玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术后患者黄斑中心凹视网膜厚度、无血管区面积及微血管密度的变化

杨天静 蒋沁 沈轶

黄斑前膜是指在视网膜和玻璃体交界区形成的无血管纤维增殖膜，该增殖膜对视网膜表面的水平及垂直牵引可引起视网膜结构和功能的紊乱，进而引发视物变形等视功能损害[1-3]。特发性黄斑前膜是在无明显诱因，无糖尿病视网膜病变、眼内炎、视网膜静脉阻塞等眼病的影响下形成的机化膜。该病好发于老年人，在70岁以上人群中其发病率可达15.1%。随着人口老龄化的加剧，特发性黄斑前膜的患病率逐年攀升[4-5]。目前黄斑前膜尚无有效的治疗药物，玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术是该病的主要治疗方式,但黄斑前膜联合内界膜剥除的疗效尚存在争议[6-8]。

光学相干断层扫描血管成像(OCTA)是视网膜影像检查技术发展的里程碑，因其无创、可重复性、可分层检测视网膜与脉络膜血管等优点[9]，近年来OCTA已成为眼底疾病、眼科神经疾病的重要检查手段[10-12]。黄斑区的血流供应对维持视功能具有重要作用，本研究应用OCTA的量化功能测量玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术后患眼黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness，CMT)、黄斑中心凹无血管区(foveal avascular zone,FAZ)面积及黄斑中心凹与旁中心凹浅层、深层视网膜微血管密度，旨在通过观察术后不同时间段各参数变化的特点评估黄斑区血液供应情况，对黄斑前膜的治疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性病例分析。选取2018年11月至2019年11月于我院就诊且经光学相干断层扫描(OCT)确诊的黄斑前膜患者26例26眼，其中男9例9眼、女17例17眼，患者年龄为49～82(64.9±8.9)岁。术前患眼均按Govetto等[13]制定的标准进行黄斑前膜分级，其中I级1眼，II级18眼，III级2眼，IV级5眼。该研究取得本院伦理委员会审批并获得患者及家属知情同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)视力在0.5以下或有严重视物变形等症状者；(2)眼底检查见锡箔样反光或灰白色半透明膜者；(3)OCT检查见黄斑区内层视网膜高反射信号者；(4)同意本治疗方案并能按计划完成随访。排除标准：(1)有角膜瘢痕、严重白内障等屈光介质混浊并影响眼底检查者；(2)高度近视患者；(3)患有老年性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、黄斑裂孔、合并视网膜脱离、黄斑瘢痕、葡萄膜炎等可能导致黄斑形态结构变化的其他眼部疾病的患者；(4)曾行眼底激光、眼内注射或眼科手术者；(5)患有严重心、肺、肝、肾功能不全或其他全身疾病不能耐受手术治疗者。

1.3 方法

1.3.1 检查方法所有患者术眼均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、间接检眼镜、裂隙灯显微镜、散瞳后眼底检查、OCT(德国 Heidelberg公司)及OCTA(美国Optovue公司)检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，转换为最小分辨角对数(logMAR)视力进行记录。OCTA检查时以黄斑中心凹为中心完成3 mm×3 mm范围扫描，每次检查至少扫描2次进行合成，排除信号强度<7及黄斑中心凹未位于正中央的图片。系统内置软件将黄斑区分为3个同心圆，中心凹区域定义为黄斑中心1 mm×1 mm的圆形区域，旁中心凹区域定义为外径为3 mm、内径为1 mm的环形区域；该内置软件可自动合成4张不同层面的OCTA图像，即视网膜浅层微血管层(内界膜与内丛状层后界面之间)、视网膜深层微血管层(内丛状层后界面与外丛状层后界面之间)、视网膜外层及脉络膜微血管层。软件可自动测定CMT(RPE层内表面到黄斑中心凹视网膜神经上皮层内表面的垂直距离)、黄斑FAZ面积及黄斑中心凹与旁中心凹浅层、深层视网膜微血管密度值。

1.3.2 手术方法手术均由同一名经验丰富的医师完成，在间接全视网膜镜下行常规23 G三切口闭合式玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术。术中黄斑区注入吲哚菁绿(2.5 g·L-1)辅助染色辨认，仔细剥除后极部上下血管弓范围以内的黄斑前膜及内界膜。

1.3.3 随访时间与项目术后随访6个月，记录术前及术后3 d、1周、1个月、3个月、6个月患眼BCVA，CMT，黄斑FAZ面积，黄斑中心凹与旁中心凹浅层、深层视网膜微血管密度。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。患眼术后不同时间各指标与术前两两比较采用LSD-t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 视力情况术前患眼BCVA(logMAR)为0.69±0.28，术后3 d、1周、1个月、3个月、6个月 BCVA(logMAR)分别为0.51±0.40、0.48±0.37、0.42±0.89、0.43±0.38、0.37±0.37,术后较术前均明显改善，差异均有统计学意义(均为P<0.01)。

2.2 CMT变化术后3 d、1周、1个月、3个月、6个月患眼CMT分别为(401.04±63.53)μm、(408.49±58.94)μm、(406.67±63.75)μm、(378.80±38.93)μm和(384.72±37.11)μm，均显著低于术前患眼的(458.14±82.13)μm，差异均有统计学意义(均为P<0.01)。

