单纯或杂交鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效性及安全性*

2021-04-25徐驰宇谢立锋张迎宏王玉辉白铭宇安凤杨来佑青杜雅丽胡伟倪

中国微创外科杂志 2021年4期

徐驰宇谢立锋朱丽张迎宏张华王玉辉白铭宇安凤杨来佑青杜雅丽胡伟倪

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻窦球囊扩张术(balloon sinuplasty，BS)是近年新兴的鼻窦手术技术，是治疗慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)的一种新方法。其基本原理是通过球囊加压使目标鼻窦的窦口扩张，通畅鼻窦引流。相比传统内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery，ESS)，BS可避免对鼻窦骨性结构及引流通道黏膜的过度损伤，减少术后术腔黏膜水肿、炎症及瘢痕，是更加微创的治疗手段。近年来，BS在临床逐步广泛应用，已从一种单独的手术方式过渡为鼻内镜手术中的常用技术工具[1,2]。我科2013年1月～2017年12月对82例CRS行单纯或杂交BS，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组82例，男42例，女40例。中位年龄40.5岁(11～74岁)。首要症状为鼻塞29例，流脓涕22例，头面部胀痛24例，嗅觉障碍7例。中位病程24个月(3个月～30年)。术前均行高分辨率鼻窦CT扫描，提示相应病变鼻窦存在灰白色软组织样密度影。82例均符合2012年中国CRS诊断和治疗指南[3]。22例合并息肉(2例单发鼻窦炎，15例多发鼻窦炎，5例全组鼻窦炎)。无影响手术的合并症。

病例选择标准：CRS无或伴有息肉，经规范药物治疗3个月以上无效，且愿意接受BS。排除标准：除外难治性鼻窦炎、广泛的鼻-鼻窦骨异常增生、鼻-鼻窦肿瘤、某些鼻窦解剖异常、变应性真菌性鼻窦炎、纤毛运动障碍等。

1.2 方法

采用北京京信网安科技发展有限公司曼翔鼻窦球囊导管系统(批文号：粤械注准20162661580)，主要器械包括球囊导管、发光导丝、引导导管、空气压力泵、冲洗导管。

气管插管全身麻醉(1例74岁患者因全麻风险高，采用鼻腔表面麻醉)。为方便操作，需根据目标鼻窦选取相应角度的引导导管，我们选取30°导管探查蝶窦或筛窦，70°导管探查额窦，70°或90°导管探查上颌窦。术中将球囊导管、定位导丝插入相应角度的引导导管，内镜下置于目标鼻窦窦口或附近。定位额窦和上颌窦时，将发光导丝伸入窦口或窦腔后连接冷光源，观察经皮投射之反光区域确认位置。定位蝶窦和筛窦需凭借术者的手术经验。将球囊导管伸入窦口或窦腔后注水，向窦口施加5～10个大气压力并持续30 s，重复2～3次后用冲洗导管冲洗窦腔，去除窦内病变(上颌窦、蝶窦、额窦直接扩张其自然窦口，前组筛窦需先在筛泡前壁造孔，再用球囊扩张该人工开放的“窦口”)。最后在鼻内镜下检查窦口开放程度。

术后1周起由具有多年鼻内镜手术经验的主治级以上医师每2～4周在鼻内镜下清理术腔至术后3个月，此后患者每3个月～半年复诊。

1.3 观察指标

症状的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[4]：VAS量表共6项，包括鼻塞、头昏或头痛、面部疼痛或胀满感、嗅觉障碍、鼻分泌物或后鼻漏5项特异症状以及总体感觉，每项0～10分，患者根据主观感受自身症状的严重程度进行评分，分数越高代表相关症状越重；鼻腔鼻窦结局测试-22量表(Sino-Nasal Outcome Test-22，SNOT-22)[5]：为患者主观评分，其症状界定与VAS评分类似；内镜下观察窦口开放情况；Lund-Kennedy内镜量表[6]和Lund-Mackay鼻窦CT评分量表[7]；术后是否出现并发症[脑脊液漏(表现为鼻腔内有清水样分泌物流出)、术后出血(表现为鼻腔反复渗血)、眶壁骨折等(表现为眶周青紫肿胀)]。

1.4 统计学分析

使用SPSS19.0软件进行统计分析。偏态分布的计量资料用中位数(最小值～最大值)表示，术前后比较采用Wilcoxon符号秩检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

共开放鼻窦134个(上颌窦78个，蝶窦27个，额窦28个，筛窦1个)。不伴息肉的CRS中，共开放鼻窦95个(上颌窦65个，蝶窦13个，额窦16个，筛窦1个)；伴有息肉的CRS中，共开放鼻窦39个(上颌窦13个，蝶窦14个，额窦12个)。57例(69.5%)单纯行BS扩张窦口，未使用ESS手术器械进行其他处理(共99个鼻窦：上颌窦59个，蝶窦18个，额窦21个，筛窦1个)；25例BS扩张窦口后，用高速微切钻或手术钳等修整周围组织，或二次扩大窦口(共35个鼻窦：上颌窦19个，蝶窦9个，额窦7个)。1例74岁患者鼻腔表面麻醉，术中使用BS扩张双侧上颌窦口，并清理、冲洗窦内脓性分泌物及少许真菌团块。82例均无BS相关并发症发生。

