我国运动协调性障碍儿童体育干预模式、评价工具与效果探析

2021-04-28曾冬冬郑程浩张韬磊

绥化学院学报 2021年4期

曾冬冬郑程浩张韬磊

（福建师范大学体育科学学院福建福州 350117）

一、问题提出

儿童青少年的健康问题一直都是党和国家以及社会的关注焦点，“健康中国2030”中也提到要突出解决好儿童的健康问题。[1]运动协调性障碍或称为发育性协调障碍（Developmental Coordination Disorder，DCD）、运动技能障碍（Motor Skill Disorder），也曾称为“笨拙儿童综合征”（Clumsy Child Syndrome）。[2]运动协调性障碍是一种以运动能力差为特征的神经发育异常，常见于儿童时期，其中DCD儿童占所有学龄儿童的6%-13%。[3]虽然DCD儿童的智力发育水平正常，但由于动作笨拙、身体平衡及协调能力不足、书写技能差等，导致其学习成绩落后，易引发心理障碍而难以融入社会，若不及时干预则会严重影响其日常生活。[4]（P229）DCD儿童运动参与率低与精细和粗大动作能力弱有关。其中精细动作能力存在障碍，可能造成学业成绩落后于普通儿童；粗大动作能力存在障碍常伴随着平衡、协调、移动能力出现不同程度的发展滞后。例如，难以维持身体平衡导致容易摔倒受伤。若缺乏对DCD儿童进行科学干预，上述状况可能会伴随其到青年时期。值得注意的是，这些症状并不会减弱或“自愈”。因此，需重视DCD儿童的相关运动问题，加大诊断和干预力度。进而缓解或治愈DCD儿童的运动障碍问题。运动干预作为体育领域的有效干预措施，值得研究及推广。大量研究表明，[5]（P66）[6]适宜的体育干预措施可以缓解和改善DCD个体的运动障碍相关问题。例如，提高平衡能力、增加本体感觉、提高生活质量与自信心等。实际上，我国关于DCD儿童运动干预的研究尚未成熟且缺乏系统的干预模式和效果评价手段。因此，为探讨DCD儿童有效的干预模式、筛选恰当的评价工具和探究效果改善的差异。需对我国DCD儿童体育干预研究进行梳理与分析，以期为我国DCD儿童相关研究提供借鉴和参考。

二、DCD儿童体育干预模式

以“DCD儿童”/“发育性障碍儿童”/“运动技能障碍儿童”“运动干预”/“体育干预”为关键词，通过CNKI、百度学术和台湾学术文献数据库，检索DCD儿童运动干预类文献（限定检索年限为2000～2020年）。经筛选与本研究主题相关的文献详见表1。

表1 DCD儿童体育干预模式

庄程201685～64MABC-2 DSM-5-郑书灵2020205～812对被试进行粗大和精细动作干预，模式为家庭干预与医院干预相结合。跆拳道训练干预，①实验组和②对照组各10名，结果显示实验组动静态平衡能力有所改善。win-pod平衡功能检测系统Y平衡测试仪①＞②

（一）随机对照与个案分析干预模式。提前确定干预模式十分重要，会影响DCD儿童动作技能的改善效果。从表1可知，国内对DCD儿童的运动干预，主要是分为两种模式。其一为随机对照，其二为个案分析。随机对照干预模式常为小组干预或团体治疗，个案分析则是个别训练或个体治疗。从DCD儿童社会融入的角度审视，小组干预模式优于个案分析模式。此外，生态学干预理论对DCD儿童进行干预时，强调外部环境的重要性。可将医院和家庭两种环境相结合（个案研究）[5]（P36）或幼儿园干预与家庭训练相结合。[7]（P11）在随机对照的模式下，洪艺纯[8]（P100）使用幼儿园团体治疗和个体治疗相结合；黄霭雯[9]则是团体治疗与个别训练相结合的模式。两种干预方式均需要借助外在的教学、练习和介入来改善DCD儿童的运动能力，而非在自然环境中就可使能力得到提升，也说明了对DCD儿童进行有效运动干预的重要性。

