支持性心理干预对脑卒中后抑郁患者认知功能和日常生活能力的影响

过秀秀 章丽雅

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后常见的并发症之一，约有1/3 的脑卒中幸存者在卒中后不同阶段患PSD。PSD 患者以情绪低落、兴趣减退、淡漠、反应迟钝、疲劳及睡眠障碍为主要表现，与患者注意力缺乏、学习及执行能力下降等认知功能损伤有关，严重影响患者肢体功能康复，降低患者生存质量，增加家庭和社会负担[1]。研究证明，认知功能障碍是PSD 发生的一个主要相关因素，PSD 又会进一步加重认知功能障碍[2]，PSD 患者认知障碍的发生率比情绪正常的患者高[3]。心理干预对降低脑卒中患者的抑郁情绪、改善认知功能有一定效果[4-5]。本研究旨在观察支持性心理干预对PSD 患者认知功能和日常生活能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月—2019 年12 月浙江省人民医院康复医学科收治的符合研究标准的PSD 患者50 例作为研究对象，按照随机数字表随机分为干预组和对照组，各25 例。本研究经患者及家属知情同意，并通过医院伦理委员会审核，研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.2 纳入标准（1）符合《中国脑卒中康复治疗指南》脑卒中诊断标准[6]，并且经过颅脑CT 或MRI 确诊；（2）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）PSD 的诊断标准[7]，并且汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）24 项评分＞8分[8]；（3）均为首次发病，病程2 周到6 个月，生命体征平稳；（4）意识清楚，可简单沟通交流，能配合治疗及完成各项评分；（5）脑卒中后出现的认知功能障碍，蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分＜26 分[9]；（6）小学及以上文化程度；（7）年龄40～70 周岁。

1.3 排除标准（1）失语症、交流困难，无法完成检查者；（2）由于脑外伤、阿尔茨海默病、路易体病、帕金森综合症等其他原因引起的认知功能障碍；（3）在脑卒中前患有认知障碍；（4）既往有精神疾病或者抑郁症病史；（5）伴有严重心、肝、肾等系统疾病。

1.4 剔除或脱落标准（1）要求退出研究；（2）研究过程中依从性差不能配合治疗及完成评分；（3）研究过程中再次发生脑卒中；（4）中途失访。

1.5 方法 对照组给予常规治疗及康复训练。干预组在常规康复治疗的基础上加支持性心理干预。

1.5.1 常规治疗及康复训练 常规治疗包括降压、降脂、血糖控制、改善微循环、促进细胞代谢及营养神经等对症支持治疗。康复训练包括运动疗法，主要有肌力耐力、关节活动度、被动活动、上下楼、坐立位平衡、步行、踩车等训练，治疗时间30min/次。作业治疗：有针对性的日常生活活动训练如手握水杯、各个方向取物、穿衣、穿鞋等，也可以根据患者兴趣和需要进行各种娱乐活动如插花、剪纸、手工制作等，治疗时间30min/次。传统治疗：主要是针灸，治疗时间为20min/次。理疗：是指运用各种物理因子进行治疗，如中低频电、超短波、超声、气压等，每种治疗时间约为20min/次。言语认知功能训练：听、说、读、写及注意力、定向力、记忆力、执行功能等训练，30min/次。每项训练频次为每天1 次，每周7 次，共8 周。

