素积极干预可有效降低低血压发生率和低血压危害[6-7]。本研究回顾分析蛛网膜下腔阻滞剖宫产产妇发生低血压的危险因素，对产妇和胎儿安全具有重要临床意义。

產妇因素、胎儿因素是影响蛛网膜下腔阻滞低血压的重要因素。本研究结果显示，宫高>36 cm、巨大儿、多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2是蛛网膜下腔阻滞后发生低血压的危险因素。宫高>36 cm、巨大儿均是反映子宫增大程度的临床指标，蛛网膜下腔阻滞后增大子宫因肌肉松弛和失去韧带支撑压迫下腔静脉，减少回心血量，诱发低血压，且子宫越大，发生低血压的概率越高[8]。相关研究结果显示，产妇体重和巨大儿是蛛网膜下腔阻滞后发生仰卧位低血压综合征的独立危险因素[9]。蛛网膜下腔阻滞后，增大子宫于仰卧位下易压迫下腔静脉导致回血量减少，产生低血压[10-11]。本研究结果也显示，BMI≥28 kg/m2、巨大儿是预测蛛网膜下腔阻滞产妇发生低血压的因素，提示面对这类产妇，麻醉医生和产科医生应提前予以防范低血压。多胎妊娠产妇子宫体积显著大于单胎妊娠，压迫下腔静脉程度亦明显严重，是引起蛛网膜下腔阻滞后低血压的独立危险因素[12]，且调节体位、给予升压药物不易纠正低血压[13]。因此，多胎妊娠产妇在蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，麻醉医生和产科医生应高度重视低血压的预防，确保产妇和胎儿安全。

剖宫产产妇发生低血压和椎管内阻滞方式密切相关[14]。蛛网膜下腔阻滞起效时间短，阻滞平面上升快，常因外周血管扩张、子宫压迫下腔静脉引起回心血量降低，导致低血压。本研究结果显示，320例蛛网膜下腔阻滞产妇发生低血压143例，发生率为44.69%，与既往[15]研究结果相似。Logistic回归分析发现，阻滞平面≥T6、注药速度≤10 s是引起产妇低血压的危险因素，其原因除了回心血量减少，还可能与交感神经阻滞相关，而且阻滞平面上升越快、越高，交感神经阻滞越显著，低血压发生率越高，而蛛网膜下腔注药速度过快可导致阻滞平面上升过高，易引起低血压[16]。因此，选择蛛网膜下腔阻滞作为剖宫产麻醉方式时，应充分考虑阻滞平面上升速率、高度以及注药速度对产妇血流动力学的影响，积极预防麻醉方式导致的低血压，如注射局麻药速度缓慢、注射时间超过10 s、控制麻醉平面低于T6等。

BJR是回心血量减少引发的血管-迷走反射，由于回心血量降低刺激心脏压力感受器，兴奋上传到延髓腹外侧核和脑干孤束核，反射性抑制交感活性，减少肾素、血管紧张素分泌，兴奋迷走神经，导致心率减慢，外周血管扩张，血压降低等，严重可诱发心跳骤停[17]。本研究结果显示，BJR是引起蛛网膜下腔阻滞产妇发生低血压的独立危险因素，与Sahoo等[18]报道一致。动物研究显示，射频消融第3脂肪垫[19]和心肌层脂肪垫[20]可消弱BJR引起的心率减慢和血压下降，其机制可能是消除心脏的迷走反射。产妇由于术前禁食、禁饮，且蛛网膜下腔阻滞后外周血管扩张，下腔静脉受压，导致回心血量减少，极易诱发BJR。因此，应于阻滞前适当扩容，阻滞后及时调整体位，改为左倾位，若还不能纠正，及给予麻黄碱以强心、收缩外周血管等[21]。有研究显示，5-HT是引起BJR的分子学机制，给予5-HT3受体拮抗剂，可抑制BJR导致的心率减慢和血压降低[22]。5-HT3可刺激中枢引起恶心、呕吐，BJR与蛛网膜下腔阻滞产妇发生恶心、呕吐的关系如何，本研究尚未涉及，是为研究不足之一。

