儿童孤独症谱系障碍180例中医证型分布及规律探讨*

周荣易，马丙祥△，周 正，党伟利，张 晰，张晓蒙

(1. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000； 2. 河南省中西医结合儿童医院， 郑州 450000)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是近年来临床较常见的严重神经发育障碍性疾病，以语言发育障碍、社会交往及适应能力异常、刻板重复行为和兴趣狭窄等为主要特征[1]。全球发病率不断增高，国外儿童发病率约为1/68[2]。我国目前尚缺乏全国性流行病学数据，依据国际发病率粗略估算，我国约有300～500万ASD患儿。本病病因及发病机制不明，亦没有特效治疗药物，大多需终身治疗[3]。更有报道显示，ASD患儿常共患癫痫[4]、注意缺陷与多动障碍 (attention deficit and hyperactivity disorder， ADHD)[5]、焦虑、抑郁等疾病[6]，使得疾病治疗复杂化。罹患ASD不仅使患儿社会适应能力严重下降，更会给家庭带来沉重的心理及经济负担，进而导致一系列社会问题[7]。ASD从首次报道至今已有70余年的历史[8]，而国内医学界对本病的研究报道较少，尚处于起步阶段。在中医药领域，中医古籍中未见ASD的记载，依据其临床症状属于中医学“童昏、语迟、视无情、无慧”等疾病范畴[9]。当前针对ASD 国际主流治疗方案为综合康复治疗，可在一定程度上改善病情，但仍存在一定的局限性[10]。研究显示，中医药干预在本病的治疗中大有可为之处[7]。而截至目前，中医药领域尚未见系统、较大样本的病证研究报道，亦没有行业指南等发布，ASD的辨病辨证依据缺乏。基于此，为系统了解ASD的发病特点、中医证型分布及规律，笔者搜集河南省中西医结合儿童医院儿童脑病诊疗康复中心2018年1月至2019年1月诊断为ASD并住院患儿180例进行回顾分析，总结其中医证型分布情况及变化规律，为中医药同行进一步认识儿童孤独症提供参考，以期更好地服务于中医药治疗孤独症的临床研究。

1 资料

1.1 一般资料

180例病例资料来源于河南省中西医结合儿童医院儿童脑病诊疗康复中心、河南省中西医结合儿童康复中心2018年1月至2019年1月诊断为ASD的患儿，其中男147例(81.67%)，女33例(18.33%)，男女比例约4.45∶1；最小年龄18个月，最大年龄144个月，平均年龄(41.92±22.19)个月。本研究已获得河南省中西医结合儿童医院伦理委员会批准(伦理学批号2019HL-084-02)，患者及家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据美国精神疾病诊断统计手册第五版(DSM-V)制定标准[11]，并结合孤独症行为量表(ABC量表)：总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状；总分≥67分提示存在孤独症样症状；孤独症评定量表(CARS量表)[12]：总分<30分为非孤独症；总分30～36分为轻至中度孤独症；总分≥36分为重度孤独症，采用临床症状与量表数据结合模式综合诊断。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》及相关证型报道制定ASD中医辨证标准[13-15]。粗拟证型10种，经不少于5位从医30年以上中医儿科情志病专家匿名筛选归纳出5种证型作为辨证标准实施。心肝火旺证：不语或少语，时有尖叫，声音高亢，刻板动作，或行为孤僻，目光回避，伴有急躁易怒、多动、注意力不集中，情绪不宁，跑跳无常，不易管教，少寐或夜寐不安，时有便秘溲黄，舌质红或舌边尖红，苔薄黄，脉弦或数，指纹紫滞，易混证型需与肝火炽盛证进行鉴别辨证[16]；痰蒙心窍证：喃喃自语，语义不清，行为孤僻，刻板动作，目不视人，伴有表情淡漠、神情呆滞，对指令充耳不闻，舌质淡，舌体胖大，苔腻脉滑，指纹淡紫，易混证型需与痰热内扰证相鉴别[16]；心脾两虚证：少语或不语，语言重复，行为孤僻，刻板动作，伴神疲乏力，少气懒言，胆怯易惊，夜寐易醒，肢冷或有自汗，面色少华，纳差，舌淡苔薄白，脉细弱，指纹色淡，易混证型需与胆气虚证相鉴别[16]；肾精亏虚证：语言发育迟缓，少语，行为孤僻，反应迟钝，刻板动作，伴有运动发育迟缓，身材矮小,筋骨痿软，动作笨拙，舌淡红，脉细弱，指纹沉而色淡，易混证型需与肝肾阴虚证相鉴别[16]；肝郁脾虚证：不语或少语，目光回避，急躁易怒，冲动任性，或表情淡漠，情志抑郁，形体消瘦，神疲乏力，面色不华，食少纳呆，脘腹胀满，时腹不爽，大便不调，舌淡红，苔白腻，脉弦缓，易混证型需与肝气郁滞证相鉴别[16]。

