药物联合耳针治疗面肌痉挛的疗效分析

沈彦彦 郑银元 李鸣鹤 张莎莎 沈健

面肌痉挛（HFS）是临床常见的颅神经疾病之一，表现为单侧或双侧面部肌肉不自主、阵发性的抽搐，一般从眼部肌肉开始，然后波及整个面部，可因疲劳、情绪因素等加重，严重影响患者的生活质量。面肌痉挛的病因绝大部分属于搏动性血管压迫面神经根出脑区（REZ）造成局部脱髓鞘，神经纤维接触传导、过度兴奋所致［1］。临床常用卡马西平、苯妥英钠、氯硝安定、肉毒素注射等治疗，也有采取中医药治疗，严重者可行手术血管神经减压治疗，无论何种治疗手段均有一定优势及局限性［2］。面肌痉挛的特色针灸疗法运用越来越广泛，而且临床疗效明显，但其机理研究和实验研究较少［3］。本文采用前瞻性对照研究，在临床常规药物治疗基础上联合耳针治疗，应用磁共振体层成像脑血管显影术（MRTA）对患者面神经进行检查，进一步分析其疗效及作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2019年12月湖州市第一人民医院HFS患者92例，随机分为对照组和观察组各46例。其中男36例，女56例；年龄35～75岁，平均（52±8.5）岁。（1）纳入标准：①符合原发性面肌痉挛诊断标准；②病程＜24个月；③无针刺禁忌证，如严重器质性心肺脑疾病等；④未接受手术、肉毒素注射疗法。（2）排除标准：①依从性较差不配合针刺及药物治疗；②合并有出、凝血功能障碍；③面神经炎或颅脑占位病变继发面肌痉挛；④妊娠、哺乳期女性；（5）患者有晕针现象。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）对照组：采用常规药物治疗，主要为卡马西平、苯妥英钠、氯硝安定、甲钴胺，一种或多种药物联合。（2）观察组：在常规药物治疗的基础上加耳针治疗，耳部取穴以目、口、面颊、脑、心等为主，根据患者痉挛部位加穴。患者耳部乙醇棉球消毒，采用0.35 mm×0.25 mm 规格的毫针，垂直刺入耳穴，置针20 min，1耳/d，1 次/d。6 d为一个疗程，间隔1 d后进入下一个疗程，2个疗程后进入随访期，所有患者均随访＞2周［4］。（3）面神经MRTA检查：采用GE3.0T超导型磁共振成像仪及8通道正交颅脑联合线圈［5］。常规T1WI横断位扫描后行3D-FIESTA扫描，扫描参数：TR/TE 1000 ms/131 ms，反转角120°，FOV 200 mm×200 mm，矩阵384×384，层厚/层间距0.5 mm/0 mm；VIBE序列扫描参数：TR/TE 20 ms/3.69 ms，反转角12°，FOV 200 mm×200 mm，矩阵320×320，层厚/层间距1.0 mm/0 mm。VIBE序列采用最大信号强度投影进行血管重建成像显示责任血管，由两名神经血管磁共振影像诊断医师进行双盲法阅片，对神经血管的3个不同方位层面进行观察，判断有无神经血管压迫或接触征象。

1.3 疗效评定 分别于治疗前和治疗后第4周进行疗效评估。（1）满意度测评：由患者主观进行测评，分别有非常满意、比较满意、不满意三个维度。（2）临床效果评定：根据Cohen标准［6］，0级：无痉挛；1级：接触诱发瞬目反应加剧；2级：轻度，眼部肌肉轻度抽搐；3级：中度，肌肉痉挛明显波及面部；4级：重度，肌肉严重痉挛导致面部变形。（3）影像学效果REZ区评分评定：在治疗后第4周进行，采用MRTA评分法［7］，根据面神经与责任血管关系的评分标准，面神经与血管远离、不接触为 0分；面神经与血管有接触为 1 分；责任血管压迫面神经推移、变形为 2分；分别对横断位、矢状位、冠状位各平面评分，累计 3个平面总分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料符合正态分布，以（±s）表示，采用配对t检验；计数资料以率/百分比表示，采用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。根据Cohen分级标准，治疗前对照组1级4例、2级8例、3级24例、4级10例；观察组1级6例、2级12例、3级20例、4级8例。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较（±s）

