床旁超声心动图导管尖端定位在减少新生儿PICC置管异位中的应用

陈晓春 陈赢赢 童燕芬 朱聪

[摘要] 目的 探讨床旁超声心动图导管尖端定位在减少新生儿PICC置管异位中的应用。 方法 选取2018年5月至2019年5月我院140例PICC置管的新生儿，随机分为观察组与对照组，每组各70例，观察组送管成功后先行床旁超声心动图定位，置管结束后再床旁X线胸腹摄片定位;对照组只在置管结束后行床旁X线胸腹摄片定位。比较两组置管一次性到位率、原发性导管异位率、成功置管率、X线暴露次数、非计划性拔管率和并发症发生情况。结果 观察组置管一次性到位率、成功置管率明显高于对照组（P<0.01），原发性导管异位率、非计划性拔管率和并发症总发生率均明显低于对照组（P<0.01与P<0.05），观察组X线暴露次數也明显少于对照组（P<0.05）。 结论 超声心动图导管尖端定位可及时发现导管异位并及时纠正，降低导管异位率及相关并发症发生率，而且操作简便、动态显示、随时定位，可减少X线暴露。床边超声心动图尖端定位不仅可使用于置管过程中，而且在导管使用过程中也可随时床边跟踪定位，获取尖端位置的实时信息，以便及早发现异位并及时做出应对措施。

[关键词] 导管插入术;外周;超声;定位;新生儿

[中图分类号] R473.72          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0123-05

Application of catheter tip positioning by bedside echocardiography in reducing neonatal ectopic PICC catheterization

CHEN Xiaochun   CHEN Yingying   TONG Yanfen   ZHU Cong

Neonatal Department， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China

[Abstract] Objective To explore the application of bedside echocardiography catheter tip positioning in reducing neonatal PICC catheter ectopic. Methods A total of 140 neonates with PICC in our hospital from May 2018 to May 2019 were randomly divided into an observation group and a control group， with 70 cases in each group. The bedside echocardiography after successful tube delivery was first performed in the observation group. After the end of the tube placement， the bedside X-ray chest and abdomen radiographs were performed for positioning. In the control group only X-ray chest and abdominal radiographs were performed for positioning after tube placement. The differences between the two groups were compared in terms of the rate of one-time catheter placement， primary catheter ectopic rate， successful catheter placement rate， number of X-ray exposures， unplanned extubation rate， and complications. Results The one-time placement rate and successful tube placement rate of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.01）， the occurrence of primary catheter ectopic rate， unplanned extubation rate and total incidence of complications was significantly lower than that of the control group（P<0.01 and P<0.05）， and the number of X-ray exposure in the observation group was also significantly less than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Echocardiographic catheter tip positioning can promptly find and correct ectopic catheter， reduce the ectopic rate of catheter and related complications. It is easy to operate， with dynamic display， localization at any time， and can reduce X-ray exposure. Bedside echocardiographic tip positioning can be used not only during tube placement， but also at bedside tracking and positioning at any time during catheter use， to obtain real-time information on the position of the tip， in order to detect ectopics early and make timely response measures.

