改良和传统肩胛舌骨上颈淋巴结清扫术对口腔鳞癌患者疗效及预后的影响

孟娜娜 王祥军 方 政 王 进 王清芝

鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)属于临床常见的皮肤恶性肿瘤，机体受到放射、热损伤以及致癌物质侵扰等情况下皮肤表皮、口腔等其他附属器官出现病变的现象[1]，其中病变部位在口腔的称为口腔鳞状细胞癌[2](oral squamous cell carcinoma,OSCC)，早期呈淡红色硬结节，边界不清，持续演变为乳头瘤状，最终形成溃疡呈菜花状，组织坏死易出血。全球范围每年确诊的OSCC患者达到40万人次[3]，发病率占头颈部癌症第一位，约90%的口腔癌均为OSCC，呈现出发病率高、预后差、病死率高的特点。近年来，大量研究结果表明[4-5]口腔癌较易出现颈淋巴转移，且发生率较高约为20%～38%不等。目前，临床治疗OSCC的方法仍以手术为主，传统的根治性颈淋巴清扫术传统肩胛舌骨上颈淋巴结清扫术(classical supra-omohyoid neck dissection，CSOHND)控制淋巴转移的效果较好,但易引起肩功能障碍、颅内血液回流障碍、颈部畸形等多种并发症，Rituraj等[6]研究发现改良型肩胛舌骨上颈淋巴清扫术(modified supra- omohyoid neck dissection，MSOHND)凭与传统根治性颈淋巴清扫术相比具有针对性强、并发症少的优势。因此，本研究旨在探索肩胛舌骨上颈淋巴清扫术和根治性清扫术治疗口腔鳞癌患者临床效果并比较两种治疗方法的预后差异，为临床选取合理的口腔鳞癌治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2017 年10月至 2020年5月间我院口腔外科收治的确诊为N0口腔癌患者80例为研究对象，其中男性43例，平均年龄(41.8±5.4)岁，病程8～14个月；女性37例，平均年龄(42.6±4.9)岁，病程10～13个月。根据美国癌症联合委员会(AJCC)关于口腔鳞癌的TNM分期标准[7]，所有患者均属于口腔鳞癌N0期，采用随机数字表法将所有患者随机分为对照组与试验组，每组40例。除基本症状外所有患者的生活习惯、饮食情况均无显著差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳排标准

纳入标准：①经病理诊断确诊为N0期口腔鳞癌；②未发现其他部位的原发或转移性肿瘤；③无其他系统疾病；④未接受抗肿瘤治疗。

排除标准：①口腔鳞癌出现淋巴结转移；②术前接受过抗肿瘤治疗；③其他系统功能不全者。

1.3 治疗方法

对照组采用传统的根治性颈淋巴清扫术。于患者下颌下3～4 cm 处颈部横纹方向设“T”形切口，依次清扫Ⅰ～Ⅲ区淋巴结组织、下颌下腺以及颈淋巴结，同时清扫胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经和颈皮神经等组织结构。

试验组给予改良的肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗。患者颈部切口同上，贴合颈纹设为弧形切口。颈淋巴清扫顺序先将颈阔肌深面翻起使耳大神经和 颈外静脉充分显露，分离胸锁乳突肌前后缘及深面打开颈部筋膜层，沿颈内静脉清扫依次清扫颈深淋巴结中群、上群和颏下、下颌下三角内容物，完成Ⅰ～Ⅲ区清扫，术中保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经和颈皮神经等组织。

1.4 评价指标

比较两组患者手术时间、术中出血量；比较治疗前和治疗6个月后两组患者肩功能恢复情况、生活质量卡氏(Karnofsky，KPS)功能状态评分标准[8]改善程度以及半年复发率；记录治疗过程中两组患者出现感染、创口破裂、面容变形、疼痛加剧等并发症的发生率。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 术中状况比较

比较试验组和对照组手术时间、术中出血量，结果表明无显著差异，P>0.05，见表1。

表1 两组患者术中状况比较

2.2 术后恢复情况比较

通过比较两组患者治疗前后肩部外展角度、生活质量评分情况判断两种治疗方法的术后恢复情况的优劣势，结果表明，治疗前肩部外展角度比较无显著差异 (P>0.05)，治疗后试验组肩部外展角度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前两组患者生活治量无显著差异(P>0.05)，治疗后患者生活质量明显提升，且试验组生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者后恢复状况比较

2.3 半年生存率和复发率比较

试验组半年生存率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，复发率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者半年生存率和复发率比较(例,%)

2.4 并发症的发生率

记录半年治疗过程中患者出现感染、创口破裂、面容变形、疼痛加剧等并发症的发生率，结果表明，试验组并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义P<0.05，见表4。

表4 2组患者并发症的发生率比较(例,%)

3 讨论

口腔鳞癌是口腔癌的1种病理分型，较一般癌症危险的是其在发病早期就易出现组织浸润及远端组织转移[9]，因此，防止为出现颈淋巴转移及其他形式恶化,应尽快采取肩胛舌骨淋巴清扫术对疾病的发展进行控制，传统的根治方法对颈部转移的控制效果好,但大量研究报道[10-11]采取根治方法对患者肩功能恢复会产生影响，同时发生感染、创口破裂等并发症的几率也会大大增加，不仅严重影响患者的生活质量，而且存在过度治疗的风险。目前，临床针对口腔鳞癌颈淋巴转移的研究的逐渐深入，越来越多的学者发现N0期口腔鳞癌患者出现淋巴结转移的概率较低[12]，并逐渐形成选择性肩胛舌骨淋巴清扫术的治疗方式。因此，本研究旨在比较两种质量方法对患者一般状况、生活质量以及并发症等指标，评估两种治疗方法的优势，为进一步的临床研究提供依据。

结果表明，试验组手术时间、术中出血量与对照组相比无显著差异，试验组采用改良型手术方法术中保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经和颈皮神经等组织，Harris等[13]发现胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经和颈皮神经对患者肩功能的恢复有明显作用，且并发症较少；术后6个月后患者肩功能恢复及生活质量都比治疗前有明显改善，试验组的治疗有效率明显高于对照组，术后转移率也较对照组低，张兴安等[14]报告N0期舌体鳞癌在同侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区未出现淋巴结转移时，Ⅳ、Ⅴ区出现淋巴结转移患者的概率仅为3.2%，采用改良的肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗后的有效率为93%，术后发生颈部转移的概率仅为2.5%；Jin等[15]比较134例N0口腔癌患者,Ⅳ、Ⅴ区出现淋巴结转移占总转移率的6.0%。Laimer等[16]对入院治疗的86例口腔鳞癌患者进行的回顾性研究中发现，N0期口腔鳞癌患者未见有转移至Ⅳ区的病例，并且经改良的肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗后有效率达95%。

综上所述，改良型肩胛舌骨淋巴清扫术与传统型淋巴清扫术相比能显著提升患者肩功能恢复情况以及生活质量，增加治疗有效率，减少并发症的发生，为临床治疗口腔鳞癌提供了依据，值得推广。