急性肠系膜上动脉栓塞预后的影响因素分析

马少军，姚 鑫，郑 辰，陆 伟，国永飞

急性肠系膜上动脉栓塞（acute superior mesenteric artery embolism,ASMAE)是临床上较凶险的急腹症之一，是缺血性肠病中最严重的一类，占缺血性肠病的50%左右，占急腹症就诊人数的1%～2%[1-2]。因临床症状与体征不符，首次就诊确诊率极低，误诊率高达50%～60%[3]，如延误诊治未得到及时有效治疗，病情迅速发展并恶化，临床病死率高达50%～70%[4]，并极易引起医疗纠纷[5]。随着老龄化及心脑血管疾病人数的增加，肠系膜血管病尤其是肠系膜上动脉栓塞的确诊人数在逐年增加，由于存在误诊情况，实际确诊人数可能更多。目前对于肠系膜上动脉栓塞预后的相关影响因素，国内未见有系统分析报道。我院以急腹症为主要特色，肠系膜血管病就诊比例高于全国平均水平（2018年我院肠系膜血管病占全部外科急诊腹痛就诊人数的8%左右）。本文通过对近5年我院收治的85例ASMAE患者进行回顾性研究，分析肠系膜上动脉栓塞的发病特点、诊治过程及预后相关因素，以期帮助临床医师提高对肠系膜上动脉栓塞的认识，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年1月—2019年12月收治的ASMAE患者85例，均经腹部强化CT或者DSA确诊。其中男49例，女36例。年龄51～87岁，平均（70.73±8.74）岁。

1.2 实验室检查 所有患者均行血尿便常规、生化全项、凝血功能及心电图等检查。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 禁食水、胃肠减压、前列地尔扩张微小动脉血管及补液维持水电酸碱平衡等，视感染情况酌情使用抗生素。

1.3.2 抗凝治疗 无明显出血倾向及严重凝血功能障碍，给予伊诺肝素抗凝治疗（40 mg/次，2次/d），保留导管溶栓患者，改用肝素钠注射液8 000～12 500单位持续泵入。并监测凝血功能变化。

1.3.3 介入溶栓治疗 行肠系膜上动脉造影、间接门静脉造影。根据术中造影结果，行术中溶栓、一次性机械性抽栓、术中溶栓+保留导管溶栓治疗。介入术中给予尿激酶20万～40万单位缓慢推注溶栓（尿激酶10万单位配10 mL水，每15min脉冲式推注20 mL），如仍有充盈缺损表现，则保留溶栓导管，每日给予尿激酶60万～80万单位经导管持续泵入，维持24 h，72 h内复查造影。

1.4 外科手术治疗 术式有剖腹探查术、部分肠切除术（1期吻合）及肠造瘘术等。

1.5 指标收集 记录患者的一般情况（性别、年龄）、腹膜炎情况、发病病程、心血管合并症、栓塞部位、介入溶栓情况、外科手术及预后等。其中腹膜炎情况依据体征表现，即腹部压痛伴反跳痛、肌紧张；发病病程分发病6 h以内和6 h以上；心血管合并症主要包括：房颤、冠心病、心肌梗死、心脏瓣膜病、室壁瘤、脑梗塞等；栓塞部位分为主干（近、中段主干）和非主干（主干远端或分支）；预后分治愈和死亡。

2 结果

本组85例患者中治愈46例，治愈率54.1%，死亡39例，病死率45.9%；其他临床资料见表1。死亡组中病程＞6 h、有腹膜炎、主干栓塞、未保留导管溶栓、未手术患者的比例高于治愈组，差异有统计学意义（P＜0.05)，两组的年龄、性别及有无合并症比例差异无统计学意义（P＞0.05)，见表2。

表1 85例肠系膜上动脉栓塞患者的一般资料

表2 治愈组与死亡组患者的比较

3 讨论

ASMAE是由于肠系膜上动脉突发阻塞，导致肠管供血中断，引起肠管缺血灌注不足，甚至坏死、穿孔，从而继发炎性渗出、急性腹膜炎、腹腔感染，脓毒血症的临床急危重症，临床病死率高达70%～90%。这与ASMAE早期症状不典型，病情进展迅速，患者就诊时往往错过最佳治疗时机密切相关。ASMAE的腹痛症状与急性胰腺炎、肠梗阻、急性胆管炎等的临床表现类似。实验室检查同样缺乏特异性的敏感指标，因此临床诊断困难，常在病情发展到肠管坏死时才得以诊断。但其早期具有“症状和体征不相符合”的特点，是诊断的重要线索。因此，及时有效的治疗是降低病死率的关键。本研究85例患者治愈46例，治愈率54.1%，死亡39例，病死率45.9%。病死率低于文献报道，有两个原因，一是我院以急腹症为主要特色，随着腹痛相关专科中心的建立，ASMAE患者就诊治疗时间明显缩短，大大减少因延误导致的死亡比例；二是多学科会诊制度（MDT），给予患者更合理的治疗，包括急诊、影像、心内、介入、普外、重症科等多学科的会诊，梳理患者信息，及时得到准确判断病情，优化治疗方案，可以明显改善预后。来自于心脏的栓子一旦堵塞动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠及右半结肠的缺血坏死，此时很难有侧支血管形成代偿。尤其是老年患者，痛阈较高，临床并不表现为剧烈的腹痛症状，一般以躁动为主要表现形式，此时易忽略ASMAE情况。

