血液透析滤过联合血液灌流治疗急性中重症脂源性胰腺炎的临床价值

易庆华，徐 娟，王宏亮，罗学斌，徐娅蕾，江洪娟，耿嘉蔚

（昆明市官渡区人民医院 内二科，云南 昆明 650000）

急性中重症脂源性胰腺炎（HTGP） 是消化系统较为常见的疾病之一。重症者可导致全身多个系统的损害，病死率高达15%～20%。血液净化在治疗SAP 方面具有独特的优势。目前认为，炎症介质、细胞因子释放失控，过度炎症反应造成机体免疫调节的紊乱，促炎/抗炎因子比例失衡，甚至高脂血症，与病情加重促成MODS 有关。血液净化独特的优势在治疗中发挥越来越重要的作用，HDF 除了有效控制患者的液体平衡、氮质血症、电解质和酸碱平衡之外，还可以用对流方式来清除中大分子溶质，同时通过滤过膜吸附部分的中大分子溶质。研究表明，HDF 能迅速降低血胰酶浓度，减轻胰液对组织器官的化学损伤而保护胰岛功能[2]。本文通过探讨血液透析滤过+血液灌流联合内科方法治疗急性重症脂源性胰腺炎的临床价值，为急性重症脂源性胰腺炎的临床诊疗提供依据，现报告如下。

资料与方法一、研究对象 70 例重症脂源性胰腺炎患者为我院2017年9月-2019年6月住院患者，其中男46 例，女24 例，年龄17～73岁，平均年龄（42.4±14.4） 岁，符合诊断急性胰腺炎（中重症，高甘油三酯血症性），诊断标准符合2019年中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）：其中HTGP 定义为，具有临床胰腺炎表现，伴有器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症。且血三酰甘油水平≥11.13mmol/L，或在（5.65～11.13） mmol/L 范围内且血清呈乳糜样者，并排除其他胰腺炎的常见病因（如胆结石、酒精、药物、感染等）[3]。分组：70 例中重症脂源性胰腺炎，根据治疗方案及病情情况不同分为2 组，治疗组：血液透析滤过+血液灌流联合内科治疗组23 例；对照组：内科治疗组47 例。由于患者入院时病情重，考虑到伦理问题，没有随机分组，故根据病情进行分组，统计时发现治疗组病情比对照组危重。

二、研究方法 治疗组患者入院后2～6h（发病8～49h） 行HDF+HP 治疗，经股静脉置管建立血液通路，用血液透析滤过机HA230 型大孔树脂灌流器进行吸附，采用大孔非极性树脂作为吸附剂，吸附过程持续2.0 ～2.5h，HDF 治疗时间8h/d，甘油三脂下降至5.5mmol/L 后停止该治疗；对照组按照胰腺炎治疗指南进行治疗。实验室检测所有患者入院及治疗后7d 行血糖、淀粉酶、血清胰岛素、C 肽、甘油三酯、总胆固醇、肝功等生化指标检查。血糖检测方法使用己糖激酶法检测，血淀粉酶检测方法使用贝克曼PNP-G 底物法麦芽七糖苷法，甘油三酯检测方法使用贝克曼终点比色法，胆固醇检测方法使用贝克曼氧化酶法检测，C 肽及血清胰岛素检测方法使用贝克曼化学发光法检查，肝功能检测方法使用贝克曼的重氮法、乳酸脱氢酶法、苹果酸脱氢酶法及循环酶法检测。正常值：空腹胰岛素正常值（2.6～23.9） μm/mL，空腹C 肽正常值（1.1～4.4） μm/mL，血淀粉酶正常值（34～150） U/L，甘油三酯正常值（0.4～1.7） mmol/L，胆固醇（3 ～5.2） mmol/L，尿酸（90～360） umol/L。

三、统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s） 表示，采用t检验，治疗前后采用配对t 检验，先求治疗前后差值，检测是否符合正态分布，不符合采用2 组独立样本的秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果一、分析2 组患者入院时化验检查资料，治疗组患者入院时血糖明显高于对照组，2组HbA1C 治疗组高于对照组，可以看到2 组中均有发病前患者就可能患有糖尿病的患者，空腹胰岛素治疗组低于对照组，70 例中重症胰腺炎患者中入院时甘油三酯胆固醇没有明显区别，说明治疗组患者病情重于对照组，见图1，由于患者病情重不能做到随机分组，本组用了治疗前后来比较下降和上升比值进行统计分析。