单次注射麻黄碱一般即可纠正蛛网膜下腔阻滞产生的低血压。本研究结果显示，48例（33.57%）产妇需多次静脉注射麻黄碱才能纠正低血压，其中2次30例，3次14例，4次及以上4例，提示不同危险因素诱导产生的低血压存在不同的纠正方案。注射麻黄碱次数仅与多胎妊娠显著相关，因此，将注射次数等于和超过两次的病例进行合并，与单次注射或不需要注射麻黄碱仅通过调节体位加快输液即可快速纠正的低血压进行单因素回归分析，发现多胎妊娠、BMI≥28 kg/m2、巨大儿、阻滞平面≥T6、给药速度≤10 s、仰卧位、BJR均是诱发不易纠正低血压的危险因素。因此，麻醉医生面临这些危险因素时，应充分考虑低血压纠正的难以程度，确保产妇和胎儿的生命安全。

综上所述，宫高、多胎妊娠、肥胖、巨大儿、阻滞平面、注药速度、体位因素、BJR是产妇蛛网膜下腔阻滞后发生低血压的危险因素，剖宫产手术时应充分考虑，确保产妇和胎儿安全。

[参考文献]

[1] Klimek M，Rossaint R，van de Velde M，et al.Combined spinal-epidural vs. spinal anaesthesia for caesarean section：Meta-analysis and trial-sequential analysis[J].Anaesthesia，2018，73（7）：875-888.

[2] Mohta M，Garg A，Chilkoti GT，et al.A randomised controlled trial of phenylephrine and noradrenaline boluses for treatment of postspinal hypotension during elective caesarean section[J].Anaesthesia，2019，74（7）：850-855.

[3] Fitzgerald JP，Fedoruk KA，Jadin SM，et al.Prevention of hypotension after spinal anaesthesia for caesarean section：A systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials[J].Anaesthesia，2020，75（1）：109-121.

[4] Hirose N，Kondo Y，Maeda T，et al.Relationship between regional cerebral blood volume and oxygenation and blood pressure during spinal anesthesia in women undergoing cesarean section[J].J Anesth，2016，30（4）：603-609.

[5] Kikutani T，Sugimoto K，Shimada Y.Thoracic epidural pressure and peripheral venous pressure in the lower extremity during supine hypotensive syndrome[J].Masui，2003， 52（5）：494-499.

[6] Kondo Y，Hirose N，Maeda T，et al.Relationship between changes in regional cerebral blood volume and oxygenation and changes in cardiac output and systemic vascular resistance during spinal anesthesia in women undergoing cesarean section[J].J Anesth，2019，33（5）：579-586.

[7] Hasanin AM，Amin SM，Agiza NA，et al.Norepinephrine infusion for preventing postspinal anesthesia hypotension during cesarean delivery：A randomized dose-finding trial[J].Anesthesiology，2019，130（1）：55-62.

[8] Choudhary M，Bajaj JK.Study comparing phenylephrine bolus and infusion for maternal hypotension and neonatal outcome during cesarean section under spinal anesthesia[J].Anesth Essays Res，2018，12（2）：446-451.

[9] Lopez H，Maria GA，Melendez F，et al.Risk factors for hypotension in regional spinal anesthesia for cesarean section. Role of the waist-to-hip ratio and body mass index[J].Colombian Journal of Anesthesiology，2018，46（1）：42-48.

[10] Bolanos-Arboleda D，Fonseca-Ruiz N，Socha-Garcia N，et al.Etilefrine vs. phenylephrine for hypotension during spinal anesthesia for cesarean section：Multicenter，randomized，double blind controlled clinical trial white star[J].Colombian Journal of Anesthesiology，2016，44（2）：89-96.

[11] Jordan J，Fanciulli Al，Tank J，et al.Management of supine hypertension in patients with neurogenic orthostatic hypotension：Scientific statement of the American Autonomic Society， European Federation of Autonomic Societies，and the European Society of Hypertension[J].Journal of Hypertension，2019，37（8）：1541-1546.

[12] Pellegrini JE.Treatment and prevention of spinal-induced hypotension in the cesarean section patient： What does the evidence say？[J].Annu Rev Nurs Res，2017，35（1）：159-178.

[13] Ngan Kee WD.The use of vasopressors during spinal anaesthesia for caesarean section[J].Curr Opin Anaesthesiol，201，30（3）：319-325.

[14] Xu Z，Shen F，Zhang Y，et al.Combined spinal-epidural anesthesia with hypobaric ropivacaine in sitting position significantly increases the incidence of hypotension in parturients undergoing cesarean section[J].J Obstet Gynaecol Res，2017，43（4）：669-675.

[15] Mohta M，Duggal S，Chilkoti GT.Randomised double-blind comparison of bolus phenylephrine or ephedrine for treatment of hypotension in women with pre-eclampsia undergoing caesarean section[J].Anaes Thesia，2018，73（7）：839-846.