支气管肺泡灌洗辅助治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效及对炎性因子、肺功能的影响

张 静,苏江华,杨会芳,王 霞

肺炎是呼吸系统的常见疾病，临床发病率较高。肺内致病菌感染是肺炎的发病机制，重症肺炎多起病急,病情进展迅速,最明显特征是咳嗽、咳痰、胸闷，清晨尤重，会出现痰液黏稠、不易咳出等情况[1]。重症肺炎患者肺部换气功能异常可致CO2潴留，因通气功能受限及支气管梗阻致肺感染出现，进而导致生化、生理代谢功能异常，从而出现呼吸衰竭症状，对人类生命安全造成了严重危害[2]。目前临床对于重症肺炎并发呼吸衰竭患者通常予抗感染、化痰、叩背、吸痰、机械通气等治疗，以期迅速改善患者症状，但效果常不理想。近年来，支气管肺泡灌洗术被广泛应用于临床，为呼吸系统疾病的诊断与治疗开辟了一条新途径，其可有效清除支气管内分泌物，利于患者呼吸功能的改善[3]。本研究回顾性分析了78例重症肺炎合并呼吸衰竭患者的临床资料，旨在观察支气管肺泡灌洗辅助治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的效果及对炎性因子、肺功能的影响，以期更好指导临床治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准：符合重症肺炎[4]及呼吸衰竭[5]相关诊断标准；具有咳嗽、咳痰、胸闷等重症肺炎典型症状体征；年龄51～74岁，性别不限；影像学检查发现单肺或双肺炎性病变；治疗前急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥18分；呼吸衰竭分型Ⅰ～Ⅱ型者；临床资料完整。

1.1.2排除标准：伴血液疾病、精神障碍或智力障碍及恶性肿瘤者；伴心力衰竭、急性心肌梗死、急性心源性肺水肿者；伴免疫、凝血功能障碍者；重度营养不良，短时间内无法快速纠正者；伴其他呼吸系统疾病、肝肾功能异常者；伴心律失常及颅内压升高者；临床资料欠缺者。

1.2临床资料 选取2017年1月—2018年12月我院收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患者78例，男33例(42.31%)，女45例(57.69%)；年龄：51～74(57.49±5.24)岁；体重指数为18～27(22.06±2.56)kg/m2；肺部病变部位：双肺46例(58.97%)，单肺32例(41.03%)；呼吸衰竭分型：Ⅰ型51例(65.38%)，Ⅱ型27例(34.62%)；病原菌：肺炎链球菌27例(34.62%)，金黄色葡萄球菌20例(25.64%)，肺炎克雷伯杆菌17例(21.79%)，表皮葡萄球菌9例(11.54%)，混合菌5例(6.41%)；治疗前APACHEⅡ评分18～29 (22.9±3.9)分；基础疾病：糖尿病12例(15.38%)，高血压病37例(47.44%)。根据治疗方法的不同均分为观察组和对照组，每组39例。2组性别、年龄、病程、体重指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批同意。

表1 2组重症肺炎合并呼吸衰竭患者一般资料比较

1.3治疗方法 ①对照组给予常规治疗：抗感染、止咳、解痉平喘、祛痰、维持水电解质平衡、营养支持等。②观察组在对照组基础上加用支气管肺泡灌洗治疗：操作前双水平气道正压通气3 min，患者取半卧位，头后仰，有义齿者取出，先以2%利多卡因注射液(大冢制药有限公司生产，国药准字H20065388)行咽喉喷雾表面麻醉，然后以1%丁卡因注射液(成都正康药业有限公司生产，国药准字H20093213)3 ml行环甲膜穿刺气管内注射表面麻醉后，经鼻置入XZ-5型纤维支气管镜(江苏安茂医疗科技有限公司生产)逐级观察气管、主支气管及叶、段、亚段支气管情况；尽可能吸净气管、支气管腔内脓性或黏性痰液，纤维支气管镜达肺部病变部位后，先用保护性毛刷刷取分泌物送细菌培养，后于气管段或亚段口处缓慢分次注入37℃灌洗液反复冲洗，灌洗液成分为0.9%氯化钠注射液100 ml+糜蛋白酶4000 U+地塞米松10 mg+丁胺卡那400 mg或敏感抗生素，每次注入量5～20 ml，总量100～200 ml，后负压(<200 mmHg)吸引回收灌洗液，直至吸出液清晰，回收率60%～70%，术毕退镜。20 min内完成灌洗操作，操作过程中若患者血氧饱和度(SaO2)<0.80时需停止操作，待SaO2好转后可继续治疗。术后嘱患者患侧卧位休息15 min，并尽量避免剧烈咳嗽。支气管肺泡灌洗每日1次。2组连续治疗5 d后比较疗效。

