PDCA在改善疾病诊断相关分组护理病案数据质量的应用效果

李汝新 李风玲 王风云 李宝叶

随着我国信息化时代的不断发展，医疗行业也在不断地发生着改变与进步，正不断的向疾病诊断相关分组（DRGs）支付时代转变[1]。DRGs在临床上具有评价医护人员对患者进行临床服务能力高低的作用，同时也可对医院的医疗、护理质量水平进行评价，是医院向精细化管理迈进的必不可少的措施[2]。DRGs作为患者进行医保支付时的一个重要支付工具，患者在进行临床诊治时的病案首页信息是进行医疗保证金支付的基础，同时也是医院对科室进行绩效管理措施实施的重要数据参考[3]。目前临床上针对DRGs的病案首页质量的提高多采用PDCA循环理论模式进行，PDCA循环理论是由美国质量管理专家休哈特博士首先提出，由戴明进行采纳、宣传，从而获得普及，因此又被称为戴明环[4]。PDCA循环理论[5]主要包括四个阶段：第一阶段是分析原因并制定合理的计划，第二阶段是按照制订的计划进行实施，第三阶段为在实施过程中需要对产生的结果进行定期检查，第四阶段对产生的问题进行分析处理，在这四个阶段的实施中需要不断进行循环往复，是一种进行全面质量管理的基本方法依据。近几年医疗纠纷不断出现以至于愈演愈烈，国家为防止这一局面的产生对医疗制度进行了相关的完善与健全，同时患者及医疗机构在对自身的保护意识及法律意识也不断提高[6]。病案不仅是医院进行质量管理时最重要的组成成分，也作为医院与患者发生医疗纠纷进行法律诉讼时最有效的证据，因此医院加强对医护人员病历书写要求，加强病案管理质量、提高医院的病历归档率，不仅是对医院及医护人员进行自身利益的保护，同时也是对患者的一种责任感的体现[7]。本研究探讨PDCA在改善疾病诊断相关分组（DRGs）护理病案数据质量的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

医院2019年2月开始实施PDCA循环管理办法，将2017年6月—2019年1月期间15 500份病案为实施前，2019年2月—2020年7月期间的15 500份病案为实施后。实施前后抽取的患者病历时间和科室分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 管理方法

PDCA实施前采取常规管理方法，PDCA实施后采用PDCA循环管理方法，具体方法如下：

图1 影响DRGs应用的因素分析图

1.2.1 培训方法 对医护人员病案书写质量进行意识强化，明确告诉医护人员在进行病例书写时需要保证书写的条理性、语言的逻辑性、字迹工整、时间的先后、病情记录的客观、真实、详细，并强调病案管理流程中的各类人员进行病案管理的职责。将卫计委针对病案首页的填写要求与PDCA循环管理的实施措施相结合，对本院造成病案首页编码质量低下的原因进行分析，制定出符合医院实际情况的相关措施，而且在PDCA循环管理措施实施中的同时也需要对医院的临床科室定期开展讲座，使医护人员提高病案首页质量的意识，掌握DRGs数据分析的方法，提高病案首页质控意识。

1.2.2 填写标准 参考卫生部颁布的《最新病历书写规范》[8]《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》等制订出符合医院实情的护理病案的质量控制考核标准及《出院归档病历护理文书质量评分表》[9]。

1.3 PDCA循环法[10]

1.3.1 计划阶段

1.3.1.1 分析现状 对2017年6月—2019年1月选出的15 500份病历进行检查，对出现的错误进行统计分析，发现错误主要集中在以下几个方面：护士的护理记录不及时、不连贯、不完整，语言描述不准确，输入护理记录时错别字多，复制、粘贴现象严重。病历漏手写签名或替代、模仿他人手写签名、让他人代写或修改护理记录等，使护理记录缺乏真实性。

1.3.1.2 分析原因 开展科室主任、质控医师、病案室编码员会议，针对病历填写质量存在的问题进行分析，对已有科室的DRGs数据进行回顾性分析探讨，并根据分析出来目前医院存在的主要问题进行制定持续可发展的改进措施，见图1。

