肺结核合并机化性肺炎一例

潘晓鸿 毛敏杰 徐节坤 潘 蕾 汪彩红 黄晓庆 邱君克 冀小波

机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是由多种肺部疾病导致的非特异性肺部疾病，其常见于慢性细菌性肺炎、真菌、病毒感染后，也可见于各种原因肺不张及结缔组织疾病。病理表现为肺泡腔内出现由纤维素、纤维母细胞、炎细胞构成的肉芽状物及支气管内有纤维组织填充；填充物与肺泡壁融合在一起使局部肺泡壁增厚。肺结核的病理特点常为渗出、增生、坏死，出现OP 极为少见。现报道一例肺结核合并OP 患者，以增加对这特殊病理类型的认识。

1 病例资料

患者男，64 岁，农民。因“咳嗽伴胸闷气促20 天”于2018 年10 月30 日入住浙江省中西医结合医院结核ICU。患者20 天前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰量不多，并有胸闷气促，当地医院诊断“社区获得性肺炎”。查胸部CT 示“双肺多发小结节，左下肺包裹性胸腔积液”（见图1），给予“哌拉西林-他唑巴坦针”抗感染、激素等治疗后症状改善不明显，复查胸部CT较前有明显进展（见图2），结核感染T 淋巴细胞斑点实验（TSPOR.TB）阳性。考虑“肺结核”转入我科。患者平素体质一般，间断有“感冒”症状。既往“右侧胸腔积液”，给予抽液化验未见阳性结果，未有特殊处理。有“慢性房颤，瓣膜关闭不全病史”2 年，平素口A级“华法林”抗凝，定期监测INR。有“石矿工作粉尘接触史”6 个月。否认吸烟饮酒史，否认肿瘤家族史及遗传性疾病史。否认“结核、乙型病毒性肝炎”等传染病接触史。体格检查：体温36.8℃，脉搏110 次/分，呼吸30 次/分，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧饱和度90%（高流量吸氧下）。平车入病房，急性面容，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音。心率110 次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及收缩期3/6 级杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢未见水肿。实验室检查：血常规示白细胞9×109/L，中性粒细胞8×109/L，淋巴细胞0.2×109/L，嗜酸性粒细胞0.2×109/L，血红蛋白150g/L，血小板299×109/L。血生化示白蛋白28.5g/L。降钙素原定量0.06ng/mL。BNP 651pg/mL。血清真菌（1，3）－β－D 葡聚糖阴性。支气管灌洗液半乳甘露聚糖阴性。血清隐球菌抗原阴性。支气管灌洗液XPERT 结核分枝杆菌阳性，利福平敏感，结核RNA 阳性。痰找抗酸杆菌阴性。腺病毒抗体IgM、单纯疱疹病毒IgG/IgM、巨细胞病毒IgM/IgG 阴性。乙型病毒性肝炎抗原抗体、梅毒抗体及HIV 抗体阴性。抗核抗体谱、ANCA 系列、免疫球蛋白系列阴性。肿瘤系列糖类抗原-125 174.7Ku/L，糖类抗原19-9 40.57Ku/L，余项正常。前期痰培养阴性，后期培养提示洋葱伯克霍尔德菌。结核960 液体快速培养25 天可见结核分枝杆菌生长，HRSE 敏感。超声心动图提示：二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流，双房增大，二尖瓣狭窄可能；左室略大。左心EF 45%～50%。

图1 2018 年10 月10 日胸部平扫可见双上肺多发小结节及散在纤维条索影

图2 2018 年10 月28 日胸部平扫胸可见双肺多发结节融合磨玻璃样变

图3 肺穿刺活检病理学检查可见肺泡内疏松结缔组织增生（A，HE 染色，10 倍放大），少量凝固性坏死结节（B，HE 染色，100倍放大），坏死组织内可见抗酸杆菌（C，Niehl-Neelse 染色，油镜，1000 倍放大）

患者后因氧合恶化，行气管插管呼吸机辅助通气，予HRZE+M（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星）抗结核，美罗培南抗感染，经治疗后病情无明显好转，复查胸部CT 提示：双肺病变广泛，病灶较前融合。行CT 引导下肺穿刺活检，部位为左肺上叶。病理回报：机化性肺炎伴肉质样变，边缘可见少量干酪样坏死结节。特殊染色：抗酸（＋），PAS（－），PAM（－），瑞姬（－）（见图3）。患者经治疗后氧合情况恶化，因严重低氧血症于2018 年11 月30 日死亡。

2 讨论

OP 为一种少见性疾病，回顾性研究显示发生率约为1.96/10 万，但有逐年增加趋势[1]。OP 以细支气管、肺泡管、肺泡内肉芽组织栓形成为病理特征，由一系列疾病导致的临床病理实体。根据病因分为继发性OP 和原发性OP。继发性OP 原因包括各种感染、物理、药物因素，以及继发于某些疾病如风湿病、血管炎等结缔组织病。原发性OP 指原因完全不明的OP。

不同病因的OP 其病理表现各有特点[4]。细菌性肺炎时，肺泡腔内可有增多的中性粒细胞及纤维素渗出，周围的肺泡内可见散在小灶性的肺泡腔内肉芽状机化及和肺泡壁的融合、肺组织的改建[5]；急性呼吸窘迫综合征的OP，病变往往广泛弥漫分布，肺泡内纤维素渗出、肺泡壁透明膜形成，并有疏松纤维结缔组织，炎细胞浸润较少；真菌感染导致OP 伴发范围较广，周边可见较多的嗜酸性粒细胞及已吞噬真菌的多核巨细胞浸润，肺泡腔内可见肉芽组织、阻塞融合及肺改建[6]；病毒引起OP 往往累计双肺多叶，肺泡壁内有淋巴、单核细胞浸润，肺泡间隔增宽，纤维化较明显，肺泡上皮Ⅱ型上皮细胞增生、核增大可见核内包涵体，肺泡内机化物、肺泡腔阻塞及融合[7]。

本例由结核分枝杆菌引起的OP，表现为肺泡内肉芽样物质伴纤维素物质填塞伴有淋巴细胞浸入，部分肺泡内可见出血；在机化周边部分可见凝固性性坏死，抗酸染色（+）。OP 的临床表现常因伴发于原发因素而没有特异性，发热、疲乏、干咳、呼吸困难、体质量减轻均较为常见，症状可持续数周。针对结核合并OP 的治疗是在抗结核治疗的基础上加用糖皮质激素。Hsieh and Lin[8]的病例取得比较好的预后。本例在给予抗结核基础上加用激素，呼吸机辅助通气等处理，但患者氧合仍持续恶化最终死亡。