1.4观察指标及方法

1.4.1疗效评价[6]：显效为症状、体征明显好转，体温及外周血白细胞计数等恢复或趋于正常；胸部CT示肺部炎性病灶吸收>50%。有效为症状、体征好转，体温及外周血白细胞计数等有所下降；胸部CT示肺部炎性病灶吸收≤50%。无效为症状、体征未见好转，体温及外周血白细胞计数等无改善甚至恶化；胸部CT示肺部炎性病灶无明显吸收甚至扩大。总有效=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.2炎性因子：分别于治疗前、后采集2组清晨空腹肘静脉血5 ml，离心后取上清，使用全自动生化分析仪采用酶联免疫吸附法检测2组血清白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.4.3动脉血气分析指标：分别于治疗前、后取2组桡动脉血5 ml，使用血气分析仪(上海欧启电子科技有限公司生产)检测二氧化碳分压(PaCO2)、SaO2、血氧分压(PaO2)及pH水平。

1.4.4肺功能指标：分别于治疗前、后应用MSA99型肺功能检测仪(上海寰熙医疗器械有限公司生产)检测2组第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、呼气流量峰值(PEF)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。

1.4.5并发症：记录观察组治疗过程中一过性SaO2降低、心动过速及心律失常等发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗后观察组临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症肺炎合并呼吸衰竭临床疗效比较[例(%)]

2.2炎性因子水平比较 2组治疗前血清IL-10、TNF-α及CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后血清IL-10、TNF-α及CRP水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组重症肺炎合并呼吸衰竭患者治疗前后炎性因子比较

2.3动脉血气分析指标比较 2组治疗前血PaCO2、SaO2、PaO2及pH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，2组治疗后PaCO2、SaO2、PaO2较治疗前改善，且观察组改善程度较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.01)；但2组治疗前后pH值组内及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组重症肺炎合并呼吸衰竭患者治疗前后动脉血气分析指标比较

2.4肺功能指标比较 2组治疗前FEV1%、PEF、FEV1/FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后FEV1%、PEF、FEV1/FVC显著升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组重症肺炎合并呼吸衰竭患者治疗前后肺功能指标比较

2.5并发症发生情况 观察组在支气管肺泡灌洗过程中出现9例(23.08%)一过性SaO2下降，并伴心动过速及心律失常，予吸氧后恢复正常，无一例出现严重并发症。

3 讨论

重症肺炎是临床常见的疾病，因患者肺泡、终末气道、肺间质等部位发生了严重炎性反应，病情发展快、治疗难度较大，严重威胁了人类生命健康[7-8]。重症肺炎患者常因原有基础疾病及气道分泌物多且黏稠而加重通气功能障碍，痰栓形成引起支气管梗阻导致肺不张和肺内感染，引起通气血流比例失调加剧，从而导致呼吸衰竭[9]。尽快清除气道分泌物及痰栓，恢复正常通气功能，是抢救重症肺炎患者的重点[10]；此类患者既往采用控制感染、吸氧、雾化吸入、药物祛痰、吸痰、呼吸兴奋剂及原发病综合治疗等方法治疗，但很难取得满意的治疗效果，甚至会延误患者病情。所以临床亟须寻找合理有效的方法治疗重症肺炎并呼吸衰竭。

近年来，支气管肺泡灌洗术被广泛应用于临床，为呼吸系统疾病的诊治研究开辟了新途径，其通过反复灌洗和吸引，达到局部净化、改善肺通气及换气功能的目的，还可有效促进炎症吸收[11-12]。既往研究认为，尽早经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎并呼吸衰竭患者,可尽快清除气道分泌物及痰栓,保持呼吸道通畅,恢复正常通气功能；深部吸痰的同时还可行细菌学检查，其结果有助于指导合理使用抗生素[13]。