2.2 治疗前后症状VAS评分

63例完成术前后症状VAS评分，男31例，女32例。年龄(41.7±17.3)岁。中位随访时间28(9～59)个月。63例术后VAS 5项特异症状评分均较术前显著降低(均P<0.01)；总体感觉中位数由术前7(0～10)分,下降至术后1(0～8)分(Z=-6.411，P=0.000)，见表1。42例单纯使用BS处理窦口，总体感觉VAS评分中位数由术前6.5(0～10)分降至术后1(0～8)分，差异有统计学意义(Z=-5.150，P=0.000)；21例BS联合ESS，总体感觉VAS评分中位数由术前7(1～9)分降至1(0～4)分，差异有统计学意义(Z=-3.799，P=0.000)。

表1 手术前后VAS评分比较(n=63) 分

2.3 术前后SNOT-22评分

60例完成手术前后SNOT-22量表，男30例，女30例。年龄(41.9±17.1)岁。中位随访时间28(9～59)个月。60例术后SNOT-22总分中位数由术前23(3～50)分下降至术后4(0～40)分(Z=-6.180，P=0.000),术后所有22项具体症状评分均较术前显著降低(均P<0.05)。60例术后鼻部症状、头面及耳部相关症状、睡眠障碍、情感结局总评分均较术前显著降低(均P<0.05)，见表2。

表2 手术前后SNOT-22评分比较(n=60) 分

40例单纯使用BS处理窦口，SNOT-22总分中位数由术前24.5(3～50)分，降至术后5.5(0～40)分，差异有统计学意义(Z=-5.238，P=0.000)；20例BS联合ESS，SNOT-22总分中位数由术前19.5(3～38)分，降至术后3.5(1～18)分，差异有统计学意义(Z=-3.462，P=0.001)。

2.4 术后内镜下窦口检查及术前后Lund-Kennedy评分

术后1个月内镜下复查82例共134个窦口，133个(99.2%)开放良好(78个上颌窦，26个蝶窦，28个额窦，1个筛窦)，1个蝶窦口周围反复息肉增生导致窦口阻塞，患者术后间断头闷胀痛，经布地奈德雾化并在窦口放置药物支架后症状缓解。术中及术后窦口情况见图1。

图1 A.球囊扩张左侧上颌窦；B.左侧上颌窦口术后开放情况；C.球囊扩张右侧额窦；D.右侧额窦口术后开放情况；E.球囊扩张右侧蝶窦；F.右侧蝶窦口术后开放情况；G.右侧筛泡前壁造孔后用球囊扩张筛泡“窦口”过程；H.右侧前组筛窦术后开放情况(白箭头为球囊，黑箭头分别为上颌窦、额窦、蝶窦窦口及筛泡前壁) 图2 A.术前鼻窦平扫CT冠状位和轴位显示右侧额窦内软组织密度影；B.术后1年鼻窦平扫CT冠状位和轴位显示右侧额窦内无软组织密度影残留图3 A.术前鼻窦平扫CT冠状位和轴位显示右上颌窦(蓝箭头)和前组筛窦(黄箭头)内大量软组织密度影；B.术后3个月鼻窦平扫CT冠状位和轴位显示右侧上颌窦内软组织密度影明显减少(蓝箭头)，右侧前组筛窦内无软组织密度影残留(黄箭头)

67例完成手术前后Lund-Kennedy量表，男35例，女32例。年龄(44.3±17.7)岁。中位随访时间45(1～59)个月。67例Lund-Kennedy评分中位数由术前4(1～10)分降至术后1(0～10)分，见表3。

表3 手术前后Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay评分比较分

2.5 治疗前后Lund-Mackay CT评分

考虑到CT的辐射性，术后未常规对所有患者复查鼻窦CT。6例愿意接受术后CT检查，男2例，女4例。年龄(32.3±16.1)岁。中位随访时间7.5(5～12)个月。6例Lund-Mackay评分中位数术前4(2～10)分，降至术后0(0～3)分，差异有统计学意义(Z=-1.997，P=0.046)，见表3。术前影像学病变鼻窦共12个(上颌窦4个，筛窦4个，蝶窦2个，额窦2个)，术后9个鼻窦影像学炎症好转(上颌窦3个，筛窦3个，蝶窦2个，额窦1个)。术前后鼻窦影像学变化见图2、3。

3 讨论

本研究对82例伴或不伴息肉的CRS患者施行BS，通过术后规律随访，证实BS可持续扩张窦口，有效降低患者术后VAS、SNOT-22及Lund-Kennedy、Lund-Mackay评分，且具有良好的安全性。

3.1 BS的优势

BS可使鼻窦窦口骨性结构发生骨折并扩张，有弹性回缩力的黏膜组织受压并塑形，从而扩大窦口、通畅鼻窦引流。相比ESS最大优势在于避免对鼻窦骨性结构及引流通道黏膜的过度损伤。