图1 2 组患者血糖、血脂、HbA1C、胰岛素入院时对比资料

二、2 组患者治疗前后血糖水平比较结果分析对2 组不同治疗方法血清血糖比较，显示治疗前治疗组明显高于对照组，治疗前后比较治疗组患者血糖明显降低，治疗组下降比例更高，见表1。

三、2 组患者治疗前后淀粉酶恢复时间比较结果分析。结果显示治疗组血清淀粉酶和尿淀粉酶恢复时间都短于对照组，见表1。

表1 2 组治疗前后血糖和血尿淀粉酶恢复时间比较

四、治疗组和对照组患者治疗前后血清生化指标缓解值结果比较：治疗组能明显缓解血清甘油三酯、血清总胆固醇、尿酸，而AST，ALT，ALP，TP2 组比较无统计学差异。

讨 论急性胰腺炎发病原因有多种，目前认为，高三酰甘油血症是继胆石和酒精之后急性胰腺炎的第三大原因[1]。HTGP 的发生与与血三酰甘油浓度显著升高密切相关。在本研究中发现，急性重症脂源性胰腺炎患者中以男性为主，可能与该人群高脂饮食、酗酒等引起高脂血症有关，提示脂源性胰腺炎与患者增高的血脂密切相关，同时脂源性胰腺炎患者多伴有高血糖。迄今为止，尽管高三酰甘油血症已明确作为急性胰腺炎的直接病因，但其具体致病机制仍尚不明确。较为普遍接受的是Havel 提出的理论即游离脂肪酸的毒性：当细胞内堆积的大量游离脂肪酸超过其合成和分解代谢所需量时，多余的脂质便会酯化并以三酰甘油的形式储存于脂肪小滴内。但非脂肪细胞储存脂质的能力是有限的，当超过其限度时，就会出现细胞功能障碍或细胞死亡，这种现象便称之为脂毒性[4]。在HTGP 时，渗出腺泡细胞外的胰腺脂肪酶对胰腺内或其周围三酰甘油的降解，导致游离脂肪酸高浓度聚集，损伤腺泡细胞和小血管。过多的游离脂肪酸聚集诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，导致腺泡细胞自身消化，启动急性胰腺炎[4]。HTGP 患者由于近半数以上血、尿淀粉酶可能正常，容易导致早期诊断困难。加之禁食后乳糜在体内代谢较快，大部分患者可在发病后48～72h 内出现三酰甘油迅速下降，特别是在使用胰岛素和低热量输液后，更易造成漏诊、误诊[5]。因此，临床上对于急性上腹痛怀疑急性胰腺炎的患者，起病后应及时查血脂及血淀粉酶水平。若患者血淀粉酶不高而血脂偏高，可稀释静脉血后复查淀粉酶，并应注意进行腹部影像学检查（超声、CT），以寻找胰腺炎的证据，从而提高HTGP不典型病例的诊断[6,7]。由于HTGP 既具有一般胰腺炎的共性，同时由于其特殊的发病机制，所以病程发展又具有其个体性，针对该类患者的治疗，目前尚无统一标准化的治疗方案。但由于血清TG升高是导致病情发展的重要因素，因此迅速降低血清TG 水平目前在治疗上已达成共识[8]，研究表明当血三酰甘油值降至5.65 mmol/L 以下时，便可阻止HTGP 病情的进一步发展。常用的降脂措施有使用胰岛素和（或） 肝素、口服降脂药、血浆置换/血液净化等[9-11]。在本次分析中，我们也发现大多数病例入院时都出现明显的血糖升高，因此，在治疗上及时地控制血糖，也是减少相关并发症的重要措施。在本研究中，通过使用HDF+HP 联合内科学治疗方法后，脂源性胰腺炎患者淀粉酶恢复时间明显缩短，同时患者血糖及生化指标也得到相应的改善，由此提示HDF+HP联合内科学治疗可以迅速降低甘油三酯的浓度，从而避免患者的病情进一步发展。

综上所述，血清TG 升高是导致病情发展的重要因素，对急性中重症脂源性胰腺炎患者使用HDF+HP 联合内科学治疗具有较高的临床价值。