OLIF治疗腰椎融合术后邻近节段退变性疾病的疗效观察

陈宏 潘洪 林宗阳 陶利江 葛云林 刘志荣 王炤*

腰椎融合术（LIF）是治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎退变性侧弯、腰椎不稳等退行性腰椎疾病的经典术式［1］。LIF术后邻近节段退变性疾病（ASD） 是指融合节段的上方或下方椎间盘、关节突关节、椎体等退变，出现与影像学相符的腰腿痛、神经功能障碍等临床表现的一类疾病，是LIF术后常见远期并发症，保守治疗无效，常需要手术治疗［2］。术后存在的问题主要包括术区瘢痕粘连，解剖层次不清，易损伤硬膜囊及神经根；需要暴露原有内固定，损伤大，出血多；后柱结构进一步破坏，ASD复发等［3］。斜外侧入路椎体间融合术（OLIF）具有损伤小、出血少、不破坏后柱结构、不侵入椎管减小神经损伤风险、植骨融合率高等优点，可以作为治疗ASD的一种新型脊柱微创技术［4-5］。本文回顾性分析OLIF治疗ASD的临床资料，旨在评价其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年6月至2019年12月本院行OLIF治疗ASD患者18例，男5例，女13例；年龄58～75岁，平均（66.4±5.1）岁。腰椎管狭窄12例，腰椎滑移6例。手术节段L2～35例、L3～48例、L4～55例。所有患者均有不同程度腰腿痛，伴或不伴下肢感觉运动功能受累。（1）纳入标准：①符合腰椎融合术后ASD的诊断标准［6］：术后症状缓解＞6个月，出现与影像学相符的临床症状；②手术节段为L2～5；③轻至中度腰椎椎管狭窄症（根据Schizas［7］腰椎管狭窄程度分级，A～C级）；④Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑移。排除标准：①根据Schizas腰椎管狭窄分级为D级；②椎管、侧隐窝、椎间孔骨性狭窄，椎间孔外区狭窄；③后方关节突关节自发融合；④≥Ⅲ度腰椎滑移；⑤MRI示手术节段腹部血管鞘与腰大肌间隙消失。

1.2 方法 （1）术前准备：所有患者摄腰椎正侧位及过伸、过屈位X片，腰椎CT平扫及MRI，明确病变节段，确认腹部血管鞘与腰大肌间存在间隙，测量目标椎间盘横径用以估计椎间融合器长度。（2）手术方法：采用美国Medtronic公司生产的可照明工作通道（OLIF 25系统）及 Clydesdale椎间融合器。全身麻醉，患者右侧卧位，用粗布胶固定患者身体，使身体冠状面与水平面呈90°。体表标记第12肋下缘及髂嵴，C型臂X线机荧屏监测定位目标椎间盘及相邻椎体，在目标椎间盘中点向前6～10 cm作一长约4 cm斜切口，方向为后上斜向前下。切开皮肤、皮下脂肪及筋膜，沿肌纤维方向钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹膜后脂肪，经腹膜后间隙钝性分离至腹部血管鞘与腰大肌间隙，显露目标椎间盘。在目标椎间盘插入定位针经C臂X线机监测确认后，放置逐级扩张管、工作通道及侧路牵开系统。前侧方切开椎间盘，铰刀清除椎间盘组织，刮匙刮除上下软骨终板，避免损伤骨性终板。试模斜向插入后垂直地面击打置入椎间隙，选择大小合适的椎间融合器同法置入。C臂X线机监测确认融合器位置良好，椎间隙高度、椎间孔高度及椎间孔面积较术前明显增大。生理盐水冲洗术区，放置引流管，逐层缝合关闭切口，结束手术。

