卫生材料成本管理优化策略研究——以A医院为例

卞寿峰(复旦大学附属妇产科医院)

当前，深化医改进入深水区和攻坚期，各项改革政策的叠加对公立医院运行产生深刻影响，对公立医院在生存和发展方面提出了更高的要求并面临着巨大挑战。

一是可收费医用耗材按采购价收费。继2017年上海启动公立医院新一轮医改后，2019年12月《关于本市公立医疗机构医疗器械零差率销售有关事项的通知》）沪医保价采〔2019〕105 号）的通知要求，公立医疗机构可收费医用耗材需按采购价收费。上述政策变动使医院耗材从重要收入来源变为主要的成本支出。二是推广按病种付费，地方政府根据预先设定的DRG标准进行医保付费，促使医院需进一步控制费用增长，故在诊疗过程中减少耗材使用、降低耗材的管理成本及提高使用效率显得非常重要。

与此同时，随着经济下行压力加大，财政收入放缓，疫情防控常态化，公立医院必须“捂紧钱袋子，过好紧日子”。发展模式要从过去“做大做强”的扩张式发展转变为“做精做细”的内涵式发展；经营思路也要从“收入为王”转变为“成本管控”；发展策略朝着“挖潜力、控成本、提效率、增效益”的目标和方向转变。本文通过了解A医院卫生材料管理现状和实施策略，分析A医院在卫生材料管理中的问题，提出有针对性的优化策略。

■ A医院管理现状

（一）卫生材料定义与分类

卫生材料，即医用卫生材料，是指医疗机构在医疗、预防、保健等相关活动中使用的消耗型辅助用品。按照不同的分类方法，可划分为不同种卫生材料。按照使用场景分类，可分为普通卫生材料（手套等）和特殊卫生材料（支架等）；按照使用方式分类，可分为手术材料、创面敷料、粘贴材料、缝合材料、注射材料、织造材料、护创材料、血液器材、医用包及导管、放射材料；按照使用次数分类，可分为一次性卫生材料和消毒后多次使用卫生材料；按照是否收费分类，可分为可收费卫生材料、按项目收费卫生材料和不可收费卫生材料；按照价格分类，可分为普通卫生材料和高值卫生材料。每家医院对于高值耗材的划分标准各不相同，A医院将价值超过300元的卫生材料定义为高值卫生材料。

（二）A医院现行卫生材料管理模式

1.全面预算管理下耗材控制模式

A医院采购部门依据年度业务量预算情况，结合近三年耗占比平均数测算年度耗材的预算控制数。依托医院HRP系统将耗材预算分解至科室，在执行过程中依托系统进行采购总额控制并按季度进行收入支出分析。通过上述模式，实现了科室耗材效益的统计分析工作，较原HIS系统进销存管理模式有了质的飞跃。

2.二级库房管理模式

对于卫生材料的库存管理上，A医院还运用了一些有行之有效的管理方法。例如：二级库管理模式，是由一级和二级库构成的两层结构。它的基本运作流程：首先厂商配送医用物资给一级库，仓库管理人员验收入库，并完成相应的记录。当二级库库存不足，从一级库调出部分耗材。由医务人员去库房领用耗材，当耗材转出一级库时由财务记录消耗和成本，转入二级库房，但不算作实际消耗使用，只有当二级库中的耗材被领用后，才由临床部门完成计费。

（三）数据分析

1.总体收支变化情况

2018年至2020年，A医院的医院总收入整体呈增长趋势，2018年A医院收入总计达15.23亿元，2019年收入合计为17.01亿元，2020年为17.76亿元。这三年间，每年的医院总收入相较于上年的增长幅度分别为4.3%、11.7%、4.41%，平均增长率为6.80%。

从2018年到2020年，A医院的总支出情况分别为15.67亿元、17.34亿元、17.68亿元，呈现上升的态势，2019年的支出总计（费用合计）增幅最大，达到10.6%，见表1。