（二）干预模式下的具体方法。关于改善运动协调障碍问题，主要有两类干预措施或治疗方法，[10]即过程为导向和任务为导向。其中，以过程为导向的方法（如感觉统合训练和知觉运动训练），目的在于预过程中修复潜在的运动缺陷，从而提高动作的完成度。以任务为导向的方法（如神经运动任务训练和日常生活的认知导向），侧重于教授儿童参与日常生活的能力，且在学习、娱乐和体育活动中获益。以任务为导向的训练可改善DCD儿童的平衡、手眼协调、精细操作以及速度与敏捷等能力。Smits-Engelsman等[4]（P234）在对比两种方法时，发现任务导向比过程导向更加有效，可在短时间内达到一定的效果。相比之下过程导向的方法时间跨度可能较长。

简言之，建议采用小组干预模式。运动技能弱的儿童在融入群体时可能产生焦虑，而小组干预模式不仅可以改善DCD儿童运动障碍，还可促进社会互动。[11]分组时需要权衡年龄、障碍程度、运动技能水平和干预目标等因素。DCD儿童患有严重的协调障碍，会影响其自我护理能力。精准提高DCD儿童日常生活技能，可使其更好地适应生活。因此，两种体育干预方法中建议采用以任务导向的方法，以改善DCD儿童的基本或特定动作技能。干预应借助家长、教师的力量，营造舒适的运动环境。提供DCD儿童持续的运动学习和巩固运动技能的机会，最好在日常生活环境中进行干预。

三、DCD儿童体育干预评价工具

早期识别和筛查DCD具有重要意义，此类病症相对其他障碍类疾病不具明显的外部特征，易被忽视，导致错过最佳干预期。运动协调性障碍常用的评价工具，主要有测量量表及问卷测量两种模式。

（一）DCD儿童评价量表与问卷。关于Peabody运动发育量表(Peabody Development Measure Scale,PDMS-2)，[12]用于测量精细和粗大动作技能，可评估0～6岁儿童的运动能力。四个粗大动作技能子测验包括反应能力（8项）、平衡能力（30项）、移动能力（89项）和物体控制（24项）。两个精细运动子测验包括抓取（26项）和视觉-运动整合（72项）。总分为各分量表得分之和。每个项目都必须在三级量表上评分，其中2代表已获得的技能，1代表正在发展的技能，0代表未获得的技能。量表的内部一致性较高，对我国儿童发育障碍干预的临床研究起到推动作用。[13]

关于粗大动作技能发育量表（The Test of Gross Motor Development）第2版（TGMD-2）[14]，用于测量3～10岁儿童的整体运动技能，可对其进行定性评估，并提出改善建议。测试内容包括移动能力（行走、跑动、跳跃和滑行）和物体控制技能（双手击球、运球、接球、上肢投掷和下肢滚动）。每个项目测试两次，正确做出动作得1分，错误得0分。总分即每个项目得分之和。

关于Bruininks-Oseretsky运动效能测试（BOTMP），[15]可用于评估精细动作。提供53个项目的完整表格（测试约45-60分钟）和14个项目的简式表格（测试约15-20分钟）。BOTMP由8个子测验（动作精确性、动作统合性、手部灵活性、上肢协调性、肢体双侧协调、平衡、力量、速度与敏捷性）组成，评估4个运动区域，即手部精细控制、手部协调、身体协调和力量与敏捷性。该测试适用于职业治疗师、特殊教育专业人员和适应体育教师等。适用于评估轻、中度动作缺陷，年龄范围为4～21岁的人群。