1.3 术后处理及疗效评价 住院期间可在腰围保护下下床活动，术后佩戴腰围3个月，术后3、6、12个月定期随访。所有患者摄腰椎正侧位X片评估椎间融合器位置，测量：（1）手术节段椎间隙高度（IDH）：上位椎体下终板前后缘连线中点与下位椎体上终板前后缘连线中点的距离；（2）手术节段椎间孔高度（IFH）：上位椎弓根与椎体连接处的下缘与下位椎弓根与椎体连接处的上缘间的距离；（3）通过Sugimap软件测量手术节段椎间孔面积（IFA）。摄腰椎CT三维重建评估椎间植骨融合情况。采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）、日本骨科学会（JOA）评分、功能障碍指数（ODI）评估疼痛缓解和功能改善情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用配对t检验；非正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，用wilcoxon符号秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组18例患者均使用同种异体骨填塞的融合器，融合器高度为11～15 mm，平均（13.8±1.4）mm，宽度为45～55 mm，平均（50.0±3.8）mm。手术时间为50～95 min，平均（71±15）min；手术出血量为20～200 ml，平均（65±28）ml；术后住院日为4～9 d，平均（7±2）d。术后IDH、IFH、IFA、VAS评分、JOA评分及ODI指数均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中未出现腹部大血管、输尿管、腹腔脏器等损伤，术后2例患者出现术区同侧大腿前侧疼痛、屈髋无力，考虑术中牵拉导致腰大肌/腰丛神经损伤所致，给予消炎止痛、营养神经等对症治疗后症状消失。随访过程中所有患者腰腿痛明显缓解、神经功能显著改善。1例患者出现融合器下沉，但未出现临床症状，不予处理。所有患者末次随访时植骨均融合，未发现ASD复发病例。见表、图1。

表1 18例患者OLIF手术前后IDH、IFH、IFA比较（±s）

表1 18例患者OLIF手术前后IDH、IFH、IFA比较（±s）

时间 IDH（mm） IFH（mm） IFA（mm2）术前 5.5±0.6 15.3±1.4 135.3±6.5末次随访 10.4±0.5 20.1±2.2 200.6±12.5 t值 -20.660 -7.599 -16.825 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 18例患者OLIF手术前后VAS评分、JOA评分、ODI指数比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

时间 VAS评分 JOA评分 ODI指数术前 6.6±0.9 15.8±2.0 74.9±11.9术后3个月 0.8±0.4* 23.8±1.5* 13.2±3.0*末次随访 0.1±0.3* 26.5±1.4* 4.3±1.6*

图1 L5～S1后路椎间融合术后L4-5椎管狭窄（C级）

3 讨论

腰椎融合术后ASD包括邻近节段椎管狭窄、椎体滑脱、椎间盘突出、退行性侧后凸畸形等［8］，临床表现主要为腰痛及下肢放射痛、间歇性跛行、神经功能障碍等［9］，保守治疗无效常需手术治疗。NAKASHIMA等［10］对215例行后路腰椎椎间融合术患者平均随访6.7年，术后5年ASD发生率16.5%，10年36.1%。PARK等［11］研究认为，ASD发生率5.2%～18.5%。由此可见，ASD临床发病率高，且融合术后时间越长，发病率越高。本组18例患者平均术后8.8年发生ASD。ASD的发病机制尚未完全明确，多数学者认为ASD是包括个体因素和手术因素在内的多种因素共同作用的结果。个体因素包括：（1）年龄，年龄越大，ASD发病率越高；（2）性别，女性ASD发病率高于男性，绝经后骨质疏松患者发病率显著增高；（3）术前邻近节段已有退变；（4）其他因素：吸烟、肥胖等。手术因素包括：（1）融合节段越多、内固定强度越大，ASD发生率越高；（2）融合方式，后方融合较椎间融合更易发生ASD；（3）医源性破坏，邻近节段后方关节突关节损伤、椎间隙过度撑开等增加ASD发病率。目前认为腰椎融合术后邻近节段自身发生退变、邻近节段生物力学改变及手术对邻近节段结构的破坏是导致本病的主要原因［12］。

临床上已有多种手术方式用于治疗ASD。最常用的是后路手术，包括后路腰椎椎体间融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）。MIWA等［13］对18例ASD患者进行PLIF术，JOA评分由术前的7.7分升至术后的10.2分，但出现2例患者ASD复发再次行翻修手术，其认为PLIF是治疗ASD的有效术式，但ASD复发率偏高。后路翻修手术难以避开原有内固定，手术创伤大、出血多，且术区瘢痕形成，解剖层次不清，减压困难，硬膜囊及神经损伤风险增大，脑脊液漏风险也相应增加，术后切口疼痛发生率相对增高，恢复时间长［14］。且后路手术易对邻近节段结构造成破坏，增加ASD复发风险。MA等［15］应用前路腰椎椎体间融合术（ALIF）对1例L5～S1ASD患者进行翻修，认为ALIF是通过椎间撑开达到间接减压的目的，在把握好适应证的情况下ALIF可以用于处理ASD。但ALIF存在出现损伤髂血管、腹腔脏器、输尿管等严重并发症可能，选择上需谨慎。杨浩志等［16］应用极外侧入路椎间融合术（XLIF）技术治疗21例ASD患者，不需暴露原有内固定、可以避开术区瘢痕组织、不侵入椎管，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，取得满意疗效，但有2例患者术后出现术侧大腿前侧麻痛症状，考虑为腰丛神经损伤所致。XLIF手术入路需要切开腰大肌，增加腰大肌/腰丛神经损伤风险。

