中西医结合疗法改善低位直肠癌完全经肛门括约肌间切除术后患者肛门功能的临床研究

张 旭，赵 磊，林 峰，薛 帆，刘文志，崔佑刚，衣宇鹏，孔祥余，冯 宁

直肠癌是我国临床常见的恶性肿瘤，其发病率在男性及女性患者中均处于前五位。而在直肠癌患者中，低位直肠癌约占70%～80%[1]。据国内外最新研究结果显示，经肛门括约肌间切除术（intersphincter resection,ISR）作为极限保肛术式，其应用给低位直肠癌患者提供了保留肛门的希望，在临床得到了良好的开展。

我科室于2015年开展低位直肠癌完全ISR手术。至今累计已完成100余例。针对不同患者的个体情况，如年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、术前是否伴有梗阻、低蛋白血症、贫血、手术吻合满意度等，选择性的进行预防性回肠造口。对于未进行预防性造口的患者，术中采用经肛门缝合加强吻合口、术后7 d全静脉营养、控制排便/留置肛管、经会阴放置盆底引流等措施，预防吻合口瘘的发生。据统计，术后吻合口瘘发生率为8.51%（4/47）。

ISR术后患者常有便次增多、便不成形甚至肛门失禁的表现，严重影响患者的恢复及生活。因此，术后肛门功能的恢复是ISR围手术期及恢复期治疗的重点。传统的肛门功能锻炼、生物反馈疗法等治疗方法，因术中肛门内括约肌的损伤及术后新直肠存储能力下降，难以取得理想的疗效[2]。本研究采用中西医结合疗法治疗低位直肠癌接受完全ISR切除手术且未接受预防性回肠造口患者，联系较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年1月—2019年1月收治的低位直肠癌接受完全ISR切除手术且未接受预防性回肠造口患者43例，男19例，女24例；年龄43～68岁，中位年龄57岁。BMI为（22.9±1.5）kg/m2，对照组21例，治疗组22例。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 1）术前直肠高分辨率MRI提示直肠肿瘤浸润程度为T1或T2期，无远处转移证据，肿瘤下缘处于肛管内；2）术后病理报告为直肠腺癌；3）术前肛门控粪功能正常；4）严格遵守直肠全系膜切除术（TME）原则行完全ISR手术，未行预防性回肠造口术。

1.3 排除标准 1）术前直肠高分辨率MRI提示直肠肿瘤浸润程度为T3期以上，或有远处转移者；2）术前合并其他疾病，影响肠道功能，以及术前肛门控粪功能异常者；3）不能施行根治性手术者；4）术前接受新辅助放化疗者；5）随访期间出现肿瘤复发转移，或接受放疗者。6）术后出现吻合口瘘者。

1.4 治疗方法 对照组：生活方式（戒烟、运动）、饮食因素调整、提肛运动，口服洛哌丁胺治疗。治疗组：在对照组的基础上，增加针刺治疗、口服中药汤剂及中药熏蒸坐浴。

1.4.1 针刺治疗 取穴：足三里、大肠俞、承山、长强、脾俞、肾俞、次髎、中髎、下髎、神门、内关。操作方法：患者取侧卧位，足三里、脾俞、肾俞，用补法；长强、中髎、下髎、大肠俞，电针刺激，断续波，断波时间5 s，续波时间15 s，脉冲频率1～100 Hz，留针20 min。术后2周开始，1次/d，10 d为1个疗程，休息1周，再进行下1个疗程，共4个疗程。

1.4.2 中药口服 方用参苓白术散合补中益气汤加减。方药组成：茯苓、白术、党参、黄芪、当归、白扁豆、山药、莲子、薏苡仁、桔梗、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草，加减化裁，1剂/d，早晚两次，术后2周开始，10天为1个疗程，休息7 d，共计4个疗程。

1.4.3 中药熏蒸坐浴 自拟举陷固肠汤，方药组成：赤芍、苦参、当归、白术、陈皮、茯苓、柴胡、升麻、龙骨、牡蛎、白藓皮、黄柏、冰片、红花，随证加减，煎煮30 min，取药汁2 L，40 ℃坐浴，每次30 min，术后2周开始，10 d为1个疗程，休息7 d，共计8个疗程。

1.5 研究方法 术后跟踪随访12个月。观察两组患者术后肛门功能的变化趋势，术后1、3、6和12个月时分别采取Williams肛门功能评估标准和肛门失禁Wexner评分系统对患者进行评分。

Williams肛门功能评估标准[3]：A：对干粪、稀粪及排气均控制良好；B：对干粪、稀粪控制良好，对排气不能自控；C：对干粪控制良好，对稀粪偶尔控制不住；D：对稀粪不能控制；E：对干粪、稀粪均不能控制。A、B和C级为功能良好，D和E级为功能不良。

