汉语发展性阅读障碍儿童调节功能与眼位的研究△

王海英 陈丽萍 史秀彤 王立书 邢秀丽 白学军

阅读障碍主要是指由于各种原因导致患者存在阅读材料的识别、诵读、理解等方面的困难，可分为发展性阅读障碍和后天获得性阅读障碍两大类，发展性阅读障碍儿童[1]并不存在智力上的缺陷，没有脑部的损伤，也不存在多文化并存的相互干扰，也并不缺乏教育机会，但其阅读水平却低于同年级或年龄的应有水平。发展性阅读障碍在不同语言环境下的发生率存在一定的差异性。据统计，拼音文字阅读障碍发生率为5%～17%[2]，在中文条件下，根据筛查方法的不同，发生率分别为4.55%和7.96%[3]，男童高于女童[4]。

阅读作为一项复杂的信息获取技能，需要正常行使双眼视觉功能，维持注视目标清晰、单一。从视光师的角度来看，发展性阅读障碍可能与调节功能障碍、双眼视觉功能异常[5]或眼科疾病[6]有关。隐斜是评估双眼视功能的一项重要指标，具有潜在的偏斜倾向，在良好的融合功能控制下，仍能维持双眼单视，一旦融合功能受到干扰，就会出现偏斜，进而出现视物重影、阅读易跳行等表现。关于发展性阅读障碍儿童眼位的变化，目前研究关注较少。Evans等[7]、Palomo-lvarez等[8]和Feizabadi等[9]研究发现，发展性阅读障碍儿童的单眼调节幅度、双眼调节灵活度降低，单双眼调节近点升高，与对照组差异有统计学意义。Ygge等[10]和Latvala等[11]研究表明，发展性阅读障碍儿童的调节近点是正常的，与对照组差异无统计学意义。而Buzzelli[12]研究发现，发展性阅读障碍患者表现出很好的调节灵活度。关于发展性阅读障碍儿童中调节功能的变化，目前仍存在争议。因此，我们研究了天津市12所小学中汉语发展性阅读障碍儿童调节功能与眼位的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例对照研究。通过G* Power 3.1软件计算[13]，本研究以α=0.05，1-β=0.8为参数[13]，计算出每组样本量需要91名，在允许误差为10%的情况下，每组样本预计在100名。选取天津市12所小学的五年级学生1458名，其中男生793名，女生665名。于2019年9月至12月采用以班级为单位的集体施测。采用的筛选材料包括《小学生汉字识字量测试》和《联合瑞文推理测验修订版》。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，通过了本校伦理委员会批准，所有受试儿童参加研究均得到班主任和家长的同意。

汉语发展性阅读障碍儿童纳入标准：(1)习惯用眼视力≥4.8，没有任何眼病，眼部无器质性病变，无斜视，无任何视觉训练史；(2)无注意缺陷多动障碍；(3)无任何眼部和脑部的手术史；(4)识字量小于本学校学生的平均识字量1个标准差；(5)瑞文智力标准分大于90。最终筛选出98名儿童为试验组。随机抽取识字量高于同校同年级平均水平，其他同试验组，且瑞文智力、年龄、性别与试验组儿童匹配者98名为对照组。

1.2 方法

1.2.1 筛选方法(1)识字量测验：采用《小学生汉字识字量测试》[14]。该测验共10组，每组最多33个字，最少6个字，个数多少不等，难度按组递增。要求小学生按从前往后的顺序对每个汉字进行组词。正确完成一个组词得1分，乘以每组难度系数，再和基础分相加，得到该被检者的识字量总分。测试时间为50 min 。检查后休息15 min，再进行下一项检查。(2)智力测验：采用《联合瑞文推理测验修订版》，该测验排除语言因素的影响，主要测量被试者的非言语推理能力，为儿童的智力水平测量提供一定的依据。测验得分按《5～16岁儿童常模分数换算表》进行换算，得到受试者的瑞文智力[15]。所有受试儿童在各自的答卷上独立完成试题。

1.2.2 屈光检查(1)习惯用眼视力：指学生配戴习惯用眼镜后的检查视力，包括远、近距离的单眼/双眼习惯用眼视力并记录。(2)电脑验光仪(NIDEK ARK-510A)测量：使用电脑验光仪分别对受试儿童双眼进行电脑验光自动测量模式，双眼分别测量3次，最终取平均值并记录。