1.5.2 支持性心理干预方法 由经过专业心理学培训的治疗师与患者面对面进行治疗，最大限度的提高患者的情绪活动水平。治疗时间频率为每周一、三、五共3 天，1 天1 次，1 次30min，持续8 周[10]。主要干预措施：（1）建立良好的医患关系，认真倾听患者诉说，动态了解患者的心理变化；了解其家庭状况、社会关系、性格特征等以更全面的评估患者抑郁发生的根源。（2）矫正认知偏差，向其解释脑卒中的起因和症状表现、治疗方法、疾病发展以及心理因素对康复结局的影响，提高患者对脑卒中疾病的认识，减少对自身疾病的恐惧和担忧。（3）发现患者正确的遵医行为或者积极锻炼应该予以表扬，促使患者主动康复。当患者表现未达自己预期目标时给予鼓励和支持，缓解患者的不良情绪体验。（4）培养兴趣爱好，增加日常生活的娱乐活动如下棋，打牌，唱歌等。（5）建立良好的家庭关系，向患者家属介绍脑卒中相关知识，让其理解患者的状况并给予关爱和支持。（6）增加日常生活活动如鼓励自主用厕，穿衣，进食等，提高独立能力，增强康复的信心。（7）增加人际交往，邀请心态乐观、恢复情况较好的患者来分享康复历程，提高康复积极性。

表1 两组脑卒中后抑郁患者一般资料比较

1.6 观察指标 观察两组患者治疗前、治疗8 周后及16 周后随访时的抑郁状态、认知功能以及日常生活活动能力。

1.6.1 抑郁状态 采用HAMD 量表24 项版本[11]进行评定。该量表共涉及24 个问题。总分＜8 分提示正常；8～20 分可能存在抑郁；21～35 分提示肯定有抑郁；总分＞35 分表示有严重抑郁。

1.6.2 认知功能 采用洛文斯顿认知功能评定测验量表（loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）和MoCA 量表[12]进行评定。LOTCA应用于脑性疾病患者的认知功能评定，具有良好的信度和效度。其检查内容包含定向力、知觉、视运动组织以及思维运作4 个方面总共20 个小项，每一项满分可得4 或5 分[13]。采用LOTCA 测评时需注意前后间隔时间至少2 个月[14]。作为认知功能异常的筛查工具，MoCA 量表具有较高的灵敏度。该量表包括视空间与执行功能、记忆、注意、抽象思维、语言及定向力等共11 个小项。得分范围为0～30 分，≥26 分为正常，否则存在认知损害，若患者受教育年限≤12 年则需在总分数上加1 分，用来矫正因受教育水平差异所引起的偏倚[15]。

1.6.3 日常生活活动能力 采用Barthel 指数（BI）评定。该量表根据患者完成以下活动是否需要他人帮助、需要帮助程度等标准进行评分，包括修饰5分，洗澡5 分，穿衣10 分，进食10 分，如厕10 分，控制大小便各10 分，上下楼梯10 分，转移和行走各15分，共10 项检查项目，总分范围0～100 分。得分越高，独立性越好。根据BI 得分：≤40 分为重度功能障碍，基本需要他人照护；41～60 分为中度功能障碍，大部分需要他人帮助；61～99 分为轻度功能障碍，少部分需要他人帮助；100 分为日常生活活动能力自理，无需他人照顾。

1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析数据。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。所有计量数据均符合正态分布，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PSD 患者一般资料比较 训练过程中与训练结束后均无不良事件及意外情况发生，且无中途退出脱落病例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组PSD 患者治疗前后、随访时HAMD 评分比较 治疗前两组患者HAMD 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗8 周后及16 周后随访的HAMD 评分均显著下降（P＜0.05）；干预组治疗8 周后HAMD 评分、16 周后随访HAMD 评分低于对照组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后及随访HAMD评分比较（分，）

表2 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后及随访HAMD评分比较（分，）

注：对照组给予常规治疗及康复训练；观察组在对照组基础上，增加支持性心理干预；HAMD 为汉密尔顿抑郁量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

2.3 两组PSD 患者LOTCA 评分比较 治疗前两组患者LOTCA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8 周后，两组LOTCA 各子项评分及总分较治疗前显著提高，干预组显著高于对照组（P＜0.05）。16 周后随访时两组的各项评分较治疗前显著提高（P＜0.05），干预组除知觉这项评分外，其他各项评分均优于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组PSD 患者MoCA 评分比较 治疗前两组患者MoCA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗8 周后MoCA 各子项及总分评分均显著提高（P＜0.05）。干预组治疗8 周后，视空间与执行功能、记忆、注意、定向力及总分评分显著高于对照组（P＜0.05）。16 周后随访，干预组视空间与执行功能、注意及总分显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表3 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后及随访LOTCA 评分比较（分，）

