静脉曲张套扎术在食管静脉曲张中的应用进展

刘瑞生 综述 丁士刚 审校

(北京大学第三医院消化科，北京 100191)

食管胃底静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)是门静脉系统压力升高时最易形成的侧支循环，是反映门静脉高压最可靠的指标，在代偿性肝硬化患者中患病率为30%～40%，在失代偿性肝硬化患者中高达85%[1]。GOV破裂出血是最常见的消化系统急症之一，具有出血量大、出血速度快、易复发、病死率高等特点，在肝硬化患者中患病率高达55.6%[2]，年发生率达5%～15%，6周内病死率可达20%[3]。对于未进行二级预防治疗的患者，1～2年内再出血率高达60%，病死率达33%[4]。内镜下静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)作为食管静脉曲张重要的内镜治疗方式，在减轻静脉曲张、预防出血、紧急止血等方面疗效显著，多个指南[1，4～8]推荐其用于食管静脉曲张的一、二级预防及紧急止血治疗。本文对内镜下食管静脉曲张套扎术进行文献总结。

1 历史起源及原理

EVL起源于1950年代痔疮套扎术，1986年Van Stiegmann等首先研发出原始套扎装置并提出内镜下食管套扎术一词。在EVL中，内镜前端安装套扎装置，将目标曲张静脉吸入套扎帽，而后释放套扎胶圈，从曲张静脉根部将其完整结扎。结扎的原理是基于食管静脉的引流系统，成功地部署套扎装置可同时套扎黏膜层及黏膜下层，机械中断曲张静脉血流，被套扎的静脉内血流停止形成血栓并逐渐机化，静脉管壁形成瘢痕和纤维化，最终曲张静脉退化，达到废除曲张静脉的目的[9]；同时，被套扎的静脉及其表面黏膜缺血坏死，7～14 d后组织脱落，局部形成浅溃疡，14～21 d愈合后留下结缔组织瘢痕, 有进一步预防静脉曲张复发的作用。

套扎时通常由远及近进行，可最大限度地套扎静脉同时避免重复套扎，但在处理急性出血时以出血处为先，在预防性套扎治疗中，红色征也可以指导套扎位置。EVL具有安全性高、创伤小、作用迅速等优点，但由于侧支循环会再建立，故需要每2～8周重复进行套扎直到曲张静脉消失或基本消失[1，4，10]。Sheibani等[11]对比食管静脉曲张出血患者间隔1、2周进行套扎治疗的疗效，结果显示间隔1周比间隔2周根除更快，且不会增加并发症及内镜检查次数，也不会减少再出血及其他临床结果。因此，套扎间隔时间可以根据病人的意愿、医生的经验及当地条件等来决定。

2 临床应用及疗效

2.1 临床应用

EVL是目前食管静脉曲张的重要治疗方式，推荐用于一、二级预防及紧急止血治疗。我国对于胃食管静脉曲张采用LDRf分型[4]，具体描述曲张静脉在消化道内所在位置(location，L)、曲张静脉直径(diameter，D)与危险因素(risk factor，Rf)，危险因素包括红色征(red-color sign，RC)、肝静脉压力梯度、糜烂、血栓、活动性出血等。EVL适用于LDRf分型D1.0～D2.0(即直径>0.3～2.0 cm)的静脉曲张，曲张静脉直径>2 cm，内镜套扎治疗后近期再发大出血风险增加。我国关于门静脉高压食管静脉曲张的防治指南[4]推荐EVL的适应证：①一级预防，中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Child-Pugh B、C 级或RC阳性)；出血风险不大，但对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者。②二级预防：既往有食管静脉曲张出血史或急性GOV出血5 d后开始二级预防治疗，首选方案为非选择性β受体阻滞剂(nonselective beta-blockers, NSBB)联合内镜治疗。③紧急止血：急性食管静脉曲张出血；手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。亚太肝脏研究协会(The Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL)、美国肝病研究协会(The American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)、欧洲肝脏研究协会(The European Association for the Study of the Liver，EASL)、韩国肝脏研究协会(The Korean Association for the Study of the Liver，KASL)发布的相关指南同样推荐EVL可作为食管胃静脉曲张的一、二级预防及紧急止血的治疗方式，可单独应用，亦可联合NSBB(表1)。