表1 两组患者的临床资料比较（±s）

项目 对照组（n=46）观察组（n=46） 检验值 P值性别（男）［n（%）］ 16（34.8） 20（43.5） 1.48 ＞0.05平均年龄（岁） 50±7.2 52±6.5 1.20 ＞0.05病程（月） 13±6.2 14±7.8 0.34 ＞0.05药物治疗种类 1.3±0.4 1.2±0.3 0.98 ＞0.05病情严重程度 -0.65 ＞0.05

2.2 治疗后两组患者的临床效果比较 见表2。

表2 治疗后两组患者的临床效果比较［n（%）］

2.3 治疗后两组患者的影像学头颅MRTA-REZ区评分比较 见表3、图1～6。

表3 治疗后两组患者的影像学头颅MRTA-REZ区评分比较［n（%）］

图1-2 左侧小脑前下动脉，治疗前与治疗后

图3-4 右侧小脑后下动脉，治疗前与治疗后

图5-6 右侧小脑后下动脉，治疗前与治疗后

2.4 治疗后两组患者的满意度比较及Kaplan-Meier时间生存分析 见表4、图7～8。

表4 治疗后两组患者的满意度比较［n（%）］

图7 患者满意度生存函数比较

图8 观察组满意度恢复时间

3 讨论

HFS发病机制复杂，目前一致认为由面神经在REZ区被责任血管受压所致，而有很多患者在REZ区并未见血管压迫，或可能与病毒感染、遗传、环境等因素有关［8］。其临床治疗方法较多样化，然而西药抗癫痫药治疗效果总体不佳，副作用较多，部分患者难以接受，肉毒素容易引起面瘫且需要反复注射，手术治疗有创且费用较贵。随着神经影像学的研究进展，由于磁共振MRTA3D-FIESTA序列由TSE序列衍生而来，具有较高的信噪比及组织对比度，临床应用已较为成熟，本研究采用该序列成像，发现引起症状最多见的部位是神经根出脑干区即REZ区，多为单支动脉血管搏动性压迫，主要有小脑前、后下动脉和其分支［9］。通过针灸治疗与西医治疗对照研究发现，针灸治疗的总体疗效性优于西医口服药、肉毒素注射，及手术治疗，具有不良反应小、无创伤性等优势，能够迅速改善面肌痉挛的预后［10］。

耳穴是人体的各脏腑功能在耳廓区域的功能反射区，耳针通过针刺耳穴起疏通经络、调理气血的作用，从而改善面肌痉挛，调理阴阳，增加疗效维持时间，有较好的治疗效果［4］。本研究通过磁共振体层成像脑血管显影术（MRTA）进一步分析耳针治疗的作用机制及其临床疗效。管永靖等［7］采用多平面MRTA-REZ区评分诊断，使MRTA多平面的图像信息资源得到充分利用，与手术结果比较，其可信度与症状程度分级具有显著的相关性，并具有较高的灵敏度和特异性。观察组患者在常规药物治疗的基础上联合耳穴针刺，临床症状得到改善，临床效果Cohen评分与对照组比较有显著差异；MRTA检查血管和面神经的密切关系也有一定程度改善，在横断位及各平面总分均小于常规药物治疗组（对照组），两组影像学REZ区评分比较有显著差异。耳针疗法，可通过调节体液免疫和自身细胞免疫发挥作用［11］，与肉毒素、手术等传统治疗手段比较临床疗效果相近［12］，且相对更安全。KWON等［13］研究提出，针灸治疗HFS可能是通过自主调节血管-神经减压的方式实现临床症状的减轻，与本研究结果类似。本研究又将患者的主观满意度纳入观察指标，采用Kaplan-Meier时间生存分析，结果证实耳针联合常规药物治疗，患者的自我主观满意度较好，通过Kaplan-Meier时间生存函数分析发现，不同时间段累计满意率观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），大约在治疗后1个月左右，患者疗效可以达到最大满意度，提示联合耳针治疗组的恢复快于单纯药物治疗组。

综上，耳针联合常规药物治疗HFS具有简便、经济、无创等优势，并取得较好的临床疗效，其机制可能与调节患者植物神经功能、免疫功能和血管舒缩-神经减压功能有关［14-15］，需要增加样本量、进一步延长随访时间加以论证。