鼻前庭所致通气障碍的评估与手术治疗进展

邱梓瀚 综述 刘俊秀 审校

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻腔作为呼吸道的主要门户，是机体与外界环境接触的重要部位，其呼吸气流的动态特性由鼻腔的结构特征所决定。当鼻腔结构发生变化时，气流也会发生相应的变化，对鼻腔和鼻窦功能产生影响，并可能进一步导致炎症的发生。鼻气道阻力约占呼吸道总阻力的一半以上[1]，在整个鼻腔呼吸阻力中，鼻前庭扮演重要角色。在临床工作中，经常可见鼻腔形态结构正常或鼻中隔矫正术后患者有鼻塞症状或鼻塞症状缓解不满意的情况，在查体过程中对鼻前庭进行形态结构改变时，患者鼻塞症状可有缓解，考虑鼻前庭对鼻腔通气阻力有重要影响。因此，在对鼻塞患者进行诊治过程中，应重视鼻前庭对鼻腔通气阻力的重要性。本文就鼻前庭解剖结构及鼻前庭所致通气障碍的常用术式进行文献总结。

1 鼻前庭的解剖特点

鼻前庭形状复杂，是由鼻翼(外鼻下1/3可移动的部位，由2个大翼软骨、肌纤维、皮下结缔组织、脂肪组织以及较厚的含皮脂腺的皮肤组成)内侧覆盖的部分，包括鼻小柱及大翼软骨内侧脚、鼻中隔膜部、软骨性鼻中隔下端覆盖有皮肤的部分、鼻翼内侧包括大翼软骨外侧脚及其或多或少有些突起的末端、“盲端”或漏斗部(为一浅隐窝，其外侧与大翼软骨外侧脚上端相邻，内侧与鼻背软骨尾侧相邻)，鼻前庭前界为前鼻孔，后界为鼻瓣区。鼻瓣区位于通过鼻背软骨与大翼软骨相连接处及(两侧)下鼻甲前端所作的横切平面的区域，是鼻气道最狭窄部分，也是鼻腔气道阻力最大的地方[2]。鼻瓣区分为内鼻瓣区和外鼻瓣区。内鼻瓣区是由鼻中隔、鼻底、下鼻甲前端和鼻背软骨围成的区域，外鼻瓣区由大翼软骨内外侧脚、鼻中隔以及鼻底构成。在正常吸气过程中，由于软骨所提供的支撑力，瓣膜区会变窄但不会塌陷。在用力吸气时，塌陷的趋势被鼻扩张肌等的作用所抵消[3]。鼻部的肌肉对于鼻前庭的功能也起到重要的稳定作用，通过控制该处肌肉可改变鼻孔和鼻前庭的形状，达到改变气道气流的目的[4]。这部分肌肉也可通过轻微的非自主收缩来控制鼻前庭的形状，控制鼻腔气流。

当鼻前庭出现软组织性、软骨性或骨性原因导致的形态结构异常时，可导致鼻腔气道阻力增加，常见因素包括鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大以及鼻瓣狭窄或塌陷等[5]。鼻瓣角是由鼻中隔前端及鼻背软骨下缘所形成的夹角。当鼻中隔前端偏曲或鼻背软骨塌陷等导致鼻瓣角减小或大翼软骨支撑力下降导致鼻前庭动态性的塌陷时，可导致鼻瓣区气道阻力增大。鼻底组织增厚或下鼻甲前端增生导致鼻瓣区狭窄时，鼻瓣区横截面积的减小可使鼻腔气流阻力增大，导致患者出现鼻塞症状。Locketz 等[6]提出鼻前庭体概念，认为鼻前庭体是一种动态变化的软组织，来源于鼻前庭下外侧缘和内鼻瓣，与下鼻甲前端相邻，也可导致鼻塞症状的出现。此外，当因为软骨形态异常、组织增生或瘢痕挛缩等出现鼻小柱过宽、鼻尖塌陷等前鼻孔形态异常时，患者也可出现鼻塞症状[6]。此外，Ramprasad 等[7]根据鼻前庭的形态将鼻前庭分为切口型、标准型和伸长型，认为各型间的平均气道阻力也存在着显著差异。

