经会阴四维超声评估单切口吊带悬吊术治疗压力性尿失禁

海 宁，姜晓红，郭瑞君

(首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科，北京 100020)

压力性尿失禁(stress incontinence， SI)是中老年女性的常见疾病[1]。经会阴无张力尿道中段悬吊术操作简便、安全、有效，并发症少，现已成为治疗SI的首选方法[2]。相比传统经闭孔悬吊术,单切口吊带悬吊术(single incision sling， SIS)采用略短的聚丙烯吊带，耗时短且并发症少，SI治愈率可达88.8%[3]；但术后仍有部分患者SI症状控制不佳，仅通过分析临床资料较难发现治疗失败原因[4]。本研究采用经阴道四维盆底超声观察SIS术后转归，评价其应用价值，并探讨手术失败原因。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年3月-10月33例SIS术后6～12个月于首都医科大学附属北京朝阳医院复查的SI患者，均为女性，年龄45～61岁，平均(52.7±4.7)岁。排除标准：①合并盆腔脏器脱垂，或有盆腔脏器脱垂手术史；②既往有尿失禁病史；③超声或其他资料不完整。根据SIS治疗效果分为有效组20例及无效组13例；有效组20例均于本院接受手术，无效组10例于外院、3例于本院接受手术。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E10超声诊断仪，RM6C容积探头，探头频率1～7 MHz。由2名具有5年以上工作经验的超声科医师经会阴扫查盆底，清楚显示耻骨联合、尿道、阴道、直肠壶腹部及吊带位置和形态。于二维矢状切面动态观察静息状态和瓦尔萨尔瓦动作下吊带与尿道的相对位置，根据膀胱颈至尿道外口的长度将尿道平均分为上1/3、中1/3及下1/3，判断吊带与尿道运动的一致性；意见不一致时，经协商达成共识。于盆底轴平面(肛提肌裂孔平面)四维超声声像图上测量静息状态和瓦尔萨尔瓦动作下吊带中点与尿道中点的最短距离及吊带成角，即以吊带底端为顶点、以吊带双侧臂为边组成的夹角。每名医师均测量3次，取平均值作为结果。

1.3 效果评估 采用压力诱发试验结果评估手术疗效：术后无或罕见漏尿为治疗有效，SI与术前相比无明显改善或加重为治疗无效。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以频数表示计数资料，以Mann-WhitneyU检验比较组间绝经状态、吊带位置、吊带与尿道运动一致性的差异；采用±s表示呈正态分布的计量资料，以t检验比较组间年龄、体质量指数(body mass index， BMI)、吊带中点与尿道中点的最短距离及吊带成角。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 有效组与无效组患者年龄、BMI及月经状态差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 SI患者SIS术后一般资料(±s)

表1 SI患者SIS术后一般资料(±s)

组别年龄(岁)BMI(kg/m2)绝经[例(%)]是否有效组(n=20)52.6±3.322.81±3.4418(90.00)2(10.00)无效组(n=13)52.7±2.922.75±2.2312(92.31)1(7.69)t/Z值-0.6690.477-0.222P值0.5040.6340.928

2.2 吊带形态及超声参数 静息状态下所有患者吊带均位于尿道后方，呈平缓的“U”形(图1)；无效组2例吊带双侧臂均位于同侧，考虑为吊带折叠(图2)。静息状态下吊带主要位于尿道中、下1/3后方，组间差异无统计学意义(P>0.05)。有效组在静息状态和瓦尔萨尔瓦动作下吊带相对于尿道的位置均保持一致，无效组仅3例一致，组间差异具有统计学意义(P<0.05)；且此3例瓦尔萨尔瓦动作下吊带双侧臂不对称，一侧可见松脱征象(图3)。静息状态及瓦尔萨尔瓦动作下，吊带中点与尿道中点最短距离及吊带成角间差异均无统计学意义(P均>0.05)；瓦尔萨尔瓦动作下，2组吊带中点与尿道中点最短距离及吊带成角均较静息状态下减小，见表2。

表2 SIS术后SI患者超声参数

图1 患者女，49岁，SI(有效组) 四维超声盆底轴平面瓦尔萨尔瓦动作下见吊带呈对称的“U”形(箭) 图2 患者女，50岁，SI(无效组) 二维超声盆底轴平面静息状态下见吊带折叠(箭) 图3 患者女，47岁，SI(无效组) 四维超声盆底轴平面瓦尔萨尔瓦动作下见吊带不对称，左侧出现松脱征象(箭)

3 讨论

SI为女性常见疾病，在我国女性中的发病率约为18.9%～28.0%[5]。为避免传统术式过程中穿刺所致闭孔膜破裂及闭孔神经和血管损伤，近年来SIS应运而生，术中经过尿道中段直接将吊带锚定在闭孔内肌，无需自双侧大腿内侧皮肤穿出，可在最大程度上减少传统术式引发的术后并发症。参考“吊床”理论，SIS将松紧度适宜的吊带置于尿道后方，静息时不会对尿道产生挤压作用；腹压增加时则形成“吊床”样作用挤压尿道，增大尿道内压，起到控尿效果。既往研究[6-9]发现吊带放置位置和形态是决定治疗效果的关键因素。MRI或X线等影像学检查方法几乎无法显示植入材料，无法用于SIS术中定位及术后评价。超声可清晰显示吊带位置及形态，并能全程观察植入物全貌[10]。

KOCISZEWSKI等[11]认为术中吊带松紧度及其放置位置是影响手术效果和术后并发症的关键，放置过松可造成手术失败，过紧则易导致尿潴留。既往研究[6-9]将吊带成角及吊带中点与尿道中点距离作为评价吊带松紧度的参数，以此分析治疗失败及并发症的原因。本研究结果显示，治疗有效组和无效组吊带中点与尿道中点最短距离差异无统计学意义(P均>0.05)，可能与SIS术中遵循“宁紧勿松”原则调节吊带张力、并使吊带紧贴尿道有关[12]；尽管2组吊带相对于尿道的位置差异无统计学意义(P>0.05)，但有效组吊带与尿道在瓦尔萨尔瓦动作下运动均保持一致，无效组仅3例吊带与尿道运动一致，差异具有统计学意义(P<0.05)。吊带与尿道运动的一致性可反映吊带是否较好地固定于尿道下结缔组织中[12-13]。SIS所用吊带较短，固定能力较弱，术后可能逐渐松脱[14-15]，因此可将吊带与尿道运动是否一致作为评价治疗效果的指标之一。本研究无效组3例吊带虽与尿道在瓦尔萨尔瓦动作下运动均保持一致，但吊带双侧臂不对称，一侧可见松脱征象，提示腹压增加时不能很好地起到“吊床”作用，导致手术治疗效果不满意。

本研究无效组2例吊带发生折叠，考虑手术失败的原因可能在于吊带并未完全展开而充分发挥“吊床”效果；导致吊带折叠的可能原因是放置吊带属于盲操作，释放吊带末端金属片或撤出血管钳过程中可能造成吊带异位，且SIS吊带无需从大腿内侧皮肤穿出，无法知晓手术结果。

由于SIS所用吊带较短，对吊带两端固定点的精确度的要求高于传统术式，术中采用超声实时监测有助于避免吊带异位，提高手术成功率；术后经会阴超声动态观察有助于了解治疗失败原因。

本研究样本量较少，且仅纳入单纯性SI患者，排除了合并盆腔器官脱垂及有盆底手术史等病例，可能对结果产生一定影响。