无创呼吸机治疗COPD合并II型呼吸衰竭患者应用手机APP辅助式延续运动方案干预效果研究

陶丽君

无创呼吸机在对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能各项指标改善、维持生命体征平稳中存在较强优势，其无需具备人工气道条件，已成为治疗COPD重要方法之一[1-2]。而临床COPD(多见于≥40岁人群)主要表征出气道不可逆阻塞，伴高碳酸血症、低氧血症、全身炎性、肺动脉高压等综合征，病情易进展为II型呼吸衰竭或者肺心病，出现心悸、胃部不适、搏动性头痛等严重身心危害，尽管药物联合无创呼吸机治疗可调整患者血气指标，降低炎症反应[3-4]，但受操作、规范或指导不到位等影响，以运动训练为基石的肺康复仍被视为提升患者活动耐力，减轻呼吸困难和疲乏症状，改善生存质量水平最重要非药物手段[5]。除此以外，现有运动康复计划多数在院内完成，而受场地与费用限制，院后复诊难度较大，居家患者疾病与用药疗法、运动训练长效依从性不足，例如：运动强度、处方无法持续。以往居家提升运动依从性办法包括：记录运动日记、责任护士电话或家访监督等[6-7]，但仍仅50%的COPD合并II型呼吸衰竭患者可遵照推荐运动方案执行。近几年国内外随着“互联网+”慢性病管理模式发展，远程医疗设备蓝牙监督运用于家庭环境运动逐渐增多，同时利用手机APP辅助运动潜力巨大，鉴于我国互联网技术与移动设备不断普及[8]，本研究选择120例COPD合并呼吸衰竭患者为研究对象，分析比较手机APP辅助式延续运动方案和常规延续性护理对患者康复影响，以期为临床提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年6月—2020年6月医院接诊的120例COPD合并II型呼吸衰竭患者为研究对象。纳入条件：首次在医院诊断为COPD合并II型呼吸衰竭并接受无创呼吸机治疗；意识清晰，积极配合；患者与家属自愿参与本次研究。排除条件：肺癌或其他恶性肿瘤；存在严重肢体功能障碍；有肺性脑病、认知功能障碍或其他神经系统病变；治疗后病情加重或无法出院。按照两组性别、年龄、病程可比的方法分为对照组和观察组，各60例。其中对照组男32例，女28例；年龄46～74岁，平均68.98±4.07岁；病程1～5年，平均2.40±0.67年。观察组男31例，女29例；年龄48～73岁，平均69.08±5.62岁；病程6个月～4年，平均2.28±0.79年。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 常规护理干预+出院指导+延续护理。主要内容：1）入院起密切监测生命体征，进行运动、饮食、用药、日常疗护宣教。2）院前发放COPD指导手册，含基本疾病知识与运动相关资料，向患者与家属讲述运动训练、处方与注意事项等情况。3）延续性居家运动训练方案。①运动方式：平地步行、快速摆臂(摆臂角度呈45°)等循序渐进。②运动频率：40～50 min/次，热身运动10 min+运动训练20～30 min+整理运动10 min，5次/周，以运动结束感到略微疲乏为宜。医护人员通过线上微信群、短信通知及电话监督等形式确保每位患者运动安全性与依从性。

1.2.2 观察组

（1）手机APP的设计：考虑COPD合并II型呼吸衰竭患者多为老年群体，阅读和操作受字体大小影响较大，因此将此次手机APP运动功能模块做如下设计：1）运动程序。初步设计：热身运动10 min+运动训练20～30 min+整理运动10 min。2）运动节拍器。默认设置运动频率为6 min步行距离（6MWT）×80%，若患者无法接受此坚持步行10 min以上节奏，自行调节节拍幅度10%，热身、整理运动阶段则依据日常慢步行走调节。3） 3D计步器。精确测定记录患者行走时步态加速度信号，获取实际运动步数。4）运动强度监测。患者运动期间携带下载APP手机，系统进行Borg评分评估疲乏程度，依照评分依次代表顺序为：“无感”“刚察觉”“非常轻微”“轻微”“中度（温和）”“稍强”“强”“中强”“很强”“非常强”“超强”“极强（最大）”，结束运动后点击对应“疲乏程度”即可。5）言语鼓励功能。运动开始时自动语音提示“现在准备运动喽，加油”，运动期间每隔5 min语音提示“您己运动5 min，请继续努力”，结束运动时语音提示“您非常棒完成了今天运动任务，请您好好休息”。

