早期使用替罗非班和氯吡格雷对STEMI 患者炎症因子及预后的影响

陈燕雄 赵贤武

（1、汕头市潮阳区大峰医院，广东 汕头515154；2、汕头市中心医院，广东 汕头515100）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病原因与冠状动脉狭窄密切相关，冠状动脉进一步病变，发生急性闭塞或形成血栓，造成供氧量不足，引起心肌细胞缺血坏死。STEMI 具有起病急、发展迅速以及病死率高等特点，给患者及社会带来巨大负担。STEMI 患者治疗措施不当，可能加重病情，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI 目前最有效的临床治疗方法[1]。但是PCI手术过程中的支架植入以及创伤会损害动脉内皮细胞，造成术后炎症和血液高凝状态，引起二次狭窄以及其他不良事件[2]。因此有效改善STEMI 患者PCI术后炎症至关重要。本文旨在研究早期使用替罗非班和氯吡格雷对STEMI 患者炎症因子、心功能及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年1 月在我院治疗的110 例STEMI 患者，随机将110 例患者分成对照组与观察组，其中观察组55 例，对照组55 例。纳入标准：（1）根据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019 版）》[3]的诊断标准，患者确诊为STEMI；（2）心电图显示至少2 个相邻导联ST 段抬高；（3）起病时间<6h；（4）病历资料完整，排除研究前其他药物治疗干扰；（5）患者知情同意。排除标准：（1）年龄<21 岁或>80 岁；（2）有抗血栓药物或抗血小板药物使用禁忌证、溶栓禁忌证等；（3）未严格控制的高血压以及肝肾功能障碍患者。研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 所有患者入院后，予以阿司匹林和600mg 剂量氯吡格雷口服（赛诺菲制药，法国）。观察组在对照组治疗方法的基础上，于行冠状动脉造影前静脉给予替罗非班（武汉远大制药集团有限公司）。以10μg/kg 的负荷剂量在1-3min 内静脉推注，继之以0.15g/（kg·min）静脉维持泵入36h。术中肝素用量50～70U/kg。术中出现严重并发症时停止给药。术后给予患者低分子肝素5000U，每12h 皮下注射1 次，及氯吡格雷75mg/d 口服。

1.2.2 炎症因子及心功能的检测 所有患者于晨间空腹抽取静脉血5mL，离心10min 后留取上清液，白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等炎症因子水平检测采用ELISA 试剂盒（上海生物仪器公司）。速率散射比浊法测定超敏C-反应蛋白（hs-CRP）（德国德灵BNⅡ血浆蛋白分析仪及原装试剂）。所有操作严格按照试剂盒说明书进行。利用彩色多普勒超声和超声探测仪（飞利浦公司，型号7500）监测左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVDd）和左室射血分数（LVEF）的改变，检查频率设定为2-4MHz。

1.3 观察指标

1.3.1 观察术前与术后患者炎症因子水平及心功能指标的改变并作出比较。

1.3.2 判定两组患者出血情况及程度 轻度出血：无需处理或一般外科处置可止血；中度出血：少量出血，停用抗凝药物即可止血；严重出血：大量出血或血红蛋白下降>50g/L，或出现危及生命的脑出血、腹膜后出血等，需采取输血治疗。如遇中度以上出血情况，则需重新调整治疗方案。

1.3.3 疗效判定标准 按照疗效评价标准，将患者预后分为优良、一般和较差3 个等级。预后优良：术后患者心绞痛症状消失，或发作次数与时间显著减少（≥80%）。预后一般：术后患者心绞痛发作次数与持续时间减（≥50%）。预后较差：术后患者心绞痛发作次数与持续时间减少（20%-50%）。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[±s/n(%)]

表1 两组一般资料比较[±s/n(%)]

注：吸烟者标准为每天吸烟量为十支及以上；BMI：身体质量指数。

一般资料年龄（岁）性别（男/女）吸烟饮酒高血压高血脂糖尿病家族史BMI（kg/m2）对照组（n=55）52.3±6.4 33/22 38（69.1）34（61.7）36（65.5）25（45.5）15（27.3）2（3.6）26.0±2.7观察组（n=55）53.1±6.9 34/21 40（72.7）37（67.3）35（63.6）27（49.1）12（21.8）2（3.6）25.7±2.9 χ2/t/F 值1.100 0.018 0.024 0.043 0.016 0.023 0.030 0.000 1.012 P 值0.339 0.934 0.917 0.902 0.938 0.921 0.912 1.000 0.316

2.2 两组血清炎症因子水平比较

如表2 所述，术前，对照组与观察组的血清炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后，观察组及对照组的血清炎症因子水平均低于术前，且观察组血清TNF-α、IL-6、NT-proBNP、hs-CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（均P<0.01）。

表2 两组术前后血清炎症因子水平比较（±s）

表2 两组术前后血清炎症因子水平比较（±s）

注：两组术前比较，tTNF-α=1.132，P=0.812，tIL-6=0.770，P=0.903，tNT-proBNP=0.873，P=0.874，ths-CRP=0.823，P=0.886；两组术后比较，tTNF-α=4.362，P=0.000，tIL-6=6.352，P=0.000，tNT-proBNP=9.476，P=0.000，ths-CRP=6.504，P=0.000。