1.3 纳入标准

符合上述西医诊断标准及中医辨证标准患者；不伴有严重器质性病变、脑部结构性改变者；患儿虽伴有其他疾病但不影响第一诊断且无需特殊处理；监护人知情并同意。

1.4 排除标准

不符合上述西医诊断标准及中医辨证标准患者；伴有严重器质性病变、脑部结构性改变者；诊断为Rett综合征、脆性X综合征、结节性硬化等发育障碍患者；有明确其他疾病导致智力低下或出现与本病类似症状者。

2 方法

2.1 研究方法

依据上述标准筛选入组患者180例，所有患者进行ASD常规康复治疗，同时依据中医四诊资料辨证用药。辨证属心肝火旺者方选龙胆泻肝丸合安神定志丸(《医学心悟》)加减；辨证属心脾两虚者方选归脾汤合养心汤(《古今医统》)加减；辨证属痰蒙心窍者方选涤痰汤(《济生方》)合温胆汤加减；辨证属肾精亏虚者方选六味地黄丸合菖蒲丸(《普济方》)加减[17]；辨证属脾虚肝亢者方选逍遥散(《太平惠民和济局方》)合参苓白术散加减。记录患者的一般情况及辨证治疗情况，因ASD患儿需长期治疗，但服药配合度较差，为保证依从性，故选择1个月为1个疗程，观察3个疗程。

2.2 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics19.0软件进行统计分析，计数资料用χ2检验或确切概率法，计量资料符合正态分布者采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 180例病例中医证型分布及变化情况

表1示，所搜集孤独症病例中首诊以心脾两虚证最为常见(62.2%)，其次为肾精亏虚证(14.4%)及脾虚肝亢证(11.1%)，心肝火旺证及痰蒙心窍证较为少见。经辨证治疗后中医证型分布特点呈变化趋势，心脾两虚证在首诊及治疗过程中一直占据主导地位。随着治疗的不断进行，心肝火旺证及痰蒙心窍证逐渐减少，由第1疗程的8.33%逐渐减少为1.1%及2.2%，而心脾两虚证则从第1疗程的57.78%上升到74.4%，证型占有率不断提高。肾精亏虚证随治疗逐步减少，而脾虚肝亢证则缓慢增加。综合分析整个治疗过程中，心脾两虚证始终占据主导地位，且随着治疗的不断增加，实证的心肝火旺证及痰蒙心窍证不断减少，逐渐转变为虚证范围。

表1 180例病例中医证型分布及变化情况比较[例(%)]

3.2 发病年龄与中医证型的相关性

表2示，通过对数据进行确切概率法分析，表明不同发病年龄与中医证型分布比较差异无统计学意义(P=0.174)，说明发病年龄与中医证型变化无显著相关性。从整体数据分析，发病年龄<72月(6岁)占总病例数的93.89%，发病年龄趋于低龄化，年龄在24～72月龄患儿心脾两虚证最为常见，且呈现虚实证型同时出现的现象。

表2 180例孤独症患儿发病年龄与中医证型的相关性分析比较[例(%)]

3.3 病程与中医证型分布相关性

表3示，通过对数据进行确切概率法分析，表明病程与中医证型分布比较差异无统计学意义(P=0.363)，说明病程长短与中医证型变化无显著相关性。

表3 180例孤独症患儿病程与中医证型分布相关性分析[例(%)]

