卵巢囊肿蒂扭转复位手术保护生育力的临床效果

宋云静 黄俊 徐敏娟

[摘要] 目的 探討腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位手术对卵巢囊肿蒂扭转患者生育力保护的临床效果。 方法 回顾性分析2016年11月至2018年11月我院收治的卵巢囊肿蒂扭转患者64例的临床资料，所有患者均采用腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位手术进行治疗。统计围术期指标，包括手术出血量、手术时间、住院时间、血栓栓塞并发症发生情况及术后病理类型;统计术前、术后3 d患者D-二聚体水平及D-二聚体异常患者比例;统计术后3个月、1年随访雌激素、孕酮水平正常的患者比例及患侧卵巢功能恢复情况，包括卵巢大小、卵巢血供和卵泡发育正常的患者比例。 结果 患者手术出血量为30～75 mL，平均（51.19±7.83）mL;手术时间为54～92 min，平均（69.35±7.30）min;住院时间为3～7 d，平均（4.64±1.41）d;术后患者均未发生血栓栓塞并发症;术后病理检查均提示良性病变。术前患者的D-二聚体水平为（1.72±0.54）μg/mL、D-二聚体异常患者比例为85.94%，均高于术后3 d的（0.38±0.16）μg/mL、4.69%，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后3个月雌激素水平正常的患者比例为93.75%、孕酮水平正常的患者比例为92.19%，与术后1年的95.31%、95.31%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。卵巢囊肿蒂扭转复位手术后，95.31%（61/64）的患者术后1年患侧卵巢血供恢复良好，可见卵泡发育正常;术中卵巢外观呈紫黑色样改变的患者，其卵巢功能恢复比外观红润或暗红者差，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位手术安全有效，能较好地保留患侧卵巢功能，保护患者的生育力。

[关键词] 卵巢囊肿;蒂扭转;复位;卵巢功能

[中图分类号] R711.75          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）07-0074-04

Clinical efficacy of fertility protection of ovarian cyst pediculotorsion reduction operation

SONG Yunjing   HUANG Jun   XU Minjuan

Department of Gynecology， Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou   341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic ovarian cyst pediculotorsion reduction operation on fertility protection of patients with ovarian cyst pediculotorsion. Methods From November 2016 to November 2018， 64 patients with ovarian cyst pediculotorsion admitted to our hospital were selected， and the clinical data of them were retrospectively analyzed. All of them were treated by laparoscopic ovarian cyst pediculotorsion reduction operation. Statistical perioperative indexes， the blood loss， operation time， hospitalization time， thromboembolism complications and postoperative pathology type were included. The level of D-dimer and the proportion of patients with abnormal D-dimer were counted before and 3 days after operation. After 3 months and 1-year follow-up， the proportions of patients with normal estrogen and progesterone levels and the recovery of ovarian function on the affected side were counted. Meanwhile， the proportions of patients with normal ovarian size， ovarian blood supply and follicular development were included. Results The patients′ operation blood loss was 30-75 mL， with average of （51.19±7.83） mL， the operation time was 54-92 min， with average of （69.35±7.30） min， and the hospitalization time was 3-7 days， with average of （4.64±1.41） days. No complications related to thromboembolism were diagnosed after operation and postoperative pathological examinations all showed benign lesions. The level of D-dimer was（1.72±0.54） μg/mL， the proportion of patients with abnormal D-dimer was 85.94% before operation， statistically significant higher than（0.38±0.16） μg/mL and 4.69% 3 days after operation（P<0.05）. the proportion of patients with normal estrogen level was 93.75%， the proportion of patients with normal progesterone level was 92.19%， compared with 95.31% and 95.31% 1-year after operation， there were no significant differences （P>0.05）. After torsion reduction of ovarian cyst pedicle， there was 95.31% （61/64） patients with a good ovarian blood supply 1-year after operation， and a normal development of follicles was shown. The recoveries of ovarian function in patients with purple-black changes during operation were statistically significant worse than those in patients with ruddy or dark red appearance（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic torsion reduction of ovarian cyst pedicle is safe and efficacy， which preserves the function of affected side of ovary and protects the fertility of patients.