表3 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后及随访LOTCA 评分比较（分，）

注：对照组给予常规治疗及康复训练；观察组在对照组基础上，增加支持性心理干预；LOTCA 为洛文斯顿认知功能评定测验量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

表4 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后及随访MoCA 评分比较（分，）

表4 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后及随访MoCA 评分比较（分，）

注：对照组给予常规治疗及康复训练；观察组在对照组基础上，增加支持性心理干预；MoCA 为蒙特利尔认知评估量表；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

2.5 两组治疗前后、随访时BI 评分比较 治疗前两组患者BI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗8 周后及16 周后随访BI评分均显著提高（P＜0.05）。干预组患者治疗8 周后BI 评分显著高于对照组（P＜0.05）。16 周后随访，干预组BI 评分显著高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后及随访BI 评分比较（分，）

表5 两组脑卒中后抑郁患者治疗前后及随访BI 评分比较（分，）

注：对照组给予常规治疗及康复训练；观察组在对照组基础上，增加支持性心理干预；BI 为Barthel 指数；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

3 讨论

在影响PSD 的因素中，肢体运动障碍、卒中严重程度和认知障碍与抑郁状态持续相关[16]。认知功能障碍又会进一步加重患者的抑郁状态，形成恶性循环。但是脑卒中康复过程中常常忽视了患者的心理状态，脑卒中后抑郁得不到及时诊断和治疗。抑郁的情绪可能会通过损害神经和认知功能并加重照顾者的负担，从而影响患者整体康复的进程[17]。

本研究结果显示，治疗8 周后两组患者的HAMD 评分均显著下降，且干预组治疗8 周后的HAMD 评分、16 周后随访HAMD 评分低于对照组（P均＜0.05），与以往的文献报道一致[18]。支持性心理干预能有效地减轻抑郁症状。两组患者治疗8 周后在认知功能LOTCA 各子项评分及总分较治疗前显著提高，且干预组显著高于对照组。支持性心理干预可以改善PSD 患者抑郁情绪，提高其参与认知功能和肢体运动功能康复的积极性[19]。两组患者治疗8 周后在认知功能MoCA 各子项及总分评分较治疗前均显著提高（P＜0.05）。与对照组比较，干预组治疗8 周后在视空间与执行功能、记忆、注意、定向力及总分评分显著高于对照组。但在抽象思维方面，干预组的评分高于对照组，但是无显著差异。这可能是由于抽象思维领域总分值较小，变化差异不大，研究的样本量较少导致的。两组患者治疗8 周后的BI 评分均显著提高，与对照组比较，干预组患者治疗8 周后的BI评分具有明显优势（P＜0.05）。支持性心理干预能提高PSD 患者个人的日常生活活动能力独立程度。这一现象可能是支持性心理干预能改善并稳定患者的情绪，提高治疗的信心，促使其主动配合康复治疗，积极地参与各项康复训练与日常生活活动。两组患者在16 周随访时的HAMD、LOTCA、MoCA、BI 评分，干预组显著优于对照组（P＜0.05）。表明支持性心理干预对PSD 患者的抑郁情绪、认知功能及日常生活活动能力改善有一定的持续效应。

本研究结果表明，支持性心理干预能改善PSD患者抑郁情绪，促进认知功能的恢复，提高患者的日常生活活动能力独立程度，且有持续影响效应。支持性心理干预作为一种有效的干预手段，其副作用较少，可操作性强，易于被患者接受。但本研究亦存在一些不足之处，样本量较小，未对患者进行多时点随访，后续研究将加大样本量，进行多时点随访，以观察支持性心理干预对PSD 患者远期恢复过程的影响。后期研究也可观察采用多组不同的心理干预方法对PSD 患者的影响。