2 鼻前庭所致通气障碍的评估方法

2.1 主观评估

鼻前庭(包括鼻瓣区)所致的通气障碍患病率不高，容易因评估困难导致误诊或漏诊。目前，对于该区域的查体方法主要有Cottle试验、前鼻镜检查及鼻内镜检查等。

Cottle试验是指在两侧颊部做向外牵拉以辅助鼻瓣区张开，若患者鼻塞症状明显减轻或消失则为阳性，但这一检查方法在普通鼻中隔偏曲的患者中会出现假阳性。此外，还可以使用改良Cottle试验来检查，即用镊子等金属器械轻轻向上外挑起鼻外侧软骨的尾侧缘，扩大鼻瓣区面积，若患者有明显的通气改善即为阳性。另外，也可以使用前鼻镜试验进行检查，通过前鼻镜撑开鼻前庭来观察患者是否有明显通气改善。抬鼻尖试验、鼻贴试验等也可用来判断是否存在鼻瓣区原因所致的通气障碍。棉球试验/鼻通气矫正带试验可以通过模拟鼻瓣区增宽后通气情况来间接判断鼻瓣区对鼻塞症状影响的重要性。1%麻黄碱直接收缩下鼻甲前端，若鼻塞有明显改善，也可考虑鼻瓣区狭窄。除以上的检查手法外，还可使用鼻小柱缩窄试验(前鼻孔试验)将鼻小柱下部缩窄检查前鼻孔和鼻前庭增宽对通气的影响。

主观量表也是用来判断患者症状的常用方法。除常见的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)外，鼻塞症状评估(nasal obstruction symptom evaluation，NOSE)量表也被用于临床对鼻塞症状的评估，且在经过汉化后接受临床检验，并与英文源量表及其他语言版本量表比较，被认为是评估鼻塞症状的有效工具[8]。另外，加拿大渥太华大学医学院研制一种四级评分工具——渥太华鼻瓣塌陷量表(Ottawa Valve Collapse Scale，OVCS)用来评估鼻瓣的功能[根据OVCS分级标度，零级定义为没有鼻瓣塌陷；一级定义为单侧部分鼻瓣塌陷，即在深度吸气期间发生鼻瓣狭窄而没有完全的气流阻塞(≤99%)；二级定义为双侧部分鼻瓣塌陷(≤99%)或单侧完全塌陷(100%)；三级定义为完全双侧鼻瓣膜塌陷(100%)]，虽然OVCS对手术前鼻瓣塌陷(nasal valve collapse，NVC)的严重程度进行分类，但尚无法用于预测患者的术后结果[9，10]。

2.2 客观评估

鼻声反射及鼻阻力计检查常被用来进行鼻阻力客观评估的方法。鼻声反射可以量化鼻腔空间结构、检测鼻腔最小截面积位置。鼻阻力计可以测量鼻腔压力和气流。Vidyasagar等[12]对40例鼻瓣区正常和47例鼻瓣塌陷者分别使用吸气相和静息相获得的鼻瓣区横截面积比率进行对照研究，得出双相的鼻声反射检查对于鼻瓣区功能障碍有更髙的诊断价值。目前，这2种检查是临床上客观反映鼻腔通气情况既无创又便捷的最佳手段。

前鼻镜和鼻内镜均是常用来检查鼻前庭的客观手段，两者可以直观地看到鼻中隔是否偏曲、鼻瓣角是否异常、鼻底组织是否增生及下鼻甲是否肥大等情况，甚至可以看到动态的吸气相鼻外侧壁塌陷情况。通过鼻内镜还可以观察吸气相鼻瓣是否塌陷及塌陷程度，而且对高位及深部的鼻中隔偏曲、下鼻甲全程及其肥厚情况、腺样体是否增生等情况。

此外，CT、MRI等也可以用来评估鼻前庭的情况。CT可以较为清晰地显示鼻腔鼻窦病变，包括病变位置、大小和范围，且对于骨质的破坏能更好地显示出来；MRI对分辨鼻腔鼻窦病变性质，如炎症、囊肿、肿瘤等有更好的辨识度。Chavan等[12]认为鼻内镜检查和CT扫描均可辅助评估窦口鼻道复合体和窦内黏膜疾病的各种解剖学变化。Bishop等[13]采用MRI对鼻腔组织进行测量，San Nicoló等[14]甚至用MRI对鼻瓣区进行动态的评估。