本组ASMAE患者平均年龄70.73岁，其中男性49例，占57.6%，女性36例，占42.4%，男性死亡23例，女性死亡16例，治愈组与死亡组的性别差异无统计学意义。患者以老年人为主，这与目前社会老龄化有关。随着患者年龄增加，免疫功能下降，在全身血管动脉粥样硬化、动脉狭窄等病变基础上，伴有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等因素诱发本病，所以严格戒烟、控制血糖、血压、降低血脂，定期体检，养成良好的生活习惯是预防本病发生的关键。

本研究85例患者，病程≤6 h 34例，占40%，其中治愈20例，死亡4例；病程＞6 h 51例，占60%。其中死亡35例，治愈16例，两组差异有统计学意义；有腹膜炎42例，占49.4%；无腹膜炎43例，占50.6%，有腹膜炎治愈仅有9例，死亡高达35例，无腹膜炎治愈37例，死亡仅有4例。两组差异有统计学意义。来到我院急诊之前，多数病例已经出现延误诊治，存在腹痛持续加重情况，研究发现小肠耐受缺血缺氧的时间通常为6 h[6]，若超过6 h小肠受酸性代谢产物堆积、肠黏膜屏障破坏、肠道内细菌大量移位、缺血再灌注损伤等因素影响[7]，肠黏膜不易耐受缺血而坏死脱落，继而肠壁血液瘀滞、充血、水肿、血浆渗至肠壁，大量血性液体渗出肠腔和腹腔，循环血容量锐减，肠道细菌和毒素被吸收，造成低血容量，感染中毒性休克，病情迅速恶化[8]。本研究发病在6 h以内的患者只占40%，直接导致45.9%的患者在后续诊治过程中死亡。相当一部分患者在急诊就诊过程中未在第一时间行腹部强化CT确诊此病，而仅仅行腹部CT平扫并不能发现肠系膜上动脉血管异常情况，所以加强区域性腹痛中心建设，建立绿色通道，缩短急诊救治过程是当务之急。

本研究共有69例患者合并心血管疾病，占比85.9%，其中合并症病例治愈33例，死亡36例，两组差异无统计学意义。本研究大部分患者伴有心血管疾病，实际情况可能更高，因为一些隐匿的心脏问题往往被疏忽，或者患者及家属从未就诊确诊过，这与东方人“隐忍”的性格特点有关。研究发现ASMAE的主要高危因素是心脏房颤和瓣膜病变。栓子主要来源于心脏，常见于房颤、风心病、心梗后的附壁血栓，其中多数为心房内血凝块，其次是脱落的主动脉硬化斑块、动脉瘤附壁血栓脱落等[9]。脱落的栓子为什么会进入肠系膜上动脉？这其中包含两个原因，一是血管解剖因素 肠系膜上动脉开口处宽大且与主动脉成锐角过小，血流与主动脉血流方向一致，栓子容易进入肠系膜上动脉；二是肠系膜上动脉一般有慢性动脉硬化闭塞，管壁有阶段性狭窄病史，栓塞一般好发于结肠中动脉和第一、第二空肠远侧与肠系膜上动脉主干分叉处，也好发于动脉硬化狭窄部[10]。所以对于有冠心病，心律失常特别是心房颤动、心脏瓣膜病，风湿性心脏病，双下肢动脉栓塞病史者突发剧烈腹痛，应高度怀疑，提高警惕，早期排除肠系膜动脉栓塞可能。