（2）辅助式延续运动干预方案：责任护士确保每位护士手机安装上述APP，演示指导APP作用和操作流程，患者与家属当场学会后发放手机APP操作流程图，以防遗忘，患者使用手机APP依照预设运动强度在院内安静平坦路上步行20 min，通过GPRS或WLAN反馈运动数据至管理段，观察确定运动期血氧饱和度、运动后呼吸困难及疲乏度，确保运动安全性。1）责任护士或研究者。通过手机APP随时查看“患者资料模块”，据此了解患者的性别、年龄、病程、疾病严重度、药物治疗状况、吸烟状况、合并症情况、6MWT资料，同时为每位患者制定个体化运动处方，基于基本模块基础上，制定热身运动、运动训练（60%～80%VO2max）、整理运动详细视频内容。该App后台自动记录每日运动时长、步数、疲乏程度，研究者每日监测数据分析，对于运动排名靠前者予以适当鼓励，超过2 d未运动者立即电话或短信督促询问不运动原因，并帮助指导解决。2）居家运动患者。点击该软件并登陆账号，进入程序主界面，点击“运动”，进入界面“健康教育模块”,将出院前宣教手册绘制成图文电子版，内含COPD疾病基本知识、治疗要点、急性加重早期症状及识别等，及运动训练益处、个体化运动处方和运动注意事项等部分连接。“开始”按钮确定启动后，患者依据节拍步行运动，中途出现任何疲乏或呼吸困难，点击“暂停”稍作休息，运动结束后点击“停止”，进入疲乏Borg评分界面，根据自我感受点击对应选项及配备图案，接着点击“存储”，将数据上传至研究者管理端。“运动提醒模块”内闹钟、应用程序后台可由患者自行设定运动时间，设置成功后应用程序自动提醒运动，超过1 d内无运动记录，也会向手机发送推送提醒。“问卷模块”通过电子问卷上传至APP，患者自行打开手机APP问卷填写使用感受及意见，便于及时更新。

1.3 观察指标

（1）肺功能及动脉血气指标[9]：干预前后采取肺功能仪(Cosmed Quark PEF)测定记录两组患者FEV1%、FVC%等指标，采用GEM3000血气分析仪测定血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等血气指标。

（2）运动耐量[10]：由专业护理人员计时测定两组患者6MWT,于室内外平台位置评估。

（3）身体健康评分：选择一般健康问卷(GHQ-12)[11]对患者机能健康状况调查研究，评分含12项，范围在0～12分，评分高低与身体健康好坏成负相关。

（4）运动依从性：观察两组患者疗护期间运动依从性情况，采取我院自制问卷调查，按照评分结果将其划分为不依从、一般依从、完全依从3个等级，其中完全依从指完全配合医护人员治疗，理解并每日与医护人员沟通交流；一般依从指大部分时间配合接受运动方案实施，存在偶然(通常1～2次/周)非自发进行运动计划实施，但经过医护人员或家属提醒后重新接受运动；不依从：抵触情绪较为强烈，无法居家持续完成运动训练任务。运动依从率= (完全依从+一般依从) /总例数×100%。

（5）自我护理能力：针对医院COPD合并II型呼吸衰竭患者实际临床情况，根据疾病理论知识、药物不良反应及其防治方式、咳痰及呼吸道技巧管理、运动及睡眠、情绪管理等各维度，评估患者自我护理能力，量表评分设置为0～100分，评分高低与患者自我护理能力呈正比，该量表经检验信效度良好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据的统计分析。计量数据采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺功能、动脉血气指标以及运动耐量情况比较

干预后，观察组患者FEV1%、FVC%、PaO2、PaCO2等肺功能及动脉血气指标均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者6MWT高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1 。

2.2 两组患者身体健康情况比较

干预后，观察组患者GHQ-12评分低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05) ，见表2 。