表1 各国指南对EVL应用的相关推荐

2.2 临床疗效

内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血、根除或基本使静脉曲张消失、减少再出血率及相关病死率。对于套扎治疗的临床疗效主要从以上各方面进行评估，目前国内及国外暂无具体的疗效标准。

在食管静脉曲张的一级预防方面，EVL可降低静脉曲张出血风险及死亡率[12]。与 NSBB相比，目前部分研究考虑二者预防出血效果相当。Gluud等[13]的meta分析显示两者在消化道出血发生率[EVL组14%(103/731) vs. NSBB组20%(158/773),P=0.18,RR=0.68,95%CI：0.52～0.90]、病死率[EVL组24%(176/731)vs. NSBB组23%(177/773),P=0.27,RR=1.09,95%CI：0.92～1.30]、出血相关病死率[EVL组5.1%(29/567) vs. NSBB组6.3%(37/585),P=0.377,RR=0.85,95%CI：0.53～1.39]等差异均无统计学意义。Cotoras Viedma等[14]的meta分析显示，相比NSBB，EVL可能降低静脉曲张的出血率，不良反应少，但死亡率并无区别。Sharma等[15]的meta分析显示，EVL发生严重不良事件的风险更高[NSBB组1%(9/1236) vs. EVL组4%(32/890),P<0.001]，因而推荐EVL作为高出血风险者、NSBB不耐受或用药禁忌者的一级预防。Bonilha等[16]随机对比EVL与EVL联合NSBB的疗效，二者在降低出血率方面无统计学差异[EVL组6.25%(2/32) vs.联合组2.94%(1/34)，P=0.13]，但联合组静脉曲张复发率更低[EVL组38%(12/32) vs.联合组9%(3/34)，P=0.003]。

对于EVB的二级预防，目前建议EVL联合NSBB治疗。Tayyem等[17]提出在可耐受的前提下，有出血史的食管静脉曲张患者必须联合NSBB治疗，直至静脉曲张消除。Shi等[18]的meta分析表明二者联用可降低EVB的死亡率(OR=0.52, 95%CI：0.26～1.01)，EVL+纳多洛尔组和EVL+药物(纳多洛尔，硫糖铝)组相比单独EVL组，均降低任何原因的再出血风险(OR=0.34，95%CI：0.12～0.97；OR=0.40,95%CI：0.18～0.88)。

二级预防中EVL与食管静脉曲张硬化治疗(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)的疗效对比目前尚无统一定论。Dai等[19]对多个电子数据库进行系统文献检索，共纳入14项研究1236例进行meta分析，对于食管静脉曲张破裂出血的治疗，EVL相较EIS再出血率更低(21.7% vs. 33.1%,RR=0.68,95%CI:0.57～0.81)，静脉曲张根除率更高(RR=1.06,95%CI: 1.01～1.12)，并发症发生率更低(RR=0.28,95%CI:0.13～0.58)。Ali等[20]的一项前瞻性研究纳入124例食管静脉曲张破裂出血，对比EVL与EIS 2种治疗方式，结果显示二者均为安全、有效的治疗方式，所有患者均成功止血，EIS组早期再出血率略低(7.8% vs. 11.7%，P=0.47)，但晚期再出血率稍高(28.1% vs. 23.3%，P=0.54)；EIS组静脉曲张根除率略低于EVL组(79.7% vs.86.7%，P=0.30)，死亡率略低于EVL组(1.6% vs. 3.3%，P=0.61)。因此，建议根据医疗机构条件、手术经验及静脉曲张类型决定何种治疗方式。

急诊内镜下止血为EVB的重要治疗手段, 不仅能明确出血病因、来源等,而且止血效果好，EVL在活动性出血患者中的有效止血率接近90%[9]。对于控制急性出血，目前多数指南[1，5，6]建议对于疑似静脉曲张出血的患者，应在出血后12 h内且生命体征平稳时进行内镜下干预。但这一建议缺乏相关证据，且部分严重出血的患者早期内镜检查时存在出血过多遮挡视野的问题，影响进一步操作。Haq等[21]建议在保证充分的液体复苏、使用特利加压素及抗生素的前提下，急性出血患者入院后24 h内应进行内镜检查或治疗。因此，在血流动力学稳定的情况下，怀疑静脉曲张出血时，需要早期内镜下干预治疗，但同时需要参考患者的出血情况，必要时先予药物止血。