2.3 黄斑FAZ面积变化术前患眼黄斑FAZ面积为(0.08±0.08)mm2，术后3 d、1周、1个月、3个月、6个月患眼黄斑FAZ面积分别为(0.09±0.09)mm2、(0.09±0.05)mm2、(0.11±0.08)mm2、(0.09±0.06)mm2、(0.11±0.08)mm2，患眼术前与术后各时间黄斑FAZ面积相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.4 黄斑中心凹与旁中心凹浅层、深层视网膜微血管密度变化与术前相比，术后3 d、1周、1个月、3个月、6个月患眼黄斑中心凹浅层、旁中心凹浅层和旁中心凹深层视网膜微血管密度均无明显变化(均为P>0.05)。术后1周、1个月、3个月、6个月，黄斑中心凹深层视网膜微血管密度与术前相比均无明显变化(均为P>0.05)；术后3 d，黄斑中心凹深层视网膜微血管密度从术前的(37.52±8.34)%升至(44.78±8.31)%，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 术前和术后不同时间患眼不同区域浅层、深层视网膜微血管密度

3 讨论

黄斑前膜是一种年龄相关性玻璃体黄斑交界区疾病，该纤维增殖膜对视网膜组织的牵拉作用易引起表层视网膜皱缩、扭曲，进而导致血管移位。目前已有多种评估黄斑前膜的技术，其中OCTA能很好地显示黄斑区的血流形态及血管密度。黄斑区是视觉最敏锐的部位，毛细血管是其组织代谢的结构基础，因此观察随访黄斑前膜患者术后黄斑区结构与微血管的动态变化具有重要意义。虽然荧光素眼底血管造影可直接观察黄斑区FAZ周围毛细血管的损伤情况，反映视网膜内屏障的功能，但无法做到完全定量，也不便随访，而OCTA却具有无创、高效、高分辨率等优点，可定量分析黄斑区血流情况且具有可重复性和一致性。

目前，玻璃体切割联合黄斑前膜剥除术是黄斑前膜的主要治疗方式，但是否需联合内界膜剥除仍存在争议。既往研究发现，玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术后3～12个月患眼BCVA较术前有明显改善[2,14]，Kim等[15]长期随访了52例行该手术的患者，随访时间为术后12～65个月不等，结果显示患眼BCVA在术后3个月内开始改善并在术后12个月逐渐趋于稳定。本研究中患眼BCVA的提高持续至术后6个月，证明玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术能较好地改善患眼视力。此外，本研究中患眼BCVA在术后3 d即开始恢复，说明玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术后视功能恢复较快，但因病例数较少且未与对侧健眼对比，所得结论尚需进一步研究与证实。

有研究报道，黄斑结构在术后3个月内极少恢复正常[16]，Kumagai等[17]研究发现，玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术后3年内CMT持续下降。Spaide[18]回顾性分析了24例行玻璃体切割及黄斑前膜联合内界膜剥除术的患者，随访时间为(33.1±29.2)个月；该研究认为术后患眼黄斑区视网膜厚度较术前明显变薄，但发生视网膜凹痕的频率较高。其后的研究发现，尽管术后黄斑区视网膜厚度明显降低，但其恢复至正常水平的概率仅有4.8%[16,19]，表明术后黄斑区结构的恢复与重建是一个相对缓慢的过程。本研究患眼术后3 d、1周、1个月、3个月、6个月CMT均较术前变薄且视力与术前相比明显改善，说明玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术缓解了纤维膜对视网膜的牵引作用，减小了黄斑前膜对视网膜各层细胞的功能影响。

黄斑中心凹微脉管系统在中心凹边缘形成一个拱环结构，称为FAZ。FAZ面积以及黄斑中心凹、旁中心凹浅层及深层视网膜微血管密度可用来反映黄斑区血管的完整性[20-21]。尽管已有众多研究表明，在正常状态或在黄斑裂孔、黄斑前膜、糖尿病视网膜病变等疾病状态下黄斑FAZ面积与CMT呈负相关[22-23]，而本研究中患眼术前与术后各时间黄斑FAZ面积相比，差异均无统计学意义。一些学者认为，内界膜对视网膜组织的作用为切线方向的离心作用，内界膜剥除可能会引起视网膜组织内收，致使FAZ边界与其一起向心移动，因此内界膜剥除可能是FAZ面积无改变甚至减小的原因之一[24]。此外，黄斑FAZ面积与年龄、性别、黄斑中心凹深度及形态、眼轴长度等多种因素具有相关性[25-27]。本研究并未排除此类影响因素，也可能是导致术后黄斑FAZ面积与术前相比无明显差异的原因。

本研究结果显示，患眼术后1周、1个月、3个月、6个月黄斑中心凹浅层、旁中心凹浅层及旁中心凹深层视网膜微血管密度均无明显变化。Li等[28]也发现玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术后，末次随访时术眼视网膜浅层、深层微血管密度与术前相比均无显著差异，但他们并未评估术后短期内微血管密度的变化。本研究中，患眼术后3 d黄斑中心凹深层视网膜微血管密度较术前明显增高，浅层与术前相比无明显变化，可能是由于视网膜深层毛细血管位置较深，位于中央动脉血管系统的远端，更易受视网膜内层胶体渗透压及组织静水压变化的影响，对手术中眼压变化的耐受性较差，从而反应性扩张。

综上所述，OCTA可对玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术治疗黄斑前膜的疗效进行客观评价,玻璃体切割联合黄斑前膜及内界膜剥除术后患眼视网膜形觉功能恢复较快，而黄斑区结构及血流恢复缓慢。