表1 2018-2020年A医院总体收支情况表

2.医疗收入构成及变化情况

2018年，A医院医疗收入为13.17亿元。其中反映公立医院医务人员技术劳务价值的医疗服务收入9.32亿元，占医院总收入的70.77%；药品收入2.46亿元，占医疗收入的18.68%；卫生材料收入1.39亿元，占医疗收入的10.55%。2019年，医院医疗收入为14.74亿元。其中反映公立医院医务人员技术劳务价值的医疗服务收入10.58亿元，占医院总收入的71.78%；药品收入2.75亿元，占医疗收入的18.66%；卫生材料收入1.42亿元，占医疗收入的9.63%。2020年，医院医疗收入为14.57亿元。其中反映公立医院医务人员技术劳务价值的医疗服务收入10.65亿元，占医院总收入的73.09%；药品收入2.74亿元，占医疗收入的18.81%；卫生材料收入1.18亿元，占医疗收入的8.10%，见表2。

表2 2018-2020年A医院医疗收入构成表

3.医疗成本构成及变化情况

2018年，A医院医疗成本费用为15.16亿元。其中人员支出6.54亿元，占43.14%；药品费2.43亿元，占16.03%；卫生材料费3.06亿元，占20.18%。2019年，医院医疗成本费用为16.81亿元。其中人员经费7.19亿元，占42.77%；药品费2.72亿元，占16.18%；卫生材料费3.31亿元，占19.69%。2020年，医院医疗成本费用为17.05亿元。其中人员经费7.26亿元，占42.58%；药品费2.71亿元，占15.89%；卫生材料费3.07亿元，占18.01%。从医疗成本的构成比例来看，首先是人员支出费，以人才为驱动，为医院创造出更多的收益，是必要支出。卫生材料费位列第二，药品费紧随其后。随着耗材零加成等一系列政策的出台，卫生材料费从原先的收入来源转变成了成本项，管理者要重视并做好对卫生材料成本的优化控制，见表3。

表3 2018-2020年A医院医疗成本构成表

4.卫生材料收入构成及变化情况

A医院卫生材料收入由门诊和住院两部分构成。2018年，医院卫生材料收入为1.39亿元，其中门诊卫生材料收入0.19亿元，占13.47%；住院卫生材料收入1.20亿元，占86.53%。2019年，医院卫生材料收入为1.42亿元，其中门诊卫生材料收入0.15亿元，占10.79%；住院卫生材料收入1.26亿元，占89.21%。2020年，医院卫生材料收入为1.18亿元，其中门诊卫生材料收入0.11亿元，占8.91%；住院卫生材料收入1.08亿元，占91.09%。从总体来看，医院的住院卫生材料占比明显高于门诊卫生材料，这与A医院的妇产科专科性质关联紧密。因此，在卫生材料控制方面，应重点加强住院的管控，见表4。

表4 2018-2020年A医院卫生材料收入构成表

■ 存在的问题

（一）组织结构不合理

1.管理人员专业性不强，配备数量不足

卫生材料的管理除了具有专业性强的特点外，还需要管理人员具备一定的财务管理、物价等相关知识，所以在管理流程的各环节中，涉及到的管理人员需要对耗材价格、是否可收费、分类、功能等信息有一定的熟知度和掌握度。他们在耗材采购入库审核时的第一步工作一旦处理妥当，严格把控好质量的重要关卡，后续工作就得以顺理成章地一步一步延续下去。

医改后，A医院对耗材的管理重视程度逐年上升，但在人员配备上以及专业要求上没有一个相对严格的准入门槛，在人员的配备数量上也没有考虑引进专业人才。截止2020年12月末，A公立医院负责耗材管理的采购部门员工数为14人，且上述员工主要以医院后勤转岗员工为主，专业相关性较弱，对财务管理的要求也不熟悉。从年龄段分析，40岁以上的员工占比为43%；从专业角度分析，具有相关专业经验的员工占比为21%；从学历分析，本科以上学历的员工占比为30%。从上述数据分析，A公立医院耗材管理专业人员还是存在较大的缺口。