3 手术治疗

鼻前庭通气障碍的治疗主要通过手术。除针对鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大的术式，针对鼻外侧壁强度不足导致鼻瓣塌陷的各类移植物术式也有广泛应用，但目前对于使用哪种移植物并无明确的适应证。

3.1 鼻中隔及下鼻甲手术

鼻中隔前端及下鼻甲前端均是鼻前庭中鼻瓣区的组成部分，鼻中隔发生偏曲和(或)下鼻甲前端肥大增生时，可以使鼻瓣角发生异常、鼻瓣区面积减小而导致鼻塞症状。针对这2种情况，多采用鼻中隔矫正术及下鼻甲手术(包括下鼻甲切除术、下鼻甲骨折外移术、下鼻甲黏膜下骨切除术等)，使鼻瓣角恢复正常、鼻瓣区面积扩大。随着微创技术的发展，以上手术方式多采用鼻内镜辅助进行。常明章等[15]报道42例鼻内镜下鼻中隔前端偏曲矫正术，其中37例治愈(矫正后鼻中隔居中，创口一期愈合，鼻塞、头痛症状消失，无并发症)，3例症状好转(矫正后鼻中隔居中，创口一期愈合，鼻塞改善不明显，偶有头痛，无并发症)，均无并发症。Loyo等[16]提出一种新的鼻中隔成形术来矫正鼻中隔前端偏曲，71例术前NOSE平均评分由72.25分降至术后24.00分。

3.2 鼻翼加强移植物手术

对于鼻瓣塌陷的患者，可通过鼻翼加强移植物加强鼻外侧壁的刚度来进行治疗。这种方法可通过鼻内切口或外鼻成形术的方式将板条状的软骨移植物植入预先分离好的软组织囊袋中，将其调整并置于鼻外侧壁塌陷最明显处，以稳定鼻外侧壁。移植物可由中隔软骨或耳部软骨组成，并应用于最大的鼻外侧壁塌陷部位[17]。Uebel等[18]报道34例鼻翼加强移植物手术，94%(32/34)患者鼻腔通气得到改善，91%(31/34)患者外形得到改善。Elsayed等[19]将鼻翼加强移植物手术应用于12例小儿患者，术后均有主观和客观的通气功能改善，NOSE评分术前(14.00±1.71)分，术后1年(7.83±1.47)分；术前吸气峰流速为(29.92±4.46)L/min，术后1年为(42.58±4.93)L/min。

3.3 海鸥翼状软骨移植物手术

对于外鼻瓣膜功能障碍、鼻翼夹伤和之前术中切除过多大翼软骨的患者，可行海鸥翼状软骨移植物手术。在鼻整形术中若切除过多的大翼软骨，会导致该区域支撑力不足，出现鼻外侧壁塌陷，还会影响鼻翼和鼻尖的外形。海鸥翼状软骨移植物是由耳廓软骨修剪成而成，随后将修剪完成的软骨植入鼻尖与两侧薄弱的大翼软骨固定在一起。Pedroza等[20]回顾性评估1981～2002年接受海鸥翼状软骨移植物手术60例，55例(92%)表示对手术效果非常满意。这种方法既可加固鼻外侧壁，使鼻瓣区面积增加从而改善通气，也可改善外鼻外观。

3.4 软骨扩展移植物手术

对于歪鼻或者鼻中隔偏曲所致的鼻瓣狭窄的患者，可选用软骨扩展移植物进行治疗。软骨扩展移植物一般使用鼻中隔软骨，必要时也可是肋软骨替代，该方法可以有效增加鼻瓣区的面积。将该移植物修整呈条状，置于鼻中隔上缘，与鼻背软骨和鼻中隔软骨紧密缝合。de Pochat等[21]报道20例软骨扩展移植物手术，有效改善患者的鼻塞症状，客观上鼻瓣区面积有明显增加(呼吸质量评分由术前平均8分上升到术后9.4分，术侧鼻瓣区平均面积由术前0.6 cm2增加至术后0.9 cm2)。Ulusoy等[22]对68例开放式鼻中隔成形术进行对照研究，第1组35例鼻中隔成形并使用软骨扩展移植物,第2组33例不使用软骨扩展移植物，第2组在改善鼻塞方面有较好的效果[第1组NOSE评分由(61.2±9.0)分下降至(24.0±7.6)分，第2组NOSE评分由(63.1±8.6)分下降至(27.0±11.7)分]；第1组患者嗅觉有更好的改善[第1组嗅阈由术前6.8±2.0上升至术后8.2±1.9，气味分辨能力由术前12.5±1.8上升至术后13.0±1.5，识别水平由术前12.4±1.9上升至术后12.9±1.5(P<0.05)]；第2组气味分辨能力由术前12.0±1.4上升至术后12.1±1.3，识别水平由术前12.0±1.5上升至术后12.2±1.2，术前后变化差异无显著性(P>0.05))。