[Key words] Catheterization; Peripheral; Ultrasound; Positioning; Newborn

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheters，PICC）以其独特的优点在新生儿科广泛应用，但置管过程中易发生导管异位[1]。导管异位是新生儿PICC并发症和危险性发生的最主要原因[2]，可导致液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，也可发生一些特殊的危险，如血流感染、栓塞、胸膜腔渗出、心包积液、心房颤动等[3-4]，一旦处理不當，不仅影响其治疗效果，严重者危及生命。临床上导管异位一般拔除导管或调整尖端位置后当外周静脉使用，必要时重新置管，不仅增加患儿的痛苦与护理人员的工作量，而且重新置管可增加感染的风险，造成价格昂贵的PICC导管浪费，增加医疗费用。因此，为了降低导管异位，提高置管成功率，我院新生儿科开展床旁超声心动图PICC导管尖端定位，探讨超声尖端定位对减少PICC异位的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年5月本院新生儿科PICC置管患儿为研究对象，按置管时间顺序编写号码，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各70例。观察组中男37例，女33例，胎龄25～37周，平均（32.58±1.71）周;置管时日龄1～35 d，平均（11.56±1.37）d;体重0.778～1.495 kg，平均（1.16±0.16）kg，上肢静脉置管39例，下肢静脉置管31例。对照组中男32例，女38例，胎龄24～38周，平均（33.02±1.53）周;置管时日龄1～33 d，平均（12.07±1.21）d;体重0.752～1.490 kg，平均（1.12±0.14）kg，上肢静脉置管37例，下肢静脉置管33例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准[5]：①住院期间PICC置管的新生儿;②医嘱PICC置管者;③家属知情同意，并签署同意书;④患儿能耐受B超及X线检查。排除标准[6]：①因家属放弃治疗、死亡等原因，导管留置不足7 d者;②置管之前已经确诊为感染、皮肤过敏、皮肤损伤及静脉炎者;③免疫缺陷性疾病者;④出凝血时间异常者。

1.2 方法

1.2.1 置管操作方法  将患儿置于开放式抢救台或暖箱上，予心电监护及经皮血氧饱和度监测。均采用佛山昊朗科技有限公司生产含有26 GA（1.9 F）单腔PICC导管的穿刺包，由取得PICC置管资格认证的2名护士进行置管操作，严格按照新生儿PICC置管操作规范进行置管，穿刺过程中严格遵循无菌操作原则。置管途径为上肢静脉与下肢静脉，上肢作为首选，其次为下肢。由于贵要静脉到达上腔静脉路径较直，而且瓣膜少，所以临床上以上肢静脉作为首选;大隐静脉血管直径较粗，可避免静脉炎及渗出等的发生，下肢静脉一般首选大隐静脉。

1.2.2 床旁超声定位方法  采用索诺声公司生产M-turbo便携式彩色多普勒超声诊断仪（探头频率4～8 MHz）定位，由2位已参加过超声导管尖端定位培训班学习，并接受过本院超声科临床实践学习的课题组人员操作。定位标准：需符合美国静脉输液护理学会在2016版INS指南中推荐，PICC导管尖端最佳位置应位于上腔静脉、下腔静脉的下段或靠近上腔静脉和右心房交界处[7]。

PICC导管送入预测长度后，抽回血通畅情况下，两位操作者固定好导管，超声导管定位负责人在无菌巾下面进行床旁操作，避免跨越无菌区。分别以剑突下、心尖区、胸骨旁等作为声窗，进行扫查四腔图、右心房、腔静脉的长轴图，并结合上、下腔静脉彩色血流图，扫查最佳的四腔图、右心房、腔静脉的长轴图。右心房入口处可见有一强回声的白色导管阴影，表示导管插入过深，用测量线测量尖端到上腔静脉或下腔静脉下端与右心房连接处的距离，计算退管的长度，并在动态显示下缓慢退管至最佳尖端位置;右心房与上、下腔静脉均未见导管阴影，可以继续送导管1～2 cm，上、下腔静脉内仍未见导管阴影，或在肝脏、颈部及腋下看到一强回声的白色导管阴影，判断导管异位，可考虑退管，重新送管;或拔除PICC穿刺针，重新选择静脉穿刺，无需更换新的PICC导管。

1.2.3 床旁X线摄片定位方法  采用浙江省建安检测研究院有限公司生产的DRXR-1移动摄片机，PICC置管结束后，由放射科医生对导管末端位置进行床旁X线摄影确认，X线片的判读由一名影像学医生及一名PICC专科护士共同完成。定位标准：符合美国静脉输液护理协会（Intravenous nurses society，INS）的X线尖端定位要求，经上肢穿刺以第4至第6胸椎作为标准定位，经下肢穿刺以第8至第10胸椎为标准定位[8]。

PICC置管结束后，透明敷料妥善固定穿刺处导管，并撤离无菌区，安置好患儿，预约放射科专业人员进行X摄片，摄片时床单位周围用防辐射的铅板包围。如导管尖端位置不正确，操作者需重新洗手，穿戴隔离服、帽子，铺无菌巾进行床旁调整位置，但不可继续送管;或拔除导管重新置管，但需要更换新的PICC导管。调整位置或重新置管后需再次行床旁X线胸腹摄片确定。