1.3.1.3 针对原因制定计划 对产生的问题及原因进行分析后，依据其主要影响因素制定相关改正措施：①通过培训使医护人员对DRGs相关知识进行全面了解，使其针对住院患者的病案首页的填写要求形成清晰、明确的认识。②对DRGs数据处理系统的设计及应用进行相关的完善，确保系统能够进行稳定运行。③对医院病历书写相关制度进行完善，可将病历首页信息的填写质量与医护人员的工作绩效相挂钩，以此来促使医护人员做好病案首页的记录、检查，从而减少病案首页错误的产生。针对各级工作人员进行病历信息上传率的规定，并使设定的预期目标=100%，病案首页质量得分≥95分，病历DRGs入组率≥95%。

1.3.2 执行阶段 每月通过总结上一月病案首页填写中存在的问题，对临床医师在病案首页填写中存在的问题及DRGs相关知识和疾病的分类进行规范化的学习与培训，使其得到进一步的强化；使临床医师对病案首页的重要性及填写规则形成清晰的认识，并且可以更加正确、合理的填写诊治及治疗方法、手术操作及术后并发症等重要信息，从而进一步完善病案首页填写质量。在科室内实施三级医师管理方式，且在每一个医疗小组中设置1位固定的填写病案首页的医师，并需在患者办理完出院手续离开医院当日完成该患者的病案首页的填写，依据疾病的分类由科室的质控医师进行编码操作，每天上午交由质控小组进行审核，管床医师在对病历整理后，将患者完整的病历交由质控护士，递送到病案科。病案科的编码人员再根据DRGs数据的反馈情况，对病历中存在的问题进行分析，将问题及改善方法传达给医疗小组和管床医师。

1.3.3 检查阶段 对科室的实施情况进行检查，医院设立病案首页质控的专项小组，随机对科室的病案首页管理质量进行检测，且将检测结果与科室的绩效考核进行挂钩，质控部门根据制定的相关标准对科室的DRGs入组率进行抽查，并对DRGs未入组病历进行重点抽查；职能部门针对DRGs的医疗服务质量及医护人员的专科能力进行评价与管理，进行透明化公示，起到监督与督促的作用，及时解决一些突出问题。

1.3.4 处理阶段 每月需要召开科室主任例会制度和每一季度的质量反馈制度，对科室病案首页质量检查情况进行通报，并通过对检查结果进行系统的分析与评价，总结取得的成果并对存在的问题进行整改，提出合理的改进方法。且针对医护人员的检查结果需要纳入到月度考评中，按照质量的高低进行奖惩。同时也将成功的经验进行总结纳入到新的循环标准中，进行下一轮PDCA循环。

1.4 观察指标

（1）病案管理效果：分为甲级、乙级、不合格（含丙级）、返修。

（2）病例质量评分：病例质量评分满分100分。分数越高，表明病例质量越好。

（3）发生的主要问题：包括护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致4个方面。

（4）DRGs指标数据变化情况：包括DRGs总量、内科DRGs总量、外科DRGs总量、内科组数增长率、外科组数增长率、内科入组病例增长率、外科入组病例增长率。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量数据采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA实施前后病案管理情况比较

在实施PDCA循环后，甲级病案率高于实施前，乙级、不合格（含丙级）、返修率低于实施前，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

2.2 PDCA实施前后病例质量评分比较

在实施PDCA循环管理后病历质量评分高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 PDCA循环理论实施前后病案管理效果比较（份）

表2 PDCA循环实施前后病例质量评分比较（分）

2.3 PDCA实施前后发生的主要问题

实施PDCA循环管后护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致发生率均低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 PDCA实施前后DRGs数据变化比较

PDCA循环理论实施后对DRGs相关数据进行分析，DRGs总量、内科DRGs总量、外科DRGs总量高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实施后内科组数增长率、外科组数增长率高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）；内科入组病例增长率、外科入组病例增长率高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 针对PDCA实施前后发生的问题（份）

