新型冠状病毒肺炎患者消化系统损伤特点分析

杜君彦 张浩

2020年2月，WHO将新型冠状病毒感染的肺炎命名为COVID-19。2019年12月至2020年3月，我国累计超八万余人被确诊为新型冠状病毒肺炎。目前，COVID-19已对全球公共卫生安全构成严重威胁［1-3］。新型冠状病毒主要侵犯呼吸系统，可导致呼吸窘迫、呼吸衰竭等严重的呼吸系统症状，一部分患者需进入呼吸危重ICU（RICU）治疗，并具有一定的病死率［4］。武汉大学中南医院的一项回顾性研究显示，约40%COVID-19患者可同时或短期内先后出现消化系统症状［5］，但该研究并未分析患者出现消化系统损伤的原因，也未对消化道损伤的转归和预后进行进一步探讨。本文回顾性分析COVID-19患者消化系统损伤的临床特征，初步探讨合并消化系统损伤COVID-19患者的临床转归及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年1月17日到2020年2月14日本院收治118例COVID-19患者的临床资料，其中成人116例，儿童2例。（1）纳入标准：①新型冠状病毒核酸检测阳性；②临床资料完整。

1.2 临床分型及治疗 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版修正版）》［6］。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型：见发热、呼吸道症状，影像学可见肺炎表现。重型：符合以下任何1条：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。危重型：符合以下任何1条：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。纳入研究的COVID-19患者均为普通型，其中11例成人患者在住院期间进展为重型，无进展为危重型患者。所有患者均给予抗病毒治疗（α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔），必要时联合抗菌药物治疗，重型患者给予糖皮质激素、丙种球蛋白，氧疗及呼吸支持。

1.3 数据收集 通过院内电子病历系统收集所有患者临床资料，如性别、年龄、既往病史、疫情接触史、临床症状及体征、实验室检查、胸腹部影像学检查、治疗措施及转归情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用独立样本t检验，非正态分布以M（Q1，Q3）表示，采用独立秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究COVID-19患者的临床资料及实验室检查指标 见表1。

表1 纳入研究的COVID-19患者临床资料及实验室检查指标

2.2 COVID-19成人患者消化系统损伤的症状表现与肝功能指标水平 消化道损伤恢复时间为8.0（4.0～11.0）d，呼吸道损伤恢复时间为13.0（8.0～20.0）天，差异有统计学意义（P=0.02）。见表2。

表2 COVID-19成人患者消化系统损伤的症状表现与肝功能指标水平［n（%）］

2.3 COVID-19成人患者消化道系统损伤与出院时间的关系 消化道损伤患者的出院时间（23.2±7.5）d，无消化道损伤的患者出院时间（19.8±7.5）d，差异有统计学意义（P=0.015）。

2.4 COVID-19儿童患者的临床症状及预后 2例儿童患者均无消化系统损伤，主要表现为咳嗽、发热，症状分别持续第6天、第8天后好转，在入院第14天和第19天核酸检测均为阴性，解除隔离出院。

3 讨论

冠状病毒损伤消化系症状并不罕见，SARS患者可表现为腹泻（19%～50%），恶心和呕吐（19.6%）和腹痛（13.0%），部分患者出现氨基转移酶水平轻度升高，或晚期发展为肝功能障碍［7］；MERS患者中约30%出现过呕吐、腹泻等胃肠道症状［8］；COVID-19患者消化系统损伤的表现也时有报道。本资料结果显示，约47.4%的成人患者出现消化系统损伤，其中肝功能异常（35.3%）、腹泻（12.9%）、胃纳减退（10.3%）最常见，与YANG等［9］的报道结果相仿，提示COVID-19消化系统损伤与性别、年龄、基础疾病、是否为武汉输入等因素无相关（P＞0.05）。

目前，COVID-19引起消化系统损伤的机制尚无定论，但其通过S蛋白与宿主表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）蛋白分子相互作用感染宿主已被大家公认［10］。新型冠状病毒感染可引起食管复层上皮细胞、回肠、结肠吸收性上皮细胞的ACE2 功能及表达异常，AngⅡ增加刺激消化道产生炎性反应，扩张血管、抑制炎症作用的 Ang（1-7）减少，进而引起消化道炎症［11］，因此COVID-19患者的消化道症状可能与ACE2的过度表达有关。CHAI等［12］通过两个独立队列的单细胞RNA-seq数据对健康肝脏组织ACE2的细胞类型特异性表达进行评估，研究证实胆管细胞高特异性表达新型冠状病毒受体ACE2，而肝细胞的ACE2表达水平很低。本资料结果显示，COVID-19患者入院时ALT、AST、ALP、GGT均有不同程度升高，可见除了病毒直接与ACE2阳性表达的胆管细胞结合导致胆管功能障碍外，全身炎症反应、呼吸道窘迫综合征、免疫损伤、药物诱导、肝脏缺血再灌注等也可导致继发性肝损伤［13-14］。研究认为，COVID-19的消化系统损伤多发生于疾病早期，大部分呈自限性［14-15］。本资料结果显示，消化道症状持续时间约8.0（4.0～11.0）d，经治疗预后良好，与国内其他地区报道相符；而呼吸道症状持续时间较长，约13.0（8.0～20.0）d，并且少数患者在咽拭子病毒RNA转阴后仍持续存在，是否与痰液RNA复阳相关，仍需进一步分析。

COVID-19患者中轻型、普通型均预后良好，病死率低［16］。本组COVID-19患者均为普通型，其中11例进展为重型患者，2例伴有消化道症状，但经治疗后均全部治愈出院；116例成人患者平均住院时间（21.2±7.6）d，亚组分析提示消化道损伤患者平均住院时间（23.2±7.5）d，无消化系统损伤患者平均住院时间（19.8±7.5）d。作者认为，COVID-19患者出现消化道损伤，虽然会延长住院时间，但与病情进展或死亡无相关，因此，临床治疗时肺炎呼吸道症状与消化道症状治疗应并重。本组2例儿童患者，主要表现为发热、干咳，无消化道症状，且症状均在2周内恢复，与之前报道相符［17］，但因样本量太少，仍需大样本研究支持。

综上所述，普通型COVID-19患者约50%可发生消化系统损伤，大多程度轻，恢复快，但会延长患者住院时间。