1.2.3 视觉效率检查(1)调节幅度：习惯用眼状态下，遮盖左眼，测量右眼的调节幅度；令被检者注视近视力表上的视标，缓慢向受试者移近，每秒1～2 cm，直至视标持续模糊，如果受试儿童报告视标模糊后又变清晰，继续向前移动，直至视标完全模糊，回到最后清晰的位置。在测量的过程中，要通过让受试儿童不断读出视标以确保视标的清晰度，记录距离；同样方法测定单眼及双眼，测量三次，取平均值，最后记录单眼及双眼的调节幅度。(2)近距调节灵活度检查[16]：习惯用眼状态下，受试儿童看20/30视标卡，视标放置在40 cm处，确保良好的照明；确定双眼未被遮盖，取±2.00 DS的反转拍，将+2.00 DS的镜片放置在受试儿童眼前，开始计时，一清楚时即翻转至-2.00 DS，重复该步骤，记录60 s内翻转的环数和有困难的镜片，一环包括+2.00 DS和-2.00 DS；同样方法测定左眼和右眼的调节灵活度并记录。(3)眼位检查：水平(垂直)斜视检查时，将红色马氏杆隐斜计(马氏杆和棱镜在一起)水平(垂直)置于右眼前试镜架上，左眼前不加马氏杆。此时被检者右眼看到一条垂直(水平)的红色光线，左眼仍然看到一点光源；根据受试儿童双眼所观察到的点线位置关系，旋转右眼前的棱镜，使点线重合，记录棱镜方向：基底朝内为外斜，记录负值；基底朝外为内斜，记录正值(右眼前棱镜基底朝下，代表右眼上斜，记录为正值；右眼前棱镜基底朝上，代表右眼下斜，记录为负值)。

1.3 数据分析使用SPSS 22.0统计学软件分析数据。分类变量记录为数字，数值变量记录为均值±标准差。数据的正态性采用Shapiro-Wilk检验。用Levene检验方差是否相等。应用独立样本t检验和Mann-WhitneyU检验检测两组间差异，检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料试验组和对照组儿童均为98名。两组儿童的人口统计学资料见表1。在天津市12所小学中，汉语发展性阅读障碍儿童的检出率为6.72%，男生的检出率为8.07%，女生的检出率为5.11%。试验组与对照组儿童的性别、瑞文智力和年龄差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.2 试验组与对照组儿童的识字量、习惯用眼视力、等效球镜度的差异两组儿童平均识字量、习惯用眼视力、等效球镜度结果见表2。两组儿童的平均识字量差异有统计学意义(P<0.001),两组儿童的远距离单双眼习惯用眼视力、近距离单双眼习惯用眼视力、等效球镜度差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表2 试验组与对照组儿童的习惯用眼视力和屈光状态

2.3 试验组与对照组儿童的调节功能的差异两组儿童调节功能结果见表3。两组儿童的双眼调节灵活度差异有统计学意义(P<0.05)。而两组的单眼或双眼调节近点及调节幅度、单眼调节灵活度差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.4 试验组与对照组儿童眼位的差异关于两组眼位结果见表4。试验组儿童测得的近距离水平眼位的绝对值为5.15±5.84，其中外隐斜63例，测得的棱镜度数为(-7.31±5.98)△；内隐斜9例，测得的棱镜度数为4.88±3.62，其余26例为正位。对照组测得的近距离水平眼位的绝对值为3.75±4.42，其中外隐斜50例，测得的棱镜度数为(-6.48±4.52)△，内隐斜12例，测得的棱镜度数为3.62±1.15，其余36例为正位。两组儿童的近距离水平眼位差异有统计学意义(P<0.05)。两组儿童的远距离水平与垂直眼位以及近距离垂直眼位差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表3 试验组与对照组儿童的调节功能

表4 试验组与对照组儿童的眼位(棱镜度数)

3 讨论

发展性阅读障碍指个体在智力、生活环境和教育条件等方面与其他个体没有差异，但其阅读成绩明显低于相应年龄的应有水平，其影响因素包括语音素的识别、语音加工缺陷[17]、快速听力加工缺陷[18]、神经机制的影响和视觉功能等多方面的因素。张敏等[19]研究了发展性阅读障碍儿童快速自动命名的能力，认为快速自动命名和快速交替刺激是鉴别此类儿童的方法。但Rauschecker等[20]认为，个体在阅读和书写时，首先进行的是对刺激的视觉加工，视觉加工先于语音加工，视觉加工受损将直接影响后续活动的进行。在阅读学习过程中，需要良好的视觉效率参与，才能保持注视目标清晰且单一。双眼视觉功能异常会干扰视觉信息的处理，进而影响视觉效率和双眼的协调性，这可能导致阅读能力的受损。因此，本文从视觉的角度研究汉语发展性阅读障碍患儿调动功能与眼位情况，明确影响其视觉效率的关键视觉因素。