笔者结合多年临床经验并复习相关文献，总结支气管肺泡灌洗术辅助治疗重症肺炎并呼吸衰竭患者的优点如下：①纤维支气管镜可直接进入肺部病变部位，直视病变部位，准确吸出支气管黏稠分泌物，使管腔通畅复张。②经反复灌洗、吸引，可达到局部净化、清除细菌作用，并可改变细菌生存环境，增强机体咳嗽反射，促使咳出深部痰液，阻断黏痰滞留-炎症加重-痰液继续滞留的恶性循环，改善机体通气功能。③纤维支气管镜采样创伤小，较常规吸痰培养结果更准确，文献报道，纤维支气管镜下取痰液标本送检结果的特异性为80.0%～100.0%，敏感性为70.0%～90.0%，有利于指导抗生素治疗[14]。④根据痰培养及药物敏感试验结果给予敏感抗生素治疗，通过稀释脓性分泌物提高局部抗生素浓度，抗菌作用佳。⑤缩短疗程，支气管肺泡灌洗术较既往常规治疗全身用药时间缩短，有利于降低细菌耐药性及不良反应发生率，并可节减医疗费用，患者满意度高[15]。

本研究结果显示，观察组治疗后临床总有效率明显高于对照组，且观察组血清IL-10、TNF-α及CRP水平显著低于治疗前及对照组。提示支气管肺泡灌洗辅助治疗可有效增强疗效，降低机体炎性因子，有利于炎症的改善。当机体被病原菌入侵时，肝细胞受到刺激而发生急性反应，促使IL-10、TNF-α及CRP浓度升高，TNF-α为肺炎早期分泌的炎性因子，可激活IL-10等炎性递质[16]。有学者报道，经支气管肺泡灌洗辅助治疗后，重症肺炎合并呼吸衰竭患者肺部功能得到改善，炎性因子水平也逐步下降并恢复至正常水平[17]。

重症肺炎合并呼吸衰竭患者肺泡表面活性物质分泌量减少，肺组织顺应性降低，肺部通气、血流比例失衡，导致氧合功能障碍，进而引发血气指标失衡与肺功能损伤[18]。一定程度的PaCO2升高和PaO2下降对循环系统和呼吸系统可起到兴奋作用，主要表现为心排量增加、心率反射性加快、呼吸频率加快等；当PaCO2升高和PaO2下降超过一定范围时主要表现为心律失常、血压下降、呼吸抑制等。FEV1%、PEF、FEV1/FVC是目前临床常用的肺功能评价指标。有研究显示，采用支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎合并呼吸衰竭患者，患者SaO2、PaO2及FEV1%、PEF、FEV1/FVC等肺功能指标明显改善，与常规治疗组比较，疗效显著提高。本研究结果显示，与治疗前比较，2组治疗后PaCO2、SaO2、PaO2改善，且观察组改善程度较对照组更显著；2组治疗后FEV1%、PEF、FEV1/FVC明显升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义。提示支气管肺泡灌洗辅助治疗可有效改善重症肺炎合并呼吸衰竭患者的氧合功能并极大提高机体肺功能。

纤维支气管镜下肺泡灌洗属侵入性操作，入镜时会刺激患者咽喉和气管内感受器，致使支气管腔更加狭窄，并激活交感-肾上腺髓质系统，升高血压、心率，增加心肌耗氧量[19-20]。本研究中观察组在支气管肺泡灌洗过程中有9例患者出现一过性PaO2下降，并伴心动过速及心律失常，给予吸氧后恢复正常，无严重并发症出现。提示纤维支气管镜下肺泡灌洗过程中并发症发生情况尚可，并未影响后续治疗。

纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗过程中尚需注意以下几点：术前禁食4～6 h，紧急情况可鼻饲抽净胃内容物。入镜过程中可使病变段支气管管腔更加狭窄，故入镜前3 min需充分吸氧，提高SaO2，尽量避免操作中患者SaO2降至0.80%以下，若发生应果断停止操作，待患者休息平稳后再行操作。术前麻醉要充分，重点麻醉病变部位的支气管黏膜，对精神紧张或烦躁不安者术前肌内注射地西泮10 mg。操作过程中灌洗液量每次不宜过多，吸引负压不宜过大；操作应熟练、轻柔，动作应稳准迅速，尽力缩短手术时间。术后嘱患者患侧卧位休息15 min，并尽量避免剧烈咳嗽[21-23]。

综上所述，支气管肺泡灌洗辅助治疗重症肺炎合并呼吸衰竭，可增强治疗效果，有效减轻机体炎症反应，改善肺功能，且临床安全性较好。