表4 PDCA循环理论培训前后指标数据变化情况

表5 培训前后DRGs指标数据变化情况

3 讨论

根据我国医改措施的实施，医疗保险的支付方式也发生了相应的改变，目前国家正在全面推广按病种进行付费为主，其他付费方式为辅，两者进行结合的医保支付措施。目前我国大部分地区的医疗机构积极响应国家号召，采用了DRGs付费原则[11]。PDCA循环是目前最为科学及先进的一种管理模式，可以促进DRGs的质量改善。据相关学者研究表明[12]，PDCA循环管理模式的实施可以在很大程度上提高病案管理工作的效果及质量。在传统的医疗体制中，医护人员针对患者就诊时的病案质量填写意识较低，且不能及时回收，在很大程度上降低了相关科室的工作效率，同时也影响了病案的整理、编码、录入等一系列工作 ，造成了病历数据记录的缺陷问题层出不穷，而实施PDCA循环管理模式不仅可以提高病案首页的质量，同时也可以提高病案记录的准确性与及时性。本研究结果显示，在PDCA实施后的病案管理中，甲级14 725份，乙级434份，不合格（含丙级）343份，返修78份，相比于实施前甲级病案管理率呈现上升趋势（P＜0.05），乙级、不合格（含丙级）以及返修率均呈现下降趋势（P＜0.05）；实施PDCA循环管理后病案质量评分为(96.63±2.49)分，相比于实施前病案质量评分提高（P＜0.05），在实施PDCA循环管理后病历中出现的主要问题有护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致四个方面的问题，且在PDCA实施后各项问题均呈现明显的下降趋势，（P＜0.05），这一现象的产生主要是由于在该院在实施PDCA循环管理时对医院病案记录中存在的问题进行详细的分析并找出问题产生的原因，在此基础上针对出现的问题制定相应的改进措施并进行组织实施相关措施，通过对医护人员进行相关的规范化培训，可以不断地提高医护人员的法律知识和业务水平，树立医护人员的风险意识，使医护人员意识到病案填写的重要性，从而在进行病历填写时有意识的保证病历记录的真实性、准确性、详细性，从而提高病案质量以及病案质量控制的工作效率。胡以霞等[13]的研究结果显示，PDCA循环的管理方法可以用于解决病案管理问题，优化内部工作流程，提高整体工作效率，对病案归档率的持续提高有明显改善作用。与本次研究结果相似。

在DRGs数据中造成数据出现错误的原因多种多样，严重影响了DRGs数据录入的准确性，对采用DRGs支付方式进行医疗费用支付的患者产生影响，因此针对病案记录中存在的主要问题进行详细的分析并结合PDCA循环管理模式进行实施，可提高病案首页质量。在本次研究中，在实施PDCA循环理论后内科DRGs总量提升26.52%，组数提升2.68%，入组病例数增长5.85%，外科DRGs总量提升30.77%，组数增长0.92%，入组病例数增长19.13%。造成这一现象产生的原因是在实施PDCA循环管理时从根源上解决问题，针对病案填写中存在的共性与个性的问题进行全面的分析与总结，并制订明确的目标，有效的实施计划，积极的改善措施，并严格按照制订的内容进行实施，且在实施过程中对计划的合理性及实用性与措施的实施程度及影响大小进行综合评估，看其是否达到预期的目标与是否出现了新的问题，并针对检查结果进行总结分析，在出现问题的方面进行改进，把好的措施、成功的经验制成标准，进入到下一阶段的循环中，由此往返重复的循环措施，使病案首页质量得到积极的改善。在段琛[14]实验中得出结论，PDCA措施与病案编码管理进行结合，可以有效地提高临床医师及编码工作人员编码的准确性，同时也可以提高医护人员的工作效率与工作积极性，与本次研究结果相符。

综上所述，PDCA循环管理通过对病案质量进行分析，总结病案中存在的问题，并制订相应改正措施，从根源上对病案记录问题进行解决，同时也通过对医护人员进行病案记录的规范性进行定时培训，有效提高医护人员在进行病案记录时的准确性、完整性，从而使GDRs的护理病案数得到改善。