本研究分别对98名试验组和对照组儿童进行屈光检查，发现两组儿童的习惯用眼视力以及等效球镜度数差异均无统计学意义，说明此类儿童的阅读困难与视力及屈光度无关，试验组儿童可以拥有正常的视力，维持正常的双眼单视。两组儿童的年龄和性别无明显差异，但男童检出率明显高于女童，这与既往研究结果一致[21-22]，这种结果差异考虑和地区差异、父母受教育程度、家庭经济状况等多种因素有关[23]。

两组儿童的单眼或双眼的调节幅度及调节近点、单眼调节灵活度差异均无统计学意义(均为P>0.05)，但双眼调节灵活度差异有统计学意义(P<0.05)。调节灵活度反映的是快速的放松调节和运用调节的能力。本研究结果显示，两组儿童的单眼调节灵活度差异无统计学意义(P>0.05)。这可能意味着汉语发展性阅读障碍儿童的调节能力是正常的。这与Ygge等[10]、Latvala等[11]以及Buzzelli[12]的研究结果一致。然而，Evans等[7]研究发现，发展性阅读障碍与调节幅度降低有关。Feizabadi等[9]研究发现，发展性阅读障碍儿童的单眼和双眼的调节近点都升高，与正常对照组差异有统计学意义。Palomo-lvarez等[8]研究发现，发展性阅读障碍儿童的单眼调节幅度、双眼调节灵活度降低，与正常对照组差异有统计学意义，他们认为，调节不足是由于维持视网膜清晰物像发生困难，从而导致视疲劳的产生，影响阅读能力。调节不足似乎是8～15岁中小学生视疲劳的常见原因[24]。本研究结果发现，试验组儿童的调节功能与对照组相比差异无统计学意义。而试验组儿童的双眼调节灵活度下降，与对照组相比差异有统计学意义。

调节幅度和调节近点反映的是眼睛的静态调节能力，调节灵活度反映的是调节功能的动态能力，是应对外界调节刺激发生改变作出反应的速度变化能力。单眼调节灵活度反映单眼的调节变化能力，双眼调节灵活度不仅要维持物像的清晰，还要维持物像的单一，所以同时反映调节功能和集合功能的变化能力。任何一方面的问题都会影响视觉的清晰单一与持久。本研究中两组儿童调节幅度以及单眼的调节灵活度差异均无统计学意义，说明汉语发展性阅读障碍儿童可能存在聚散功能和(或)眼位的问题。

本研究采用红色马氏杆眼位检查方法，红色垂直线条和白色点状视标容易识别理解，简单、易学。本研究结果表明，两组儿童的近距离水平眼位差异有统计学意义(P<0.05)，试验组儿童近距离水平眼位较对照组大，本研究结果与谭军伟等[25]一致。潜在的眼位偏斜被称为斜视，但由于良好的融合功能，仍能维持双眼单视。较大的斜视要维持正位需要付出极大的肌力，导致视疲劳、眼睛酸胀，甚至出现复视等症状影响阅读。本研究中，汉语发展性阅读障碍儿童的识字量测试需要维持长时间的双眼单视，当此类儿童可能由于双眼视觉效率的问题进而出现视疲劳、复视、跳行等症状时，其分值可能随之偏低。本研究结果表明，与对照组相比，试验组儿童的双眼调节灵活度下降以及近距离水平眼位较大，这些因素可能是引起试验组儿童视觉效率下降的重要原因，这从视觉系统的角度提示我们汉语发展性阅读障碍可能与眼位有关。

对于双眼视觉效率的检查与处理，在临床上多数于屈光不正全部矫正后进行。在这种情况下，受试者存在用眼状态的改变，配镜后的双眼视功能检查结果并不能真实反映配镜前的视觉状态。本研究基于儿童的习惯用眼状态，反映其在日常用眼状态下调节功能和眼位对阅读的影响。当然，我们可以进一步研究汉语发展性阅读障碍儿童习惯用眼状态和屈光不正完全矫正后的视觉效率，进而探索屈光不正是否完全矫正其对阅读能力的影响。

在天津市五年级学生的研究中发现，试验组儿童的双眼调节灵活度下降，双眼近距离水平眼位偏大，提示这些视觉因素可能是引起汉语发展性阅读障碍儿童视觉效率下降的原因。

致谢：感谢天津师范大学白学军教授团队提供的技术方面的支持！感谢参与本研究的12所小学积极配合的各位同学们，以及学校老师和家长们的支持！感谢天津职业大学学校科研处提供的帮助！