肛门失禁Wexner评分系统：肛门失禁频率按照：从不＝0次，很少≤1次/月，有时≤1次/周、≥1次/月，经常≤1次/d、≥1次/周，总是≥1次/d，分别为0、1、2、3、4分。对粪便性状（固体、液体、气体）、卫生垫使用及生活方式改变五项进行评分。总分为0～20分。0分表示正常，20分表示完全失禁。

2 结果

Williams肛门功能评估：治疗组患者术后3个月的肛门功能良好率均优于对照组，差异有统计学意义（P=0.044），术后1、6、12个月时差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。肛门失禁Wexner评分：治疗组患者术后1、3、6个月肛门失禁Wexner 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后12个月，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者术后肛门功能评估情况比较

表2 两组患者术后肛门失禁情况比较

3 讨论

内括约肌是增厚的环肌层，受肠神经系统支配。内括约肌平时通过保持一定张力，维持约80%～85%的肛管静息压。在直肠扩张时，内括约肌松弛，称之为肛管直肠抑制反射。机体通过肛管感受器可以感受到直肠内容物，并区分固体粪便、液体粪便及气体。但其对控便功能并不是必不可少的。

虽然完全ISR术后肛管静息压出现下降，但因为肛提肌、耻骨直肠肌以及肛门外括约肌的共同作用，尚能够维持肛门的闭合。随着术后恢复期的延长，肛门控便能力能够逐渐恢复，甚至达到正常水平。这主要依赖于术后新直肠的出现、肠功能紊乱的纠正、神经损伤的恢复以及肛管括约肌功能的恢复等几个方面[3]。完全ISR术后肛门功能异常主要表现为便次增多、便不成形、严重者可有失禁表现。影响患者正常的饮食和生活，对患者造成严重的心理负担，甚至造成营养障碍，影响术后恢复及术后辅助治疗[4-6]。能够让患者早期恢复肛门功能，减少不良反应，是临床迫切需要解决的问题[7]。

传统的肛门功能锻炼、生物反馈疗法等治疗方法，因术中肛门内括约肌的损伤及术后新直肠存储能力下降，难以取得理想的疗效。中医疗法在术后促进胃肠道功能恢复、改善肛门控便功能方面，已经取得了良好的临床疗效。主要以口服中药汤剂、局部针刺以及药物外治法为主。

中医学认为，完全ISR术后肛门功能异常，是由于手术损伤，气血不足，脏腑虚衰，脾胃失和，中气下陷，气虚不固，大肠传导功能异常所致。依其病机，总以补气养血，补脾和胃，益气固脱为治则。本研究采用参苓白术散合补中益气汤加减，水煎剂，日2次口服，并依据患者完全ISR术后之临床特点，自拟举陷固肠汤中药熏蒸坐浴，直接作用于肛周病处，加强局部用药效果。同时配合局部取穴针刺治疗，取足三里燥化脾湿，大肠俞理气降胃、调和胃肠，取督脉之百会提气升阳，并取次髎、中髎、下髎，取其调和冲任、通调二便。加电针刺激，增加针刺效果。有研究表明，八髎穴解剖位置对应骶神经孔，局部取穴可有效改善骶尾部气血运行，针刺八髎穴能够显著改善二便功能障碍[8-9]。

低位直肠癌完全ISR术后患者的肛门功能往往在3～12个月内恢复[10]。Williams肛门功能评估结果显示，两组患者术后1个月肛门功能差异并无统计学意义，考虑围手术期应激、肛门内括约肌损伤及术后新直肠存储能力下降等因素存在，综合作用所致；术后3个月两组患者肛门功能较前均有改善，而治疗组肛门功能改善尤为明显，与对照组比较差异有统计学意义（P=0.044），考虑术后影响因素作用减弱、治疗组中西医结合治疗方案显效所致；术后6、12个月，因新直肠的出现、神经损伤的恢复以及肛管括约肌功能的恢复，两组患者肛门功能较前均明显改善，两组差异并无统计学意义。本研究表明，中西医结合疗法能够在术后加速低位直肠癌完全ISR术后患者肛门功能恢复，在术后3～6个月时效果显著。

肛门失禁Wexner评分结果证实，中西医结合疗法能够在术后6个月内明显减少低位直肠癌完全ISR术后患者肛门失禁的发生。术后12个月时，两组患者肛门失禁发生率并无明显差异，这也与完全ISR术后患者肛门功能恢复的生理周期有关。

本研究证明中西医结合疗法能够加速患者术后肛门功能的恢复，降低术后肛门失禁发生率，在前期（3～6个月）时效果尤为显著，安全可靠，且未增加相关风险。本治疗方法能够极大的改善患者的治疗感受，减少因术后肛门功能恢复不佳所产生的治疗费用，节约医疗资源，具有良好的社会经济效益。同时，因入组样本数较少，仍待进行大样本分析研究，并于临床治疗中继续完善优化治疗方案，如将治疗周期调整为术后6个月之内、依据患者具体情况制定个体化治疗方案等。