[Key words] Ovarian cyst; Pediculotorsion; Reduction; Ovarian function

卵巢囊肿蒂扭转可发生于儿童、青少年和育龄期妇女，多由于卵巢囊肿体积较大、瘤蒂长而引起，患者表现为急性下腹部疼痛等[1-2]，其治疗原则为在临床明确诊断后尽快采取手术治疗。既往多采用患侧附件切除术，以避免血栓脱落导致的严重并发症，然而单侧附件切除必然会降低患者的卵巢储备能力，对有生育需求的育龄期妇女影响较大，可能导致不孕[3]。近年来，卵巢囊肿蒂扭转复位手术在卵巢囊肿蒂扭转治疗中的应用日益增多，临床研究结果显示，其并未明显增加血栓栓塞并发症的发生[4-5]。本研究观察腹腔镜卵巢囊肿蒂扭转复位手术对卵巢囊肿蒂扭转患者患侧卵巢功能的影响，探讨腹腔镜卵巢囊肿蒂扭转复位手术保护患者生育力的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年11月至2018年11月在我院行腹腔镜卵巢囊肿蒂扭转复位手术治疗的卵巢囊肿蒂扭转患者64例。纳入标准：符合《妇产科学》[6]中的卵巢囊肿蒂扭转诊断标准，且术中证实发生卵巢囊肿蒂扭转;为单侧扭转。排除标准：既往有外科手术史;临床资料不完整。患者年龄21～46岁，平均（30.04±4.82）岁;发病至住院时间4～98 h;肿块最大径5～14 cm，平均（9.71±2.26）cm;左侧卵巢囊肿26例，右侧卵巢囊肿38例;术前D-二聚体（1.72±0.54）μg/mL;卵巢囊肿蒂扭转≥1080° 8例，<1080° 56例。

1.2 方法

患者采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，建立CO2气腹，根據患者腹部张力，调整压力为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于左侧侧腹及双侧下腹部建立3个腹腔镜操作孔，进腹后，于镜下观察卵巢囊肿蒂扭转角度、囊肿大小、质地及颜色。在腹腔镜下缓慢复位扭转的附件，后剥除囊肿，经操作孔取出剥除的组织。温盐水充分冲洗后放置引流，关闭腹腔。术后常规应用抗感染药物，并预防性给予低分子肝素抗凝治疗。术后1～3 d拔除引流。术后定期复查彩色多普勒超声，以了解患侧附件血供恢复及窦卵泡发育情况。

1.3 观察指标及评价标准

统计围术期指标，包括手术出血量、手术时间、住院时间、血栓栓塞并发症发生情况。统计术后病理类型。统计术前、术后3 d患者D-二聚体水平（D-二聚体正常参考值为0～0.5 μg/mL）及D-二聚体异常患者比例。统计术后3个月、1年随访雌激素（雌激素正常参考值为25～309 pg/mL）、孕酮（孕酮正常参考值为0.11～30.90 ng/mL）水平正常患者比例及患侧卵巢功能恢复情况，包括卵巢大小、卵巢血供和卵泡发育正常的患者比例。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 64例患者的围术期指标及术后病理类型

64例卵巢囊肿蒂扭转患者患者手术出血量为30～75 mL，平均（51.19±7.83）mL;手术时间为54～92 min，平均（69.35±7.30）min;住院时间为3～7 d，平均（4.64±1.41）d;术后患者均未发生血栓栓塞并发症。术后病理检查均提示良性病变，其中生理性囊肿29例（45.31%）、成熟畸胎瘤17例（26.56%）、黏液性囊腺瘤8例（12.50%）、浆液性囊腺瘤6例（9.38%）、子宫内膜异位囊肿2例（3.12%）、卵泡膜细胞瘤2例（3.12%）。

2.2 术前、术后3 d患者D-二聚体水平和D-二聚体异常情况比较

术前患者的D-二聚体水平为（1.72±0.54）μg/mL、D-二聚体异常患者比例为85.94%，均高于术后3 d的（0.38±0.16）μg/mL、4.69%，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3术后3个月、1年患者雌激素、孕酮水平正常比例比较

术后3个月雌激素水平正常的患者比例为93.75%、孕酮水平正常的患者比例为92.19%，与术后1年的95.31%、95.31%比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.4 术后3个月、1年患者患侧卵巢功能恢复情况比较