组别对照组（n=55）观察组（n=55）时间术前术后术前术后TNF-α（pg/mL）7.3±2.4 3.1±1.1 6.9±2.4 2.3±0.8 IL-6（μg/L）14.2±3.5 6.7±1.3 14.4±4.2 5.0±1.5 NT-proBNP（ng/L）954.8±193.1 753.6±167.7 956.5±191.6 464.2±153.5 hs-CRP（mg/L）11.1±2.2 3.2±0.9 10.9±2.3 2.2±0.7

2.3 两组患者术后心功能比较

术前，对照组与观察组患者LVEF、LVESD 及LVDd 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，观察组及对照组心功能指标均优于术前，且观察组心功能指标显著优于对照组，差异有统计学意义（均P<0.01），见表3。

表3 两组手术后心功能比较（±s）

表3 两组手术后心功能比较（±s）

注：两组术前比较，tLVEF=0.673，P=0.912，tLVESD=0.633，P=0.916，tLVDd=0.441，P=0.954；两组术后比较，tLVEF=28.773，P=0.000，tLVESD=15.968，P=0.000，tLVDd=9.830，P=0.000。

组别对照组（n=55）观察组（n=55）时间术前术后术前术后LVEF（%）44.1±1.5 50.3±2.1 43.8±1.2 62.1±2.2 LVESD（mm）40.9±2.1 45.2±3.3 41.2±2.5 56.2±3.9 LVDd（mm）52.2±3.4 53.1±3.1 52.3±3.2 59.6±3.8

2.4 术后两组疗效比较

术后两组的治疗效果为：观察组总有效率为89.1%，显著高于对照组为76.4%，差异有统计学意义（χ2=7.243，P<0.05）。见表4。

表4 两组临床预后效果的比较[n(%)]

2.5 两组出血并发症比较

术后两组均未出现严重出血，经一般处理后出血症状消失，两组出血率比较差异无统计学意义（χ2=1.112，P=0.667）。见表5。

表5 两组出血并发症发生率比较[n(%)]

2.6 两组联合终点事件发生率比较

术后，对照组梗死后心绞痛、再发心肌梗死、脑卒中、联合终点事件发生率均高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 两组联合终点事件发生率比较[n(%)]

3 讨 论

急性心肌梗死是目前心内科常见的急症之一，是由于冠状动脉出现缺氧和缺血，导致了心肌细胞坏死，具有高发病率和致死率的特点[4]。心肌细胞受损会导致心室重塑，使病情加重。血栓的形成是STEMI 的重要病理机制之一，目前多项研究证实血小板高聚集性及局部炎性反应是导致血栓形成最主要的原因[5]，从而引起临床上STEMI 患者PCI 术后出现不良事件[6]。因此抗血小板制剂是目前临床用来防治心肌梗死的主要药物。氯吡格雷是血小板聚集抑制剂，用于预防和治疗因血小板高聚集引起的动脉循环障碍疾病。多项数据表明，心机缺血性患者采用氯吡格雷进行治疗，可有效改善的预后，相比阿司匹林具有更好的疗效和安全性，因而氯吡格雷临床应用逐渐增多。术前及术后采用阿司匹林联合氯吡格雷，可抑制血小板活性[7]。阿司匹林可降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险，预防心肌梗死复发。但起效较慢，对血小板功能抑制效果不佳，术后形成局部血栓的风险较高[8]。

本研究观察组在口服氯吡格雷的基础上联用替罗非班，术后血清TNF-α、IL-6、NT-proBNP、hs-CRP 水平显著低于对照组，且观察组心功能指标改善更加明显。替罗非班是静脉途径的抗血小板活化药物，具有起效快、半衰期较短的特点，可特异性地抑制血小板聚集和活化，疗效高达96%[9]。有研究表明，替罗非班主要通过减少血清P-选择素，起到降低血小板功能的效果[10]。联合治疗模式较传统治疗方法，能增强治疗效果，减少不良反应。Cihangir 等[11]研究发现，PCI 治疗前标准剂量的替罗非班治疗可显著改善STEMI 患者的心肌再灌注和ST 段回落。一项纳入984 例急诊STEMI 行PCI 治疗患者的前瞻性、随机对照研究显示[12]，院前应用替罗非班与直接PCI 治疗后较低的氨基末端脑钠肽前体水平独立相关，也支持了STEMI 患者早期抗栓治疗的潜在益处。本实验证实与单用氯吡格雷方案比较，联用替罗非班术后可以明显抑制血小板活化聚集，降低血清中炎症因子水平，明显改善术后冠状动脉灌注情况，减少冠状动脉的无复流或慢复流现象。观察组心血管事件明显低于对照组，且替罗非班联合氯吡格雷不会增加STEMI 患者出血并发症频率。

PCI 治疗可以使STEMI 患者冠状动脉再通，但术后容易现冠状动脉血管无复流或者慢复流现象，需要使用抗血小板药物进行改善。本研究结果显示早期联合应用替罗非班与氯吡格雷能显著降低STEMI 患者的死亡率，脑卒中、再发心肌梗死与梗死后心绞痛的发生率，不增加出血并发症。同时能明显改善STEMI 患者的心肌功能，改善临床治疗和预后效果，值得临床推广应用。