产前经腹联合经阴道超声诊断前置胎盘并胎盘植入

卢瑾文，胡维茜，战 欣，章小莉，林 莉，肖立平，卢 丹

(武汉大学中南医院超声医学科妇产亚专科 湖北省产前诊断与优生临床医学研究中心，湖北 武汉 430071)

胎盘植入性疾病指胎盘绒毛异常侵犯子宫肌层的一类疾病，根据受侵深度分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入三种类型[1]，易引起胎盘滞留、子宫收缩乏力致围产期大出血，增加顺产或剖宫产手术难度及输血概率，甚至导致子宫切除或产妇死亡等严重后果。产前准确诊断胎盘植入并评估其严重程度有助于改善母儿结局。超声是目前公认产前诊断胎盘植入的首选方法，但约1/3～2/3患者不能获得有效诊断[2]。胎盘植入高危因素包括高龄、剖宫产史、前置胎盘、子宫手术史及子宫异常等，尤其合并前置胎盘和既往剖宫产史[3-4]。本研究观察产前经腹联合经阴道超声检查对前置胎盘并胎盘植入的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年12月—2019年12月76例于武汉大学中南医院接受产前超声检查并于分娩后确诊的前置胎盘并胎盘植入患者，年龄24～48岁，平均(33.1±5.3)岁，其中31例≥35岁，51例有剖宫产史；分娩孕周29.4～39.3周，平均(35.6±1.9)周；早产58例，足月产18例。其中39例产前接受单纯经腹超声检查(经腹检查组)，37例接受经腹联合经阴道超声检查(联合检查组)；超声检查时孕周29.4～39.3周，平均(35.1±2.1)周。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson-730、GE Voluson-E8、Voluson-E10彩色多普勒超声诊断仪，线阵、凸阵探头，频率3.5～10.0 MHz。嘱孕妇检查前适当充盈膀胱。经腹超声检查时嘱患者仰卧，仔细观察胎盘位置及回声、胎盘与子宫肌层界限、子宫肌层厚度、膀胱壁及宫颈等邻近器官形态及血流情况。经阴道检查时嘱孕妇取截石位，将探头轻置于阴道内，观察胎盘对子宫下段前后壁、侧壁、膀胱后壁及宫颈的侵犯情况等。

超声诊断胎盘植入标准[4]：①胎盘基底部“清晰区”消失；②胎盘实质内异常腔隙；③膀胱后壁高回声条带中断；④胎盘附着处子宫肌层变薄(<1 mm)或缺失；⑤胎盘向子宫浆膜层凸起；⑥胎盘穿透子宫浆膜层形成外生性包块；⑦子宫-膀胱界面血管过度增生；⑧胎盘与子宫浆膜层间血管过度增生；⑨胎盘-子宫肌层-膀胱或其他毗邻脏器间桥血管形成；⑩胎盘实质腔隙内见高速血流信号。

结合经腹及经阴道超声检查所见对胎盘植入进行分型：①粘连型，子宫肌层厚度正常，胎盘与子宫肌层界线模糊，其间血流信号无明显增多；②植入型，肌层变薄或缺失，胎盘实质内见多个大小不等异常腔隙，其内可见沸水状滚动光点回声，测及高速血流，胎盘嵌入子宫肌层，胎盘与子宫肌层分界不清且血流信号丰富，但未见血流信号溢出；③穿透型，二维声像图所见与植入型相似，或见胎盘外生性包块，子宫浆膜层可见桥血管向周围脏器浸润伴血流信号溢出，并可测得滋养层频谱。

1.3 分娩后诊断胎盘植入及分型标准 诊断标准[3]：①临床确诊，分娩时胎盘不能完整娩出，或胎盘母体面不完整；胎儿娩出半小时后胎盘不能自然剥离；手剥胎盘困难或胎盘与肌层紧密粘连无法剥离；②病理确诊，子宫内膜病理切片显示底蜕膜部分或全部缺失，绒毛侵入肌层内。满足①中任意一项或②即诊断胎盘植入。

依据分娩所见或分娩后组织病理学结果将胎盘植入分为3型[3]：①粘连型，胎盘绒毛侵犯子宫浅肌层；②植入型，胎盘绒毛侵犯子宫深肌层；③穿透型，胎盘绒毛穿透子宫浆膜层，甚至侵犯毗邻脏器。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 经腹检查组与联合检查组孕妇年龄、分娩孕周及剖宫产次数差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 76例前置胎盘并胎盘植入患者临床资料比较

2.2 超声声像图表现 前壁胎盘植入时，经腹超声显示胎盘实质内存在异常腔隙，但胎盘基底部“清晰区”、膀胱后壁及宫颈显示欠清晰(图1A)；经阴道超声显示的胎盘实质内异常腔隙较经腹超声所见更多，胎盘基底部“清晰区”、膀胱后壁高回声条带可见部分回声缺失及由此溢出的彩色血流信号，宫颈上段可见部分胎盘侵蚀及彩色血流信号(图1B)。后壁胎盘植入时，受孕妇腹壁及胎体遮挡，经腹扫查显示胎盘及子宫后壁不清、声像图特征不足；经阴道超声可有效避开遮挡，清晰显示胎盘基底部“清晰区”及子宫肌层消失、丰富彩色血流信号达子宫浆膜层(图2)。