传统ESS所涉及的钩突切除及多个鼻窦的全面开放使原本受鼻腔外侧壁保护的鼻窦暴露于气流直接冲击之下。含有细菌、病毒、变应原、污染颗粒等致病因素的气流可直接进入窦腔内，不可避免地为鼻窦黏膜再发炎症埋下隐患。以往研究表明，钩突及中鼻甲切除、上颌窦口开放等操作，理论上会影响鼻窦通气引流：2001年Nayak等[8]报道钩突切除组上颌窦开窗患者上颌窦腔被染色，而保留钩突组的上颌窦腔则未被染色。Xiong 等[9]报道正常人呼吸时各鼻窦气流速度极低且鼻腔与鼻窦基本没有气体交换，筛窦或上颌窦开放术后患者窦内气流则明显增多。Kirihene等[10]报道当上颌窦窦口截面>20 mm2时，上颌窦及鼻腔内NO浓度显著降低，NO被认为具有抗病毒、抗感染、抗真菌等特性，且可提高纤毛摆动频率。BS可以在一定程度上避免这些隐患。

3.2 BS的手术适应证

BS的手术适应证一直争议较多，结合自身经验和文献复习，我们认为以下情况属BS适应证：经过3～6周广谱抗生素或鼻喷及口服激素治疗效果欠佳的成人CRS患者[11～14]及2岁以上的儿童CRS患者[15，16]，不伴或伴有鼻息肉[17，18]。

对于不伴息肉的CRS，因上颌窦、额窦及蝶窦存在自然窦口，可单独使用BS扩张窦口。筛窦由于其特殊解剖结构，一般采取ESS方式开放，但少数医生使用BS扩张筛窦气房，也取得良好效果[19]。对于伴息肉的CRS，一般采取ESS，但术中是否结合BS应根据病变性质和范围、术者熟练程度、患者意愿及经济情况等多种因素综合考虑。Sikand等[13]认为伴有轻、中度息肉的CRS，单纯行BS亦可有效缓解症状。伴有广泛息肉的CRS，因需手术切除大量组织而不仅是组织重塑，故不适合单独使用BS。此外，部分其他鼻窦疾病，如真菌性鼻窦炎、鼻窦囊肿、鼻源性头痛等[20～22]也可在手术中应用BS。总之，鼻息肉并非BS的禁忌，但伴广泛息肉的CRS不适合单纯BS。当然，CRS的发病机制复杂，黏膜炎症、纤毛输送功能障碍、全身变应因素、局部用药不当等因素都对手术效果有所影响，选择BS还是ESS应结合上述各因素综合考虑。

3.3 “杂交手术”的含义

Brown等[17]认为可对无息肉的窦口施行BS，对伴有息肉的窦口行ESS，并将之称为“杂交手术”。2009年Garvey[18]提出对于伴有息肉的窦口，可先通过ESS去除窦口周围息肉、黏膜及骨性结构，再用BS扩张窦口，这种方式也可称为“杂交手术”。我们对本组60例无息肉的CRS中40例单独施行BS，未结合ESS。余20例中，我们在BS处理鼻窦后体会一些窦口扩张效果不满意，或窦口周围仍残存部分息肉样变组织、水肿黏膜及骨质，为保障手术效果，我们会进一步用咬骨钳、高速微切钻或等离子体刀等对相应窦口进行二次修整或扩大。这种联合手术方式可视为“杂交手术”的另一种含义。本组22例伴有息肉的CRS，我们采取BS和ESS“杂交手术”，方法与Brown等[17]、Garvey[18]基本一致。

3.4 BS的手术疗效

本研究结果显示BS可有效改善患者主观症状、内镜和影像学表现。63例术后VAS评分、60例术后SNOT-22评分显示，患者术后鼻塞、头面部疼痛、流涕等鼻面部症状缓解，且术后睡眠改善，不良情绪缓解，工作效率提高。82例术后1个月内镜下复查显示，134个窦口中，133个扩张良好，有效率达99.2%。67例术后鼻内镜下见鼻腔鼻窦炎症缓解，6例影像学鼻窦炎症缓解。上述结果表明BS可有效缓解患者主观症状，持久扩张窦口，减轻鼻腔鼻窦炎症。57例行单纯BS中，分别有42例和40例完成手术前后VAS和 SNOT-22评分，结果显示其术后VAS总体感觉评分和SNOT-22总分较术前显著降低，表明单纯使用BS可有效缓解患者临床症状，并改善睡眠和情绪。

关于BS治疗CRS的有效性，本研究结果印证了前人的结论[23～25]。此前有学者比较BS与ESS的治疗效果：2016年Bizaki 等[26]前瞻随机研究表明62例CRS行BS或钩突切除术后6个月SNOT-22评分均降低，且2组差异无显著性；2018年Minni 等[27]前瞻随机研究同样显示，对于轻～中度额窦炎以及中～重度CRS患者，BS和ESS 2组间术后主观症状缓解情况无统计学差异；Koskinen等[28]、Thottam 等[29]的研究也得到类似结论。关于BS与药物治疗的比较，2016年Payne等[30]一项前瞻非随机对照研究结果显示，术后6个月行单纯BS的CRS患者SNOT-22评分显著低于继续药物治疗的患者。