EVL本身几乎没有禁忌证，主要考虑的是内镜治疗禁忌证，包括：①有上消化道内镜检查禁忌；②未纠正的失血性休克；③未控制的肝性脑病，患者不配合；④伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水患者。随着内镜治疗技术成熟、危重症医学的进步及多学科协作的发展，内镜治疗的禁忌证逐渐减少，取决于当地医院的医疗技术及医师的经验水平。

3 并发症

EVL并发症包括一过性吞咽困难、胸骨后疼痛、穿孔、感染、溃疡、出血、食管狭窄等。Sharma等[15]纳入890例的meta分析显示，EVL总体不良反应发生率为24%，严重不良反应发生率为4%。Kapoor等[22]报道EVL并发症总体发生率为2%～23%。不同研究结果存在差异，考虑与术者技术、患者病情及手术条件等相关。

EVL并发症大致分为以下几个方面。(1)内镜操作相关并发症。Levy等[23]报道主要并发症发生率分别为穿孔0.009%～0.04%、出血4%(血小板>50 000个/ml)，术后感染罕见，短暂菌血症的发生率为8%；其他较为严重的并发症为心肺不良事件，发生率约为0.9%，主要与患者高龄及基础疾病、手术时间延长等相关。术后不良反应如咽部不适、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，症状常较轻，多数观察或对症处理后很快缓解。(2)套扎治疗相关并发症。①短期并发症(术后6周之内)，包括溃疡、出血、胸骨后疼痛等。被套扎的静脉及其表面黏膜在7～14 d后随着套扎胶圈脱落，局部形成浅溃疡，如果套扎胶圈脱落时血栓形成不完全，可能发生溃疡出血。Cho等[24]一项纳入430例的研究显示，溃疡形成的危险因素包括终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分>10分、伴有胃静脉曲张(F3)、套扎圈脱落，EVL后溃疡出血的风险为3.6%～15%。Nabi[25]报道EVL再出血发生率为5%～36%，溃疡发生率为2.6%～8%。除溃疡出血外，套扎操作不当、复发性静脉曲张破裂也可导致再出血，甚至大出血。金燕等[26]分析EVL治疗506例肝硬化食管静脉曲张，术后早期再出血率为7.5%，与性别、肝功能、凝血功能、腹水、治疗前呕血量及白蛋白水平等多种因素有关。臧立娜等[27]关于内镜治疗后胃食管静脉曲张再出血的危险因素的meta分析显示，早期再出血的危险因素包括门静脉栓子、肝细胞癌、门静脉直径、Child-Pugh分级C级、中/大量腹水、凝血酶原时间、套扎环数，迟发性再出血的危险因素包括门静脉栓塞、肝细胞癌、门静脉直径增宽。Kang等[28]的一项纳入505例的队列对照研究显示，EVL后出血发生率为2.77%，质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)的使用是EVL后发生出血的独立保护因素(OR=8.217,P=0.002)。②远期并发症,主要是反复套扎后瘢痕挛缩所致的食管狭窄，严重者可引起吞咽困难。目前,尚缺乏高质量的相关追踪随访研究。Chen等[29]报道47例EVL和45例EVL+EIS的并发症情况，随访6个月，仅1例EVL术后发生轻度食管狭窄，EVL+EIS组无食管狭窄发生。Mansour等[30]的一项随机对照研究纳入60例EVL和60例EIS，2组均间隔2～3周重复治疗，EVL组平均治疗3.43次，EIS组平均治疗2.22次，至随访终点2组均无一例发生食管狭窄。

4 小结

食管静脉曲张套扎术具有操作简便、创伤小、疗效显著、可重复进行等优点，推荐用于门静脉高压食管静脉曲张的一、二级预防及紧急止血治疗，目前已广泛应用于临床。是否联合使用NSBB、施行套扎术的具体时机、重复手术的次数及间隔时间等，需要根据患者的病情、术者的经验、当地的医疗水平及资源等具体情况做出选择，需要更多高质量的研究证据给予指导。探究药物治疗、超声内镜指导治疗、介入分流/断流术、手术等多种治疗方式的联合也是未来研究的重点，需充分发挥多科协作的优势，给患者以最少的并发症、最好的疗效。