关于儿童运动量表第二版(Movement Assessment Battery for Children-Second Edition,MABC-2)，[16]分为3～6岁、7～10岁和11～16岁三个年龄阶段进行测评。每个阶段有8个项目，3个维度（手部灵巧度、目标抓握和动/静态平衡）。各个项目标准分之和为分量表得分，各个分量表得分之和为总分。总分＜56分表示运动协调能力异常，57～67分可疑，＞67分正常。MABC-2具有良好的信度和效度，且在国际上应用广泛，具有多种语言的版本（如汉语、荷兰语、丹麦语、瑞典语、意大利语和日语等）。[17]此外，关于运动协调性障碍问卷(Developmental Coordination Disorder Questionnaire,DCDQ)[18]，具有较高的内部一致性信度（α=0.88），用于筛查5～15岁儿童的协调障碍。该问卷由家长填写，为儿童日常活动中的运动协调提供标准化的测量方法。要求家长用5级量表将孩子与同龄人的运动成绩进行比较，完成DCDQ问卷约需要10～15分钟。

中国评估DCD本土工具使用《中国精神障碍分类与诊断标准》（Chinese Classification And Diagnostic Criteria of Mental Disorder,CCMD）目前为第3版（CCMD-3）。CCMD-3兼用症状学分类和病因病理分类，大体上和ICD-10（国际疾病分类）接近，其称DCD为特定运动功能发育障碍。

（二）DCD儿童评价工具的启示。审视上述工具，DCD儿童评价量表和问卷检查表各具优缺点。研究工具皆可适用于儿童青少年，其中BOTMP可用于成年人。DCD的诊断需要获取精细和粗大运动能力的信息，由标准化的运动能力测试提供。测试要求受试者完成有关平衡、反射、行走、物体控制、抓握、视觉运动整合、跳跃等特定任务。有学者建议，在评估DCD儿童粗大动作能力时，优先考虑MABC-2和TGMD-2。[19]首先，部分评价量表具有强大的文化适应性，如MABC-2和DCDQ。可作为我国评价DCD儿童动作发展的工具。其次，DCD儿童问卷检查表可用于日常生活中的施测，如站立、行走、投掷和接球等，进而识别运动协调性障碍运动问题的早期症状。[20]问卷检查表的优点是快速、方便，且在大多数情况下，评测人员无需通过专业培训。测试结果可作为评估DCD儿童的重要依据。最后，对于问卷检查表而言，应特别注意填写问卷的人员，通常为家长和老师等长期与儿童相处的人员。也要考虑DCD儿童的个体差异，以及父母的文化背景和在不同环境下儿童运动行为表现。需要注意的是，测量工具大部分由国外研究学者研制，从侧面证明有关DCD儿童相关研究国外要早于国内。提示研究者应系统研制适合我国本土DCD儿童的评价工具。

四、DCD儿童体育干预效果探析

DCD儿童常因自卑而逃避运动，缺乏锻炼导致身体素质下降、易出现心理问题，[7]（P61）影响个人成长及其生活。也阻碍了移动、精细和稳定性技能等的发展。运动干预可提高DCD儿童的动作技能，缓解其运动障碍水平。因此，将从平衡、协调、粗大动作与精细动作能力对DCD儿童运动干预的效果进行探析。

（一）体育干预对DCD儿童平衡能力的干预效果。DCD儿童的平衡和姿势控制能力普遍较弱（易摔倒），是造成其他大肌肉群动作落后的潜在因素。在探讨如何提升DCD儿童平衡能力上，发现短期的跆拳道训练可提高DCD儿童的双脚睁眼、闭眼静态平衡能力，对下肢动态平衡能力具有促进作用。[6]跆拳道运动中存在大量的单腿支撑动作及上肢击打动作，因而对受试者的单腿平衡能力有较大提升。另外，研究者根据DCD儿童的常见运动障碍制定特定的训练任务，开展针对性的干预训练，其中金华干预后相比对照组DCD儿童动静态平衡能力显著提高。[7]（P68）而庄程的研究结果显示通过生态干预控制组在静态和动态平衡方面均有较大的提高，但在跳跃活动中仍普遍存在身体僵硬和动作模式不完善的问题。[5]（P55）