OLIF手术入路为钝性分离腹壁肌肉进入腹膜后间隙，通过腹部大血管与腰大肌间隙到达病变椎间盘，从侧方切除椎间盘置入融合器，通过撑开椎间隙、椎间孔，扩大椎管容积，复位皱缩黄韧带及滑移椎体，起到间接减压及恢复脊柱生理曲度的目的。与PLIF、TLIF术相比，OLIF术可以避开原有内固定干扰、不需显露术区瘢痕组织、不侵入椎管、不破坏脊柱后方结构，具有创伤小、出血少、减少神经损伤及硬膜囊破裂风险、降低ASD复发概率等优势。与XLIF术相比，OLIF术不需切开腰大肌，降低腰大肌/腰丛神经损伤风险。另外，OLIF手术使用大号融合器，与传统后路融合器相比，更宽、更高，植骨量大，植骨床接触面积大，植骨融合率更高。融合器可以坐落在椎体皮质环上，稳定性高，不易下沉塌陷，且融合器带有一定前凸角度，在增强脊柱稳定性的同时可以更好的恢复脊柱生理曲度。本组18例患者术中平均出血量65 ml，术后腰腿痛明显缓解，第1天引流管拔除后即佩戴腰围下地行走，平均住院7 d，未出现感染、血管损伤、输尿管损伤、腹膜撕裂、脑脊液漏等手术并发症。2例患者术后出现术侧同侧大腿前侧疼痛、屈髋无力，考虑腰大肌/腰丛神经损伤所致，给予止痛、营养神经等对症处理后痊愈。1例患者术后复查发现融合器下沉，未出现相关临床症状，不予处理，末次随访时植骨融合。翻阅该患者临床资料发现术前骨密度T=-2.5，诊断骨质疏松，出现融合器下沉与术中未联合侧方钉棒固定、过早下地活动有关。

OLIF手术作为一种间接减压技术，在选择ASD时必须严格把握其适应证和禁忌证［17-18］。适应证：（1）轻至中度椎管狭窄（根据Schizas腰椎管狭窄分级为A～C级）；（2）Ⅰ、Ⅱ度椎体滑移；（3）轻度包容性椎间盘突出。禁忌证：（1）重度椎管狭窄（根据Schizas腰椎管狭窄分级为D级）；（2）Ⅲ、Ⅳ度椎体滑移；（3）椎间盘钙化、脱垂、极外侧突出；（4）椎管、侧隐窝、椎间孔骨性狭窄。本组所选取ASD均严格把握其适应证。虽然OLIF手术较其他入路手术有诸多优势，但也存在各类手术相关并发症［19］。（1）血管损伤：术前仔细评估腹部大血管与腰大肌前缘距离，距离＜1 cm增加腹主动脉损伤风险；突破对侧纤维环的突破点不能太靠近椎体前方，否则易损伤下腔静脉引起大出血；节段动脉至椎体上缘的距离小于至椎体下缘的距离，置入撑开器固定钉时尽量靠近上位椎体下终板。（2）神经损伤：生殖股神经在腰大肌筋膜与肌之间下行，交感干紧贴腰大肌前缘下行再分向椎体前缘，腰丛神经分布于腰大肌内。拉钩牵开腰大肌可保护生殖股神经和腰丛神经，避免暴力牵拉或牵拉时间太长引起神经损伤。交感干在术区清楚显露，可用骨剥推开；显露不清时，用双极电凝显露病变椎间盘，避免使用电刀。（3）腹膜、输尿管损伤：放置通道时注意勿让腹膜嵌入管道间隙出现腹膜撕裂；输尿管位于腹膜后方，沿腰大肌内侧前方下行，术中建立通道时需将腹膜后脂肪全部推向腹侧，穿过脂肪操作易损伤输尿管。（4）终板损伤、Cage移位及沉降：术中避免损伤骨性终板，选择合适型号融合器，在放置撑开器、刮刀、试模和融合器过程中，在C型臂X线机荧屏监测下细致操作。对于严重骨质疏松、腰椎明显失稳患者需结合侧方或后方钉棒固定。