2.3 两组患者运动依从性和自我护理能力比较

观察组患者运动依从性率、自我护理能力评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表1 两组患者肺功能、动脉血气指标以及运动耐量情况对比

表2 两组患者GHQ-12评分比较（分）

表3 两组患者运动依从性和自我护理能力比较

3 讨论

COPD是患者临床常表现为支气管炎或肺气肿等气流阻塞特征的一类疾病，此类患者对内脏供氧产生负面影响后会进一步并发呼吸衰竭、肺心病等症状，且呼吸中枢感受能力持续降低，进而血流比例或肺内通气失调，严重威胁患者生命安全[12-13]。若未接受及时有效处理，呼吸异常、心搏骤停发生率极高。相关资料提出，无创呼吸机协助该类患者自主呼吸，吸气过程触发传感器形成一定压力，可舒缓疲劳，而呼气时可降低正压，规避肺泡萎陷、肺不张等状况，同时及时纠正呼吸衰竭，排出CO2，辅助正常呼吸功能，存在无需创建人工气道、方便、简单等优势。但学者仍一致认为[14-15]多方专业的运动康复干预必不可少，现有运动康复训练包括上肢、下肢、行走、呼吸训练等，以改善肺换气、肺通气功能，舒缓咳痰、咳嗽症状，提升肢体运动功能与自理能力为目标。但是临床实施简易家庭运动康复训练方案过程，常缺乏专业护理人员管理，或有成本高、实际操作性差等问题而影响广泛开展。

随着互联网技术、移动设备持续发展，微信群和QQ群构建、手机APP等成为集中患者宣教，实现无线沟通，传播各行业信息的重要手段。本次研究也提出自行编制含运动程序、运动节拍器、3D计步器、运动强度监测、言语鼓励功能等协助医护患进行护理教育、工作及自我管理的移动式平台，促进彼此及时掌握现有康复情况，其构建基于多项文献制定的针对COPD或哮喘等呼吸系统慢性疾病管理类APP，例如：荷兰VORRINK等设计[16]为维持肺康复日常体力活动的APP，同时佩戴加速计测定并量化机体活动，制订个体化的运动处方，为医护人员提供监测和反馈，充分保障患者运动安全性。本研究观察组患者FEV1%、FVC%、PaO2、PaCO2等肺功能及动脉血气指标均优于对照组(P＜0.05)，提示上述干预对策实施后，可有效缓解症状，稳定病情，其中PaO2指以物理状态溶解在血浆内的氧分子产生的张力即氧分压，PaCO2指物理溶解CO2所产生张力，是衡量肺泡通气状况下，反映酸碱平衡中呼吸因素关键指标[17]。同时，观察组患者6MWT高于对照组(P＜0.05)，该项测试6 min内患者以最快速度行走的距离，与运动耗氧量密切相关，其改善代表运动耐力增强。此外，研究结果发现，观察组患者GHQ-12评分明显低于对照组(P＜0.05)，运动依从性率高于对照组(P＜0.05)，自我护理能力评分高于对照组(P＜0.05)，表明患者生活质量水平、运动依从率以及自护能力水平均有所提升。原因分析：首先手机APP设计前期充分考虑COPD合并II型呼吸衰竭患者年龄段多为中老年，将APP默认字体增大，同时院前耐心讲解阅读、操作流程，并在院内至少独立操作使用1次运动，促进系统操作实习同时，也进一步加强患者对延续运动干预重视。同时采取自我检测形式改善运动自觉性与依从性，例如：手机APP节拍器促使患者伴随节拍运动，每次可能自我调控至最大有效运动强度，外周肌肉和呼吸肌功能以及神经—肌肉协调能力均更强[18]，很好规避传统无APP指导下呼吸困难难以掌控等问题。此外手机APP辅助式延续运动方案使得医护人员可及时查看反馈出患者多项指标信息，且及时在App发布动态改进个体化运动方案，形成良性互动，突破时间与空间限制，既方便患者，也最大程度节约院内资源，提升院后运动康复干预效果。

综上所述，应用手机APP辅助式延续运动方案干预在无创呼吸机治疗COPD合并II型呼吸衰竭居家患者中，可有效改善肺功能及动脉血气指标，提升运动耐力、运动依从率及自我护理能力水平。