1.2.4 分组干预方法  观察组送管成功后先行床旁超声心动图定位，PICC置管操作结束后，透明敷料妥善固定，撤离无菌区，安置好患儿后再床旁X线胸腹摄片对比观察、确认定位;对照组只行置管操作结束后床旁X线胸腹摄片定位。除了导管尖端定位方法不同，观察组与对照组均采取同样的PICC置管与置管后维护方法。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 置管一次性到位  置管结束后无需调整位置或重新置管，且导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉靠近右心房的上壁交界处;原发性导管异位：置管结果后首次导管尖端定位，导管尖端位于上、下腔静脉以外者;成功置管：最终成功、准确置入中心静脉的导管。

1.3.2 非计划拔管  指非医护人员计划范畴内的拔管。

1.3.3 导管留置期间并发症[9]  如机械性静脉炎、导管相关血流感染、导管堵塞、导管外渗与渗出、继发性导管异位（置管结果后首次导管尖端定位在最佳上、下腔静脉内，在导管使用过程中发生尖端漂移）、心律失常等。

1.3.4 X线暴露情况  暴露X线检查的次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PICC置管情况比较

观察组置管70例，其中置管一次性到位64例;4例尖端位置过深，进入右心房，予退管后正常使用;2例原发性异位，1例异位至锁骨下静脉，1例异位至肝静脉与下腔静脉交接处。对照组置管70例，其中置管一次性到位42例;13例尖端位置过深，进入右心房，予退管后正常使用;15例原发性异位，分别异位至锁骨下静脉2例、颈内静脉4例、颈外静脉1例、腋静脉2例、肾静脉1例、肝静脉内返折3例、下腹部静脉2例。异位的导管在抽回血良好情况下当外周静脉使用，每天抽回血1次，使用时间为7 d，使用过程中不能抽回血或经调整位置后仍抽回血困难者，立即停止输液拔除导管。观察组总成功置管68例，对照为55例。观察组置管一次性到位率、总成功置管率明显高于对照组（P<0.01），原发性导管异位率明显低于对照组（P<0.01）。

2.2 两组PICC非计划性拔管和并发症情况比较

观察组非计划性拔管4例，其中原发性异位2例，继发性异位1例，导管堵塞1例。对照组非计划性拔管21例，其中原发性异位15例，继发性异位3例，导管堵塞伴液体外渗1例，严重机械性静脉炎1例，临床表现判断导管相关性感染1例。观察组PICC导管使用过程中并发症为 5例，其中继发性异位1例，导管堵塞1例，机械性静脉炎3例，经采取护理措施后静脉炎消退，完成治疗后拔管。对照组PICC导管使用过程中并发症为14例，其中继发导管异位3例，导管堵塞伴液体外渗1例，严重机械性静脉炎1例，轻度机械性静脉炎5例，经采取护理措施后静脉炎消退，完成治疗后拔管;临床表现判断导管相关性感染1例;导管尖端尖端进入右心房2例、右心室1例，均诱发心律失常，予及时调整位置后导管正常使用。观察组非计划拔管率、并发症总发生率均明显低于对照组（P<0.05）。

2.3 两组X线暴露情况比较

观察组置管一次性到位64例，X线暴露64次;4例尖端位置过深，其中2例退管后位置仍較深再次退管定位，共X线暴露10次;2例原发性异位予调整位置见回血后当外周静脉使用，共X线暴露4次。对照组置管一次性到位42例，X线暴露42次;13例尖端位置过深，其中6例退管后位置仍较深再次退管定位，共X线暴露32次;15例原发性异位予调整位置后，其中4例需重新置管后再次定位，2例当外周静脉使用第2天与第3天无回血进行再次定位，共X线暴露36次。