（二）体育干预对DCD儿童协调能力的干预效果。运动协调是一种综合的、复杂的运动能力，不同于单一的力量、速度、耐力等，是一种和灵敏性相关的综合能力。DCD儿童的协调能力，如手眼协调能力比同龄儿童弱。在以往的研究中主要通过抛接动作干预来提高DCD儿童的协调能力，如使用抛接沙包与投掷沙包，间接提升儿童的注意力及眼神与手部的协调配合，且本体感觉和手眼协调有所改善；[5]（P53）采用感觉统合训练方法对DCD儿童进行干预，发现抛接技巧得到显著提升。[8]（P111）协调能力在一定程度上反映个体的基本素质，DCD儿童普遍存在协调障碍，如何改善与提高其协调能力是值得探索与深思的问题。未来研究还需要更多元更全面的干预内容，对运动协调性障碍人群的协调能力进行更加深入地了解与探索。

（三）体育干预对DCD儿童粗大动作能力的干预效果。在幼儿动作技能发展的过程中，粗大动作技能十分重要。为后续各种复杂运动技能的控制能力、精准度和协调模式奠定基础。若缺乏正确的动作模式引导，会诱发较多的错误动作习惯。良好的粗大动作发展不仅有利于形成正确的基本动作技能、提高儿童体质健康水平，还有利于认知、感知觉、智力、情绪及社会适应能力的发展。[21]DCD儿童的粗大动作能力障碍体现在上下楼梯困难、跳跃能力弱、跑步动作不成熟和滚翻能力不足等。改善儿童粗大运动能力可提高智力水平，增强自信和控制情绪能力等。行走、跑、跳、翻等作为人类的基本动作技能，对人体的运动能力起到至关重要的作用。因此，把握儿童动作发展的关键期，对DCD儿童的粗大动作能力进行个性化干预十分必要。

（四）体育干预对DCD儿童精细动作能力的干预效果。精细动作不仅是维持人日常生活的基本运动技能，也与儿童认知和智力发展密切相关，在一定程度上可预测儿童的学习成绩。精细动作能力弱，影响其日常学习生活，极大降低了学习兴趣和参与社会生活的欲望。在该背景下，手部的灵巧度和抓握能力成为研究者关注的重点。有学者对受试者进行3个月的干预，发现干预组手部灵巧度、抓握能力与对照组相比无显著提高（p=0.491），实验前后对比亦无显著提高（p=0.348）。[7]（P66）在其他学者的研究中却出现同时对两名受试者进行2个月生态学干预训练，从MABC-2的结果发现受试者1动手能力提升最为明显（从2%提升到50%）。而受试者2的动手能力却下降（从37%降到16%）。[5]（P53）分析其原因在控制干预及其他因素的前提下，2个月或3个月的短时间干预刺激并不能获得良好的干预效果，并且干预结束后其效果是否可以持续对DCD儿童产生积极影响，还需长期持续地随访调查。

综上所述，DCD是一种神经发育障碍，影响儿童执行协调运动动作的能力，导致缓慢、笨拙的运动表现。在发育过程中，DCD儿童运动障碍症状表现为，姿势控制和平衡受损、感觉运动协调障碍、运动学习困难等问题。特定障碍通过体育干预可以得到显著改善，如平衡能力可通过跆拳道训练来进行有效干预，而在精细动作能力方面的干预效果不一。尽管短时间的干预可能呈现出较好的效果，但每周提供4至5次、至少持续9周的干预措施效果最佳。[22]此外，我国相关研究缺乏对干预强度进行介绍，国外的学者通过系统综述和META分析，认为需着重强调干预的强度。[23,24]最后，目前研究未在干预结束后进行追踪，难以确定效果的持续性。且缺乏长期的纵向观察，无法获得运动协调性障碍干预的规律。基于此，对未来研究提出几点建议。第一，干预内容应贴近日常生活，提高其生活质量，倡导与父母、教师一同参与干预，实现干预效果最大化；第二，谨慎选择合适的评价工具，且本土化的工具研制也是需要关注的研究方向；第三，提倡干预前的系统评估，确定障碍的程度以及是否有患有共病等；第四，根据DCD儿童各项运动障碍程度进而确定干预顺序，优先改善特定的生活技能。最后，建议将体能作为干预计划的一部分，如力量，耐力，柔韧等素质。