脑出血患者出现早期血肿周围性水肿对预后的影响

刘玄玺 陈相兵 吴云

随着人们生活方式的改变以及环境气候的变化，心脑血管病死已经跃居中国死因首位［1］。急性自发性脑出血的发病率也在逐年升高，病死率及致残率较高，给家庭和社会造成严重的负担［2］。脑出血后造成脑损伤病理机制包括：肿胀造成的物理挤压、蛋白分解产物和炎症毒性作用等［3-4］。有研究认为，颅内压升高、脑积水和患者预后死亡、致残风险升高相关［5-6］。急性脑出血后血肿体积与患者预后差相关，而脑出血患者出现早期血肿周围性水肿对预后影响存在争议［7］。本文探讨脑出血患者出现早期血肿周围性水肿对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年12月至2018年6月本院脑出血患者156例。纳入标准：（1）符合脑出血和出现早期血肿周围性水肿的诊断标准；（2）入院时舒张压＜150 mmHg，收缩压＜220 mmHg；（3）年龄18～80岁。排除标准：（1）外伤导致的脑出血；（2）患有严重肝肾疾病、恶性肿瘤；（3）依从性差、不愿配合随访患者。

1.2 方法 收集患者一般资料，包括年龄、性别、现患疾病、药物服用情况等。入院时，对患者进行NHISS和GCS评分，并测量和记录血压情况。入院后对患者进行常规治疗，12 h内对头颅进行CT检测，对脑出血血肿体积、水肿体积进行诊断和评估［7］。以发病后12 h内出现早期血肿周围性水肿患者为早期水肿组，未出现早期血肿周围性水肿患者为对照组。

1.2 观察指标 （1）比较两组患者改良Rankin（MRS）评分［8］；（2）比较两组患者预后不良事件的发生情况，包括重度伤残、严重伤残和死亡人数比例。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，用χ2检验。采用Logistics回归对影响患者预后不良事件发生的相关因素进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 见表1。

表1 两组患者临床资料比较（±s）

表1 两组患者临床资料比较（±s）

变量 早期水肿组 对照组 χ2/t值 P值年龄 59.6±12.7 56.2±13.8 -1.60 0.111男（n） 47 45 0.11 0.745脑出血部位 2.74 0.432基底神经节 34（43.6） 22（28.2）脑叶 16（20.5） 18（23.1）丘脑 10（12.8） 15（19.2）其他部位 18（23.1） 23（14.1）NHISS评分 11.8±3.4 8.7±2.4 -6.58 ＜0.001 GCS评分 11.5±3.8 13.7±2.9 4.06 ＜0.001入院时收缩压 162.2±17.5 156.1±13.2 -2.46 0.015入院时舒张压 100.7±15.4 92.5±10.7 -3.86 ＜0.001既往病史［n（%）］高血压 58（74.4） 40（51.3） 8.89 0.003糖尿病 17（21.8） 12（15.4） 1.06 0.304脑卒中 9（11.5） 6（7.7） 0.66 0.415药物服用［n（%）］口服降压药 38（48.7） 30（38.5） 1.67 0.197口服抗凝剂 12（15.4） 14（17.9） 0.19 0.667口服抗血小板药 14（17.9） 17（21.8） 0.36 0.557

2.2 影响早期血肿周围性水肿发生的相关因素 见表2。

表2 影响患者早期血肿周围性水肿发生的相关因素

2.3 两组患者预后情况比较 两组患者MRS得分随着发病后时间的延长均呈现下降趋势，在发病后1、6、12个月，出现早期血肿周围性水肿患者MRS得分均高于对照组（P＜0.05），见图1。对照组患者预后情况优于早期水肿组，早期水肿组患者预后不良事件高于对照组（P＜0.05），见图2。

图1 两组患者不同时间MRS得分情况比较

图2 两组不同时间重度伤残和死亡累积比例情况比较

3 讨论

据统计［8-9］，脑出血年发病率约12～15/10万。脑出血发病后，病死率达55%，而对于存活的患者，残疾率达80%［10］，严重影响患者的生活质量和心理健康。影响脑出血预后的因素包括：高龄、机体健康状态、炎症因子的活化、颅内压力、救治的时间等［11-12］。研究认为颅脑内血肿的体积及血肿周围性水肿的体积对脑出血患者的预后有较大影响［10］。本资料结果显示，出现早期血肿周围性水肿患者的MRS得分和预后不良事件发生比例高于对照组（P＜0.05），提示脑出血患者出现早期血肿周围性水肿对预后有不良影响。

脑出血患者，血液在脑部形成肿块，随着血液中血红蛋白等物质降解，趋化和诱导炎症因子的生成，促使血肿周围组织也发生继发性损伤，造成血肿周围水肿［13］。有研究指出，大脑出现血肿后，会对神经元造成不可逆的损伤，而血肿周围性水肿对神经元的损伤是可逆的［10］。另外，也有研究提示出现血肿周围性水肿会增加颅内压力，对患者脑部产生挤压性物理损伤，对患者受损神经元造成不利影响，影响患者预后［14］。有研究指出脑出血患者发病3 d内，如血肿周围性水肿体积出现快速增长，其3个月预后情况则呈现出不利的结局［15］。而在早期（＜12 h）出现血肿周围性水肿，则更易促使水肿体积的增长，加重损伤程度。

本资料结果显示，出血部位为基底神经节、NHISS评分≥14、GCS评分≤8、入院时收缩压≥160 mmHg、舒张压≥100 mmHg、既往高血压与患者早期血肿周围性水肿的发生存在相关性，这些因素会增加患者早期血肿周围性水肿发生的风险。这与其他研究报道的结果相似［12，16］。基底神经节位于大脑皮层下，由于周围包裹大量的脑组织，脑出血后对血肿不易吸收，促使进一步对周围组织破坏，增加血肿周围水肿发生的风险。而血压升高会促进血肿体积增大，有利于血肿周围水肿的生成。此外，机体状态差，会影响免疫功能和其他器官系统的功能，促进血肿周围水肿的发生。