本研究85例患者，其中栓塞位于主干（近、中段主干）52例，占61.2%，非主干（主干远端或分支）33例，占38.8%，其中位于主干治愈16例，死亡36例，非主干治愈30例，死亡3例，两组统计有极显著差异。栓子一旦堵塞主干，缺血的小肠范围广泛，甚至出现大面积肠坏死，病死率较高，位于主干远端或者分支动脉的栓塞，小肠缺血范围小，且可经近端小肠分支血管远端二级、三级吻合弓代偿，不容易出现肠坏死，经溶栓治疗预后往往较好。Brabury等[11]认为栓塞部位大约50%发生在SMA的第一分支，即结肠中动脉，30%发生于 SMA的起始部位。因此，栓塞的形成会导致大面积的肠壁缺血，尤其是细菌含量多的结肠，肠黏膜屏障受损，使得细菌大量移位，导致病情迅速恶化。所以本研究位于主干近端的栓塞，患者腹痛症状更重，疼痛范围更大，预后亦更差。位于主干的病死率高达42.3%，而且脱落的栓子往往以斑块多见，取栓、溶栓效果差，临床大夫要有预后不佳的心理预期。本研究85例患者，其中行介入溶栓治疗54例，占63.5%，未溶栓31例，占36.5%，溶栓患者治愈37例，死亡17例，未溶栓患者治愈9例，死亡22例，两组差异有统计学意义。介入溶栓时，需要尝试用导丝开通栓塞远端并造影，以确定远端及末梢血管染色是否正常，延迟造影确定肠管染色是否有缺损，肠系膜上静脉、门静脉回流是否正常，通常在术中予尿激酶（20～50）万单位冲击治疗。溶栓导管植入一般不宜过深，以栓塞近端为主，保留导管后，每天给予尿激酶（30～40）万单位，一天两次，肝素钠注射液持续维持，隔天复查造影，并密切观察患者凝血功能、血常规、生命体征变化，以确定是否需要拔管、继续溶栓还是手术探查。研究表明 SMA栓塞后肠缺血的耐受时间为12 h。在发病12 h以内、无明显腹膜刺激征、病变位于主干或主要分支的ASMAE患者若无抗凝溶栓禁忌可行置管溶栓术。对于ASMAE栓子为心源性陈旧性血栓，可在血管腔内行取栓术联合置管溶栓术，提高溶栓效果。同时，术后要严密观察腹部症状，一旦出现肠坏死征象，需及时果断地进行剖腹探查，切除坏死的肠管[12]。在许多临床中心，选择性SMA导管内溶栓已成为ASMAE的首选初始治疗手段，特别是对一些SMA末梢栓塞患者，无论是手术取栓、血管旁路移植还是支架植入均很难开通远端血管，而导管溶栓可以取得很好效果。但导管溶栓需要一定的时间，不能及时清除血栓恢复血供。曾昭凡等[13]认为对于将要坏死的肠管不能达到立竿见影的效果。因此，应视情况结合“血栓抽吸技术”，尽早清除SMA主干的大块血栓或不易被溶解的“混合性栓子”，从而开通主干动脉，剩余的血栓则留置导管继续溶栓，以最大限度地恢复肠管血供。对于动脉粥样硬化所致的狭窄或闭塞引起的血栓形成，溶栓后再行球囊扩张及支架植入成形可立刻开通主干血管，恢复肠管血供，可很好地缓解患者症状。

本研究85例患者，其中手术38例，占44.7%；非手术47例，占55.3%，手术患者中治愈27例，死亡11例，非手术治愈19例，死亡28例，两组差异有统计学意义。本研究部分手术患者先行介入溶栓治疗，溶栓后腹痛未见缓解，且出现腹膜炎情况，外科予腹腔镜手术探查治疗。探查后因广泛肠坏死，有3例患者家属放弃治疗死亡。有5例患者小肠广泛坏死行肠切除并造瘘术，术后因腹腔感染死亡。3例一期吻合，术后再次肠缺血，吻合口瘘，二次手术后，死于腹腔感染，感染性休克。虽然血管腔内治疗近年来已成为ASMAE的主要治疗方法，但腔内治疗并不能有效判断患者是否存在肠坏死。临床上对于保守治疗和腔内治疗失败的患者，外科手术治疗仍是首选治疗方式。尤其是怀疑存在肠坏死时，应积极进行腹腔镜或开腹探查。准确把握手术时机是降低病死率的关键，经过保守治疗和介入治疗后出现：1）病情仍持续加重；2）出现腹膜刺激征或肠坏死征象；3）出现便血，治疗后未见缓解；4）体温、白细胞计数持续升高，即使腹部体征不明显，也应考虑手术治疗[10]。Bingol等[14]认为，对原有心脏瓣膜疾病或房颤的患者，出现急性腹痛伴恶心、呕吐、白细胞升高和代谢性酸中毒、休克等表现时，应积极施行剖腹探查术。有研究认为快速准确取出血栓、重建肠道血液循环，病程在24 h以内者术后恢复均较理想[15]。Fogarty球囊导管取栓是主要的方法，但取栓同时要注意导致其他部位的栓塞。Fogarty导管反复取栓，直到有鲜血喷出证明取栓成功。缝合血管要细致，以免手术后狭窄或血栓形成。手术取栓后小肠血供不尽理想时，可行动脉旁路术，防止肠供血不足或血管腔内压力过低再次血栓形成[16]；出现肠坏死时，应该果断行肠切除术。已坏死的肠管呈紫黑色，动脉无搏动、肠管扩张、无弹性、蠕动消失，说明肠襻已坏死，此时肠切除是唯一有效的方法。切除时须将已有栓塞的系膜一并予以切除。有研究提出对存活有怀疑的肠管，可旷置肠管于腹外，持续抗凝治疗后观察12～36 h，对肠管缺血仍未改善者再行二次手术[17]。

综上所述，ASMAE是目前最凶险的急腹症之一。急诊外科大夫在诊治过程中注意横向思维的训练，对合并有心血管疾病的外科腹痛，“症状与体征不符”时，需要高度怀疑肠系膜血管病，急诊必须行强化CT检查。外科、心内科、影像科、介入科等多学科会诊。建议做好家属病情解释沟通工作，避免医疗纠纷的发生。