3 讨论

3.1 床边超声PICC导管尖端定位的可行性

3.1.1 降低了术中导管异位的发生率  文献报道，用手法测量置管，置管后经X线胸片确认尖端位置，异位发生率高达16.4%[10]，由于新生儿个体差异性较大，X线体表投影差异也较大，使得新生儿PICC置管异位发生率高达21%～35%[11]。本研究结果显示，对照组采用手法测量置管，置管结束后常规床旁X线胸腹摄片定位，原发性导管异位率为21.43%，与文献报道相一致。为了降低PICC导管异位发生率，国内外开展超声引导深静脉PICC置管，可观察血管走行、结构及血流充盈状态[12]，提高血管穿刺的准确度及成功率，使PICC置管护理迈上新的台阶，但该技术只局限于检查同侧颈内静脉和锁骨下静脉有无导管影[13]，不能观察到PICC尖端与心脏及上腔静脉的位置关系，无法发现导管尖端位置是否过深或过浅，也很难发现异位到颈内静脉和锁骨下静脉外的导管，而且血管超声探头查看血管细小的新生儿颈内静脉和锁骨下静脉内导管尖端显影不明显或无显影，因此该技术未能在新生儿科临床开展。周莲娟等[14]发现静脉内心电图P波及QRS波群振幅变化可以辅助新生儿PICC置管尖端定位，但新生儿心电监护仪所检测的心电信号十分微弱、幅度非常小，并易受外界因素的干扰，波形不稳定，影响正确判断率[15];但此方法只能判断PICC导管是否发生原发性异位。上、下腔静脉是人体最大的血管，在心超探头频率4～8 MHz下可显影，本研究结果显示，观察组送管成功后先采用超声心动图查看PICC尖端与心脏及上腔静脉的位置关系进行定位，置管结束后再床旁X线胸腹摄片对比、确认，原发性导管尖端异位率从21.43%下降至2.86%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。超声心动图导管尖端定位可及时发现导管异位并及时纠正，明显降低导原发性管异位率，不仅避免导管浪费，而且为新生儿PICC安全输液提供了有力的保障。

3.1.2 及时发现导管使用过程中导管尖端的异位与复位  由于受血流动力、肢体活动、体位改变及外部力量比如高频通气的影响，加之新生儿PICC尖端位置随着患儿体重增长也会发生明显改变[16]，新生儿PICC继发性异位发生率也较高[17]。目前新生儿科临床上最常用的PICC导管尖端定位为X线检查，由于考虑X线的暴露及床旁X线不便的原因，一般临床上只行置管后首次X线定位，后期因为患儿病情需要所拍摄，并非单独用做导管定位追踪，PICC导管也只根据首次片定位的结果来使用，后期使用中很难发现导管是否继发异位。床边超声心动图尖端定位可以在导管使用过程中随时床边跟踪定位，获取尖端位置的实时信息，以便及早发现继发性导管异位并及时做出应对措施。

国内外研究指出[18]，部分新生儿PICC导管异位还可以自发复位，Tawil等[19]研究表明，新生儿PICC尖端异位至大血管静脉内，置管后24 h内自发矫正率可高达100%，不轻易拔管或退管，可暂时当外周静脉处理与使用，使用过程中需进行定期影像学导管定位跟踪，确定其是否自行复位，无创伤、无辐射的超声床旁超声心动图尖端定位可以弥补床旁X线胸腹摄片定位的不足，有待临床进一步开展导管使用过程中床旁超声心动图导管尖端定位跟踪的研究。

3.1.3 有助于减少导管留置期间相关并发症的发生  导管异位会增加液体渗漏，导致局部肢体肿胀、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓、疼痛等并发症[20]，导致不能完成治疗而提早拔除导管，有时还需要重新置管，新生儿PICC导管价格在上千元，再次置管不仅明显增加患儿痛苦与再次感染的机会，而且增加医疗费用。唐霞等[21]研究显示，新生儿PICC并发症发生率高达21.67%。导管置入过深，还可以导致心律失常，危及生命[22]。本研究结果显示，观察组置管送管成功后先行床旁超声心动图定位，不仅能降低导管尖端异位的发生率，而且导管相关并发症也从20.00%下降至7.14%，从而明显降低非计划拔管率（由30.00%下降至5.71%），与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05与P<0.01），因此超声心动图导管尖端定位为危重症新生儿的成功救治开辟了安全、有效、持久的循环通路。随着超声引导PICC送管术逐渐引入临床护理，开展床旁超声心动图尖端定位术将是新生儿PICC置管术的发展趋势。