图1 孕妇30岁，前置胎盘并胎盘植入，于孕32周接受产前超声检查 A.经腹超声示前壁胎盘实质内异常腔隙，胎盘基底部“清晰区”、膀胱壁高回声条带及宫颈显示欠清晰； B.经阴道超声显示胎盘实质内异常腔隙更多，胎盘基底部“清晰区”、膀胱壁高回声条带部分缺失，CDFI示彩色血流信号由此溢出，宫颈上段见部分胎盘侵蚀及彩色血流信号 (箭示病灶)

图2 孕妇35岁，前置胎盘并胎盘植入，于孕30周接受产前经阴道超声检查 A.声像图示后壁胎盘基底部“清晰区”及子宫肌层消失； B.CDFI示后壁胎盘丰富彩色血流信号，达子宫浆膜层 (箭示病灶)

2.3 诊断效能 经腹检查组产前正确诊断前置胎盘并胎盘植入12例，准确率30.77%(12/39)；联合检查组产前正确诊断34例，诊断准确率91.89%(34/37)。联合检查组诊断准确率高于经腹检查组(χ2=29.69、P<0.001)。

依据分娩所见或分娩后组织病理学结果，联合检查组37例中，粘连型胎盘植入0例、植入型6例、穿透型31例。产前超声正确诊断粘连型0例、植入型4例、穿透型13例，将17例穿透型误诊为植入型(16例)或粘连型(1例)，漏诊2例植入型、1例穿透型，分型诊断准确率45.95%(17/37)。

3 讨论

目前产前超声是诊断胎盘植入的首选方法，但不同机构诊断准确率有所差异[5-6]。本研究回顾性分析76例前置胎盘并胎盘植入患者术前超声资料，以欧洲异常侵入性胎盘专家组规范化胎盘植入超声征象[4]作为诊断标准，发现产前传统经腹超声检查诊断胎盘植入准确率仅为30.77%。分析原因，经腹超声检查易受孕妇腹壁、耻骨联合及胎儿等因素影响而不能清晰显示子宫肌层回声连续性、子宫浆膜层与膀胱界限、胎盘与子宫浆膜层界限及胎盘后异常血流信号[6]，导致诊断准确率较低。经阴道超声组织分辨率高，且能有效避免孕妇腹壁、耻骨联合及胎儿等因素的影响，可更好地显示子宫肌层、胎盘实质、宫颈和膀胱等结构的声像图特征，有利于评估胎盘与子宫下段肌层、子宫前壁下段与膀胱界面的关系及血流情况[2,7]。本研究采用经腹联合经阴道超声显著提高了产前诊断胎盘植入准确率，提示联合经阴道检查可有效弥补经腹超声的不足。

胎盘植入超声表现复杂多样，产前准确分型甚为困难，且目前尚无统一分型标准[8]。既往有关胎盘植入超声分型研究较少。CALI等[9]认为子宫“清晰区”消失、膀胱壁高回声条带中断、胎盘腔隙高速血流、三维超声显示胎盘下及子宫-膀胱界面血管过度增生等征象均提示胎盘植入，如增生血管穿透子宫浆膜层则为穿透型。本研究根据胎盘基底部“清晰区”消失、子宫肌层缺失及胎盘与子宫间血流信号溢出情况进行产前分型诊断，联合检查组产前超声分型准确率为45.95%，误诊率较高，主要体现在将近半数穿透型胎盘植入(16/31)误诊为植入型而低估了病情。胎盘植入多伴胎盘血管过度增生及胎盘-子宫-膀胱间桥血管形成，但不同检查者对于增生血管或桥血管是剖宫产术后新生母体血管还是胎盘植入后形成的增生滋养血管的判断有所不同，使得判定结果存在一定主观性，易致诊断偏差；且目前缺乏充分超声征象与术后病理对照研究，即超声的诊断效能尚有待验证[10]。既往研究[11]表明，以超声评分定量判断胎盘植入分型及评估手术风险较仅凭声像图特征更为准确，但不同机构所用评分标准不同，敏感度及特异度亦不同，有待多中心、大样本、结合临床指标和母婴结局的前瞻性研究进一步观察[12]。

本研究发现胎盘植入存在某些常规之外的特殊超声表现(图2)，如胎盘实质回声均匀、无典型异常腔隙及沸水样征象，但胎盘与子宫间可见明显肌层缺失区，胎盘直接与浆膜层紧密相贴，其间血流信号丰富；此类多为植入型，未累及膀胱及周围脏器。产前超声诊断时，对此类所见应给予足够重视，以减少漏诊。

综上所述，经腹超声联合经阴道超声可显著提高产前诊断前置胎盘并胎盘植入的准确率，但诊断胎盘植入分型的准确率不高。本研究为小样本、回顾性研究，今后需加大样本量，引入植入性胎盘三维立体成像技术，结合超声评估量表进行前瞻性定量评分[13]，并与术中所见胎盘植入情况及病理组织学信息进行对比，以进一步提高产前超声分型诊断胎盘植入准确率，帮助临床医师获取更详细信息及做好充分术前准备。