2.相互间缺少协作和沟通

卫生材料的管理实则环环相扣，各部门间的工作需要相互联络，相互配合，朝着控制医院成本，优化管理流程的目标而努力。而在现实情况下，存在采购部门与二级库管理科室相对独立，未建立统一的信息平台，再加之中间环节缺少必要的沟通，各分管领导间无法有效达成共识。还因管理人员专业水平的问题，导致在一些高耗的把控上无法精准落实，难以达到预期效果。

（二）未形成统一的管理制度

关于卫生材料管理相关的规章制度，往往散落在医院各项规章制度中，没有形成一套系统的管理办法，呈现出零散化、碎片化的特点，无法使医务人员对卫生材料相关管理规定有一个全面且系统的了解和掌握。

比如耗材收费的管理，以医院手术室为例，手术室并未建立严格的收费管理制度，尤其是低值耗材的收费管理。一般情况下高值耗材依托扫码管理，能够做到按天核对消耗数量与收费数量是否一致，但低值耗材，类似缝线和防粘连产品等和不可收费耗材往往缺乏有效监管，存在平均收费或套收费的现象。滋生这些类似不合理收费行为的原因有很多，比如精细化管理水平、医保耗材支付的行为与诊疗技术发展脱轨，倒挂的医疗服务价格等等问题。

（三）卫生材料管理环节漏洞

1.采购遴选

阳光平台统一采购是医用耗材采购的核心宗旨和主要发力方向，以量换价、挤干水分、规范使用将成为常态。

第一，采购计划制定不合理。临床科室实际需要的耗材品种繁多，需要采购的数量又参差不齐。科室往往凭借着过往的经验来制定对应的采购计划，缺乏科学性和规范性，往往会因实际临床使用不到而导致过度堆积。不合理的采购计划，既会导致医院资源的浪费、耗材积压等问题，还不利于成本管理控制。

第二，供应商资质管理难。在医用卫生材料流通市场上，耗材供应商的数量庞大，但实际鱼龙混杂，资质参差不齐。医院与供应商之间存在着长期合作的关系，甚至与相关对接人员建立了深厚的友谊，在人情面前，对于供应商的资质审核问题上就容易存在些许松懈，降低标准的现实问题存在。

2.库存仓储

第一，耗材分类管理落实不充分。耗材的基本分类大致分为高单价可收费耗材、低单价可收费耗材、不可单独收费耗材等。针对不同类型的耗材要实施不同的管理办法才能起到管控的目的并达到预期效果。不实行分类制度，将所有种类的耗材打包统一管理，则会出现过度堆积、无法实现信息追溯等现象。

第二，耗材账实不符。医院制定了一系列规章制度，可在实际操作环节中，由于各种因素的干扰，如耗材虽已完成实物验收入库，但由于尚未完成系统录入，导致某时点的账实存在差异。虽然A医院实行耗材的二级库管理方式，但管理人员在实际管理过程中还存在很多不熟悉、不按流程走等情况，二级库形同虚设，没有真正融入对耗材的管理环节中。开展紧急手术，导致耗材未能及时办理入库、出库手续，导致没能及时核销，账实不符，增加了审计的工作量。

3.高值耗材使用控制不当

第一，从A医院的手术室了解到，高值耗材在降低手术时间、降低手术风险和提升治疗效果等方面，确实存在一定的优势。受到医院绩效考评影响，有很大一部分医生会倾向于使用一次性高值医用耗材。从实际情况看，部分医生过度依赖高值一次性耗材，确实成为医院耗材成本控制的阻力之一，但是从患者的角度出发或者抑制医药费快速上升的角度看，确实需要平衡患者负担、高值耗材使用与疾病诊疗效果等之间的关系，进一步明确诊疗路径。

第二，临床科室成本意识不足。原有规定的耗材加成价格作为医疗机构补偿渠道之一，弥补因医疗服务价格偏低而导致医疗机构收支不平衡的问题。而随着“耗材零加成”政策的出台，意味着医用耗材的使用从医院收入转变为了自身成本。而临床科室还没有从新的局面中适应，大多维持着过往的传统模式，科室的成本意识尚没有形成，展露出诸多不足之处。