64例行腹腔镜卵巢囊肿蒂扭转复位手术的患者均成功保留卵巢且均获得完整的随访，随访期间均未见再次扭转，未见重要脏器栓塞并发症发生。彩色多普勒超声检查显示，95.31%（61/64）的患者术后1年患侧卵巢血供恢复良好，可见卵泡发育正常;3例患者超声下可见卵巢明显萎缩，卵巢超声未见明显血流。根据发病时间、扭转角度、术前超声血流状态及术中卵巢外观，将患者分为不同亚组进行分析，结果显示，术中卵巢外观呈紫黑色样改变的患者，其卵巢功能恢复比外观红润或暗红者差，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

卵巢囊肿蒂扭转患者腹部疼痛程度不一，持续时间不定，且位置多变，症状易与急性阑尾炎、盆腔炎、泌尿系统结石等相混淆，患者行盆腔彩色多普勒超声发现附件包块，且包块无明显血流信号时，应高度警惕卵巢囊肿蒂扭转，但部分卵巢囊肿蒂扭转程度较轻或检查时囊肿自发复位的患者超声检查仍可能有血流信号，可能导致漏诊。本研究结果显示，卵巢囊肿蒂扭转患者血浆D-二聚体水平明显增高，为（1.72±0.54）μg/mL，而正常值为0.5 μg/mL及以下，诊断灵敏度达85.94%（55/64），与既往研究结果一致[7]，故考虑D-二聚体水平可以用于卵巢囊肿蒂扭转的辅助诊断，以提高术前诊断水平。有文献报道，卵巢囊肿蒂扭转患者中约有2%的病理诊断为恶性肿瘤[8-9]，本研究中的64例卵巢囊肿患者多符合良性肿块表现，术后病理诊断均为良性肿瘤和生理性囊肿，其中以生理性囊肿和成熟畸胎瘤最多见。恶性肿瘤具有侵袭性生长特性，通常与周围组织连接紧密，因而较少出现卵巢囊肿蒂扭转[10]。

目前对卵巢囊肿蒂扭转行保守性手术治疗仍存有争议，有文献报道，卵巢囊肿蒂扭转使卵巢静脉回流受阻，极易形成静脉血栓，如单纯进行卵巢囊肿蒂扭转复位手术，可引起血栓脱落，导致动脉栓塞并发症的发生[11]。本研究纳入的64例患者行腹腔镜下卵巢囊肿蒂扭转复位手术，手术并未结扎或破坏血管，术中先行附件扭转复位，后再予剥除囊肿，并未发生血栓脱落导致的严重并发症。有研究者[12]对附件扭转病例进行系统综述分析，仅0.2%（2/979）的患者发生血栓栓塞，且发生栓塞的2例患者均为行附件切除术者。亦有文献报道了1例10岁的患者在实施左侧卵巢扭转复位术后发生右髂总静脉栓塞形成，因此扭转复位后是否会发生血栓形成仍具有争议[13]。本研究中，64例行卵巢囊肿蒂扭转复位手术的患者均未发生栓塞并发症。术后随访结果显示，61例患者患侧卵巢血供恢复良好，可见卵泡发育正常，提示腹腔镜下卵巢囊肿扭转复位手术能较好地保留患侧卵巢功能，保护患者的生育力。

本研究根据发病时间、扭转角度、术前超声血流状态及术中卵巢外观将患者分为不同亚组，分析其卵巢功能的恢复情况，结果显示，仅术中卵巢外观紫黑色预示结局较差，其余三项对术后3个月、1年时卵巢功能恢复无明显影响，分析其原因，可能为卵巢组织对缺氧的耐受能力较强，经手术复位后，卵巢血供逐渐恢复，最终卵巢功能得以保留[14-16]。本研究超声检查随访结果显示，即使术前附件扭转严重的患者，在手术后3个月、1年时，患侧卵巢功能大多也能得到恢复，但对于长时间严重扭转、术中卵巢外观呈紫黑色样改变者，其术后卵巢功能恢复相比卵巢红润或暗红的患者较差，然而仍然有高达84.21%（16/19）的患者患侧卵巢能缓慢恢复正常功能。因此，對于年轻、有生育要求的严重卵巢囊肿蒂扭转患者，保留卵巢的扭转复位手术仍然值得尝试。

综上所述，卵巢囊肿蒂扭转复位手术风险较小且可控，对于有生育要求的患者，应尽可能地保留其生育力，在术中难以判断卵巢是否坏死时，可在获取患者知情同意后，先行患侧附件扭转复位、囊肿剥除术，术后加强随访观察，必要时切除患侧附件。

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（收稿日期：2020-04-02）