声辐射力脉冲弹性成像定量技术无创评估移植肾术后状态

樊韵玲，何婉媛，杨 萍，季正标，王文平

(复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032)

正确识别移植肾术后不同状态对后续诊治具有重要意义。移植肾活检是鉴别移植肾术后状态的“金标准”，但有创且耗时，不宜作为长期随访检测指标。临床迫切需要安全、无创且有效的评估方法。声辐射力脉冲(acoustic radiation force impulse, ARFI)弹性成像定量技术具有无创、便捷且能定量反映组织硬度的特点，用于肝脏已取得一定进展[1-2]。本研究探讨ARFI定量技术在无创评估移植肾术后不同状态中的临床应用价值。

图1 患者女，40岁，功能稳定移植肾声像图(SWV为2.49 m/s) 图2 患者男，30岁，急性排斥移植肾声像图(SWV为2.79 m/s) 图3 患者女，27岁，药物毒性移植肾声像图(SWV为2.31 m/s) 图4 患者男，27岁，病毒感染移植肾声像图(SWV为2.85 m/s)

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月—2018年7月复旦大学附属中山医院肾移植患者95例，男69例，女26例，年龄18～68岁，平均(40.0±11.8)岁，移植术后7天～19年；其中30例移植肾功能稳定，检查前至少连续随访3个月肾功能均保持正常；65例因移植肾功能受损而于ARFI检查前后3天内接受穿刺活检，依据病理结果分为急性排斥亚组(37例)、药物毒性亚组(15例)和病毒感染亚组(13例)；于检查前后3天内检测估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、肌酐、尿酸、尿素等指标。排除多器官移植、移植肾静脉或动脉血栓、移植肾动脉狭窄、移植肾肾周血肿、尿路梗阻及局部感染患者。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，4C1凸阵探头，探头频率3.0～4.5 MHz。嘱患者仰卧，以常规超声测量移植肾径线，以彩色多普勒超声测量移植肾段间动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、阻力指数(resistance index, RI)及叶间动脉PSV和RI，测量3次，取平均值，计算移植肾段间动脉PI及叶间动脉PI；之后行弹性成像(图1～4)，显示移植肾长轴切面后，以中部皮质作为弹性成像的ROI，嘱患者平静呼吸后屏住呼吸，使矩形弹性检测取样框垂直于肾包膜置于肾中部皮质区，保持探头与检测部位相对固定，获得剪切波速度(shear wave velocity, SWV)和检测部位深度。对每个移植肾获取5次有效数值作为基础数据，取平均值作为结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s或中位数(上下四分位数)表示，计数资料以比的形式表示，采用重复测量方差分析比较组间及亚组间SWV差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 95例患者移植肾SWV为1.55～3.66 m/s，平均(2.66±0.35) m/s。患者一般资料见表1。肾功能稳定组与肾功能障碍组间移植时间、尿素、肌酐、eGFR及尿酸差异有统计学意义(P均<0.05)，而年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 95例移植肾患者基本信息

2.2 SWV测值及组间比较 单因素方差分析结果显示肾功能稳定组与肾功能障碍组间SWV、段间动脉RI和PI、叶间动脉RI和PI差异均无统计学意义(P均>0.05)。肾功能障碍组内3个亚组之间eGFR、肌酐、尿酸、尿素、段间动脉RI和PI、叶间动脉RI和PI均差异无统计学意义(P>0.05)，而SWV差异有统计学意义(P=0.011)。肾功能稳定组与肾功能障碍3个亚组中，移植肾病毒感染亚组SWV最高，而药物毒性亚组最低；急性排斥亚组和病毒感染亚组SWV均高于肾功能稳定组和药物毒性亚组(P均<0.05)，但急性排斥亚组与病毒感染亚组、药物毒性亚组与肾功能稳定组SWV差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

鉴别肾移植术后不同病理生理状态对于后续诊治具有临床重要意义，如何无创评估肾移植术后状态是目前亟需解决的临床问题[3]。移植肾动脉RI是超声评估移植肾状态的常用指标，但对于RI用于肾移植术后状态评估的确切作用仍存在争议。早期研究[4]报道，RI升高有助于提示移植肾急性排斥反应；但也有研究[5]表明肾功能稳定者RI也可能升高。NAESENS等[6]认为RI与经活检证实的移植肾状态无关，无法用于判断引起移植肾功能障碍的原因。

肾移植术后导致肾功能低下的原因主要有移植肾排斥反应、药物毒性和病毒感染三种[7]，临床准确判断其所致移植肾功能低下均存在一定困难，需要以多种指标辅助进行鉴别。YANG等[8]观察115例肾移植患者，发现急性排斥组与肾功能稳定组相比SWV更高。本研究采用ARFI定量技术所测移植肾肾功能稳定组与肾功能障碍组SWV、段间动脉和叶间动脉RI差异均无明显统计学意义。

进一步分析本研究肾功能障碍组3个亚组的SWV，发现急性排斥亚组和病毒感染亚组的SWV均高于肾功能稳定组。病毒感染导致移植肾功能损害时，其病理学改变以肾小管萎缩、肾间质纤维化为主[9]；随着纤维化程度增加，移植肾弹性值升高[10-11]。BK病毒具有黏附尿道上皮的能力，可导致输尿管炎症和溃疡形成，造成瘢痕和输尿管狭窄，引起输尿管梗阻性改变[12-13]，也可致移植肾弹性值升高。移植肾病毒感染的这些病理特点或许可在一定程度上解释病毒感染亚组SWV较高的原因。药物毒性亚组SWV明显低于急性排斥亚组和病毒感染亚组(P均<0.05)，或许意味着SWV可在一定程度上提示移植肾不同病理状态。

目前临床常以肾功能辅助区分移植肾功能状态，难以进一步判断导致移植肾功能异常的原因；结合SWV等指标，或可对移植肾状态做出更明确的评价。肾功能异常情况下，移植肾SWV较低时，发生移植肾药物毒性反应的可能性相对较大，结合药物浓度可获得进一步佐证；移植肾SWV明显升高时，则以发生急性排斥或病毒感染的可能性更大，此时采用细胞学或PCR检测等方法[14]有助于区分急性排斥及病毒感染。

本研究的主要局限性：样本量小，有待加大样本量进一步观察；仅纳入病理诊断明确的移植肾主要病理类型，未纳入如移植肾慢性排斥反应等相对更少见的病变；移植肾病理类型复杂，部分病例可能同时存在两种或多种病理改变，而本研究仅以主要病理改变为依据划分病理类型，不能完全准确反映复杂的实际病理情况。

综上所述，与RI相比，SWV可更有效辅助判别移植肾不同状态，为临床医师提供更多参考。