4 讨论

近来学界广泛强调早期诊断及早期干预对ASD患儿的重大意义，认为3岁以内是ASD干预的黄金时期[18-19]，并建议对可疑病例进行超早期干预[20]。因此本次研究对ASD的诊断年龄放宽至1岁始，对年龄较小患儿采用关键发育节点病史评估与家长量表评分相结合的方法进行临床诊断，以期早发现、早治疗。本次研究的180例病例中约有75% ASD患儿在4周岁之前表现出ASD的典型症状，90%以上在6周岁前表现出典型症状，因此早期筛查诊断意义重大，也符合临床实际。尽管国内研究显示个体症状轻重、居住地区、父母文化程度等都是影响 ASD 诊断年龄的重要因素[21]，但非医因素可控性有限，要求临床医生需要提高早期警觉意识，做好早期筛查工作。本研究经专家筛选初定5种常见证型进行ASD中医证型分布规律及演变规律的初步探索，结果发现ASD中医证型以虚证为主，实证较少，首诊心脾两虚证最为常见，显著多于肾精亏虚证。传统观念认为，ASD发病是先后天因素共同作用的结果，先天肾精亏虚应为发病的根本。本次研究病例结果提示，后天心脾不足更为常见，可能提示本病虽有先天禀赋不足，但后天因素亦不可忽视，养“后天”以资“先天”应作为本病的总体治则进行深入研究。通过分析病程、发病年龄与中医证型的相关性发现，病程、发病年龄与中医证型分布无相关性。在本病的治疗过程中疾病证型呈动态变化，实证逐渐减少，虚证逐渐增多，且心脾两虚证一直占据主导地位，并随着治疗时间的延长病例逐渐增多，由此分析心比较脾两脏与本病关系密切。这一结果与已有报道的主要证型既相关亦表现出一定的差异性[9,15,22-23]。中医认为本病的病位在脑，与心、脾、肝、肾关系密切[24]。脑为髓之海，《素问·五脏生成篇》曰: “诸髓者,皆属于脑。”关于脑的功能，明代医学大家李时珍[25]曾总结为“脑为元神之府”“脑实则神全，神全则气全，气全则形全, 形全则百关调于内，八邪消于外”。且现代研究显示，“元神”与个体心理、言语、意识活动息息相关[26]，故脑海不充则会表现出“童昏”“五迟”“视无情”等症状。肾为先天之本，藏精生髓，若先天肾精亏虚不能化髓充脑,神明则为之不用,元神不得滋养而发为本病。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》: “心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心藏神主神志，调控人体的精神、意识、思维等活动，只有心气充沛、心神有所养，才能意识清楚、思维敏捷；若心失所养或心火扰动，则易出现藏神失职、神志不清的表现。且舌为心之苗，《灵枢·忧恚无言》：“舌者,声音之机也。”心气通于舌，心气充舌体才能柔软灵活,语声流利清亮，故心气不充则易出现神不足、语不清等症状[27]。脾为后天之本，气血生化之源，小儿生理上脾常不足，且孤独症儿童挑食、偏食易损伤脾胃，致使后天之本亏虚，气血生化乏源，既不能上奉于脑，又不能奉心化赤濡养心脉，血不养心则神不守舍，故出现孤独症症状。肝主疏泄, 具有调畅气机的作用。肝失疏泄则肝气郁滞,心情抑郁。此外，肝藏血主筋脉，肝血亏损筋骨失养则动作刻板重复，行动笨拙。加之ASD儿童行为特殊,无法准确表达所思所需，在生活中会不可避免地受到指责和训斥，而自身又无法言明，极易造成患儿肝气郁滞进一步影响肝主疏泄及后天脾胃的生理功能[28]。故孤独症病位在脑，与心、脾、肝、肾关系密切，而心脾两脏尤为关键。

综合本次中医证型变化研究数据，ASD中医证型以虚证为主，心脾两虚证始终占据主导地位。提示在治疗过程中，早期治疗以清补结合为宜，后期以补益心脾为要，随症加减。重视心脾、补益心脾应贯穿于疾病诊治全程。本次研究病例数量有限，未进行多中心采样，后期研究尚需进一步增加样本数与采样方法，以期为中医药治疗ASD提供参考依据。