4.信息系统建设不完善

第一，未形成信息化闭环管理。各系统间的信息互联互通不足。由于各系统接口的标准不统一，没有形成属于医院的统一的数据交换平台，各个管理环节的信息系统间无数据的相互支持。各部门业务信息系统繁多，系统技术兼容性不一，信息更新的同步性差，影响了数据的一致性和正确性，使得医院耗材信息资源拆乱分散，管理效率低下。

第二，管理人员对信息系统接纳度不够。年龄阶层偏大的管理人员对信息系统的熟悉程度不高，且缺乏专业人员的相关指导培训，仅靠自己逐步摸索的方式，既消耗大量的时间，又无法达到令人满意的效果。这样会十分打击积极性，一旦产生抵触情绪反而会起到适得其反的效果。

■ 建议与措施

（一）优化组织架构

建议成立医院运营管理小组，并实行院科两级监控，定期通过例会、OA系统、数据平台等形式及时公布科室医疗费用控制情况反馈给科室，科室主任带领科室骨干进行相关分析，及时做出调整和改进。对卫生材料使用有明显不合理增长的科室负责人进行约谈，通过分析提出切实可行的措施，整改并控制医生有关引起费用不合理增长的行为。加强部门间沟通，相互监督、协作共同完成管理工作。

（二）引进并建立顺应医院运行的SPD体系

SPD（Supply Processing Distribution）是以医院物流管理部门为主导、物流信息化为工具来合理使用物流供应链上的医疗资源，进而对全院卫生材料实行统一管理的一种模式，包括供应、加工、分配3个环节。有效连接了原先分散进行的供应商管理、医疗物资采购、验收入库、仓储以及配送领用等事务，优化医疗物资管理流程。从而减少医院在耗材采购和管理耗材所需的工作量，提升医院耗材管理工作效率，降低管理成本，优化院内服务水平。

（三）建立适宜的奖惩机制和绩效考核标准

设立科学严格的有关医用卫生材料费用控制的相关考核指标，并与科室年度考核、评优和绩效分配等挂钩。逐步形成完善的成本费用管理体系，规范科室医务人员的诊疗行为，强化成本意识，主动控制医用耗材费用的不合理增长。建立奖惩制度，责任落实到个人，进一步督促医务人员对卫生材料的合理使用，规范在使用过程中的管理，提高各部门的成本管控意识。

（四）加强人员培训

面对新的管理模式、信息系统和经营模式的改变，很多医务人员、管理人员还不能立即适应这样的转变，需要通过专业化的培训，让相关人员对自身工作中的变化有所把控，逐渐培养建立成本控制意识，转变医疗行为，学会利用智慧管理工具提高管理效率。

（五）加强信息化建设

有效整合耗材管理HRP、HIS、LIS、PACS、手麻财务管理、医保等系统新型标准化接口的统一，逐步实现数据交互、同步，为医院运营有效开展成本核算，为医院领导层做决策提供数据支撑。将信息化渗透到耗材管理的各个环节中去，通过加强信息系统建设，实现对耗材的闭环管理，对各科室的申请采购、耗材入库、仓库管理、核算管理、使用情况等信息统计管理，实现耗材全流程的信息可追溯管理。

■ 实际效果

A医院于2020年下半年正式启动了耗材SPD统一管理工作，2021年1月正式启动。从一月份的数据看，在门诊业务量上升3.5%，出院业务量上升2.6%的前提下，耗材采购支出较2019年（2020年受疫情影响，数据存在失真）同期下降了约230万元，同比下降2.1%。此外，通过建立高耗扫码收费、病房领用智能柜和二级库定数包等管理措施，从期末存货金额看，同比下降了约400万元，同比下降23%。截止本文完稿，A医院SPD建设已顺利上线，预期系统成熟后，病种耗材成本及病床耗材成本管理会进一步精确，进一步提升A医院在耗材管理的水平。此外，医院运营管理小组关于不可收费耗材的绩效考核制度也在抓紧研究制定中。