3.2 床边超声心动图PICC导管尖端定位的优势

3.2.1 操作简便，随时定位，减少X线暴露  需PICC置管的新生儿基本上是病情危重或胎龄很小的早产儿，而且大部分患儿都连接许多治疗管道，不易外出X线检查，同时为了减少对同病房其他患者和医务人员辐射损伤，大部分医院新生儿科将患儿搬移到病区专门防辐射铅房进行X线检查，但在移动患儿过程中易造成各种治疗护理的暂时中断，有病情波动的风险，而且早产儿离开暖箱可以造成体温降低。为了避免移动患儿带来不良的影响，部分医院新生儿科进行床旁X线检查，但必须搬移沉重的铅版隔离，操作耗时，而且需要预约放射科专业人员操作。床旁B超检查操作简单，操作人员严格执行手卫生后就可床边操作，随时可以定位，无需考虑患儿和医务人员暴露辐射，而且操作人员只需要掌握心脏四腔图、右心房、腔静脉的解剖图基本就可以操作。而且X线检查没有即时性，当置管后胸片定位发现导管异位时或没有在理想位置，需重建无菌区调整位置或重新置管，调整或重新置管后还需再次胸片X线检查定位，使患者与医务人员有多次暴露X线辐射的危险与增加预约放射科工作人员。本研究結果显示，对照组X线暴露次数110次。而观察组在送管成功后先床旁超声心动图定位，X线暴露机会明显下降，为78次，与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=8.890，P=0.013），完全可以减少X线暴露次数，而且避免X摄片带来繁琐、耗时的操作，节省护士人力资源。

3.2.2 动态显示，一次性到位  由于X线非动态性、滞后性，置管结束后才能进行，又因无菌原则的限制，使导管长度无法及时调整，尤其对于置管过短者，胸片有明显的局限性，而且新生儿肢体的变换也会使导管位置发生改变，这种动态的变化X摄片无法体现出来。超声心动图可以在床旁直观、动态查看上、下腔静脉及心房内导管尖端的位置，对于导管已异位入右房的患儿，在心脏超声的引导下准确计算出导管头端异位入右房的距离，并在动态下进行退管，以减少导管过长对右房及三尖瓣的刺激与损害而引发感染性心内膜炎、房颤、血栓形成等并发症，也避免退管过多而导致导管异位。对于异位到右心房及异位到其他静脉的PICC导管，还能测量导管异位的长度，并可以在可视情况下进行调整。本研究结果显示，观察组置管一次性到位率为91.43%、置管成功率为97.14%，明显大于对照组的60.00%、78.57%（P<0.01）。超声心动图PICC尖端定位可在置管过程中可随时查看导管尖端位置，预防尖端位置过深或过浅，有利于提高置管一次性到位率，减少退管次数，避免反复调整导管尖端而对血管造成损伤，减少感染、出血及血栓形成的可能，减轻患儿痛苦，同时可缩短操作耗时，减轻护理人员的工作负担。

综上所述，超声心动图导管尖端定位可及时发现导管异位并及时纠正，明显降低导管异位率及相关并发症，而且操作简便、动态显示、随时定位，减少X线暴露。为了及时发现导管尖端异位，避免因异位而导致的并发症与风险性，床边超声心动图尖端定位不仅可以使用于置管过程中，而且在导管使用过程中也可以随时床边跟踪定位，获取尖端位置的实时信息，以便及早发现异位并及时做出应对措施。随着超声引导PICC置管术逐渐引入PICC临床护理中，床旁超声心动图尖端定位不仅是新生儿PICC临床护理的发展趋势，而且随着护理人员熟练掌握操作流程，提高超声的判断准确性，很大程度上可以减少X线胸部摄片的次数或逐步替代操作复杂、辐射性强、非动态性、滞后性的X线摄影。

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（收稿日期：2020-05-06）