3.5 蝶形软骨移植物手术

鼻瓣狭窄导致鼻塞症状严重时，可采用蝶形软骨移植物进行治疗。蝶形软骨移植物由耳部软骨制成，术中将其置于鼻背软骨上方，不仅可以扩大鼻瓣角，也可增加鼻背的机械强度。但是对于鼻背皮肤过薄且鼻背软骨具有足够明显强度的患者，蝶形软骨的移植可能不是治疗鼻瓣塌陷首选方法。Howard 等[23]对512例蝶形软骨移植纠正鼻瓣进行回顾，87%(444/512)的患者鼻塞症状完全缓解，10%(49/512)症状好转，无患者鼻塞症状恶化。Loyo 等[24]报道34例蝶形软骨移植物术，术后鼻塞症状评分均值由69分下降至23分。

3.6 鼻内Z成形术

Z成形术普遍用于鼻瓣区瘢痕挛缩及前鼻孔缩窄等所致的通气不畅治疗中，且常取得良好的治疗效果。陈赛明等[25]报道17例鼻内Z成形术，VAS评分由术前(7.01±1.12)分降至术后(2.13±0.46)分。王珮华等[26]报道18例后天性前鼻孔狭窄行Z成形术，术后主观评定满意9例，较满意8例，不满意1例；客观评定治愈11例，有效7例，无效为0。鼻内Z成形术还可轻微地抬高鼻尖，使鼻腔通气增加。

3.7 其他手术方法

除以上常见的软骨移植物外，可吸收的植入物也已经用于临床修复鼻前庭，且取得良好的治疗效果[27，28]。悬吊缝合技术[29，30]等也是治疗鼻瓣塌陷的有效方法。鼻瓣区的消融术可以通过增加鼻瓣区的面积从而达到改善鼻前庭通气的目的[4]。另外，对于鼻小柱过宽的病例，通过手术缩窄鼻小柱从而扩大前鼻孔或矫正扭曲，也可以改善通气[31]。

4 非手术治疗

对于鼻前庭通气障碍，研究者也在开发一些非手术的替代疗法。Gelardi 等[32]对19例阻塞性睡眠呼吸暂停进行鼻内扩张器治疗，使用时呼吸暂停低通气指数31.1±27.4，较未使用时38.7±30.8显著降低。刘维等[33]将100例正颌术后鼻塞随机分为观察组与对照组各50例，观察组用生理性海盐水冲洗鼻腔联合通气鼻贴贴于鼻翼双侧,对照组用呋麻滴鼻液，观察组鼻塞缓解47例，总有效率94%，对照组鼻塞缓解11例，总有效率为22%。可见，生理性海盐水联合通气鼻贴改善术后鼻塞疗效显著优于单纯使用呋麻滴鼻液。

5 鼻前庭通气障碍治疗效果的评估

评估鼻前庭通气障碍治疗后的效果，既可通过询问患者治疗后症状改善情况和主观量表如VAS评分[34]、NOSE量表[34]等，也可通过鼻声反射[35]、鼻阻力测定[36]等客观方法进行评估。前鼻镜、鼻内镜及CT等可以观察治疗后鼻前庭状态。

6 小结

鼻前庭是鼻腔的重要组成部分，鼻瓣区作为鼻前庭后界是鼻腔最为狭窄的部分。患者以鼻塞为主要症状时，除考虑鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大等疾病，也应考虑鼻前庭所致的通气障碍，并进行相关的体格和影像学检查等，防止漏诊误诊。治疗鼻前庭通气障碍应根据主要解剖变化来制定手术方式。除有众多的手术方法可以选择外，也可以为部分畏惧手术的患者提供替代疗法来改善鼻腔通气，以提高患者的生活质量。