风险防范管理体系在乳腺癌静脉输液港置管化疗患者中的应用

黄剑 赖美春 蒋冬芳

乳腺癌在我国女性人群发病率中逐年增高，已成为严重威胁生命健康的疾病之一[1]，目前临床治疗主要采用手术切除辅以放化疗的方法，但化疗药物对血管损伤较大，长期频繁地静脉输液刺激血管，很容易引起静脉炎。 输液港是植入皮下可长期留置的静脉输液装置,能反复穿刺2000次，适合癌症患者长期应用，能有效减轻患者外周静脉反复穿刺导致的痛苦，具有留置时间长、美观舒适等优点，可明显提高患者治疗间歇期的生活质量，已成为乳腺癌患者化疗药物输注的优选通路[2-4]。但由于肿瘤患者凝血功能差、免疫力低下及静脉损伤较重等因素影响，长期输液港留置过程中依旧存在多种不良事件和无法预测的护理风险。有研究表明[5]，建立专业的静脉港维护团队可有效降低相关不良事件发生率。风险防范管理体系是对医院环境、管理程序、设备、医务人员、药物等风险因素进行的管理活动[6]。为提高护士对输液港的认识,确保化疗患者管路安全，避免输液港相关不良事件的发生，我科将风险防范管理体系应用于乳腺癌输液港置管化疗患者护理中，并探究其应用效果，为提高乳腺癌输液港置管化疗安全性、降低相关不良事件发生等提供一定的科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院乳腺癌初次放置静脉输液管化疗的患者为研究对象，其中2019年4—6月收治的50例为对照组，2020 年1—4月收治的50例为观察组。纳入条件：已确诊的乳腺癌；置入静脉输液港进行化疗；预计生存期限大于6个月；知情同意参加本研究。排除条件：置入静脉输液港但暂不做化疗；合并其他部位恶性肿瘤或严重疾病；意识不清或伴有认知功能障碍；不愿配合者。参与本研究的患者和家属均签署知情同意书。本研究方案符合《赫尔辛基宣言》且已获得医院伦理委员会批准。对照组平均年龄48.48±7.45岁；置管位置：左前胸壁24例，右前胸壁26例；肿瘤分期：I期12例，II期22例，III期11例，IV期5例；病理分型：非特殊型浸润性癌47例，浸润性小叶癌2例，其他1例。观察组平均年龄47.50±7.57岁；置管位置：左前胸壁27例，右前胸壁23例；肿瘤分期：I期14例，II期20例，III期12例，IV期4例；病理分型：非特殊型浸润性癌46例，浸润性小叶癌2例，其他2例。两组年龄、静脉输液港置入部位、肿瘤分期、病理分型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。穿刺前严格把握输液港置管适应证与禁忌证，告知患者置管的优缺点、使用材料、价格及操作目的等，向患者讲解穿刺过程中配合方式、导管使用及维护注意事项，并且评估患者局部皮肤情况。置港操作由本科室2名高年资主治医师完成，指导患者放松身体、均匀呼吸，常规消毒后局部麻醉，在 B 超引导下将导管放置预定长度，置港完成后进行胸部 X 线检查，确定最终导管尖端位置。置管后护士告知患者输液港维护相关事项及不良事件预防知识，指导患者做好穿刺点护理，避免日常活动幅度过大导致港体翻转，指导患者合理健康饮食，适度锻炼以提高患者免疫功能，预防感染。患者每次返院化疗时进行输液港维护，完成既定化疗方案后，对于保留输液港的患者每4周进行1次输液港维护。

1.2.2 观察组 由主治医师、护士长、护理组长、责任护士等组成输液港置管护理风险防范管理小组，在对照组基础上实施风险防范管理体系护理，主要体现在置管前和置管后的管理有所不同，具体内容如下：

1.2.2.1 预估风险 风险防范管理小组通过咨询相关专家及查阅文献的方法，梳理出植入式静脉输液港导管留置相关风险及影响因素[7-12]等，相关不良事件主要包括血栓（包括导管内血栓和导管外血栓）、感染（包括输液港部位感染、囊袋感染和导管感染）、导管脱落／导管破裂／导管断裂/导管移位、导管堵塞、Pinch-off 综合征（导管夹闭综合征）、外渗、输液座外露、输液座翻转（旋转综合征）等，导致不良事件的危险因素主要包括患者状况（身体状况、病史、年龄、性别、穿刺部位皮肤情况）、肿瘤类型及分期、 血细胞计数 （尤其是中性粒细胞计数）、血凝状态、操作技术（固定、穿刺、冲洗、无菌技术）、植入静脉的选择、导管头端位置、化疗方案、药物使用及术后护理等。

1.2.2.2 评估风险 风险防范管理小组根据前期梳理的植入式静脉输液港导管留置相关风险及影响因素，对每例患者进行评估，整理罗列出该患者存在的危险因素。并使用腾讯文档建立“静脉输液港不良事件风险因素记录单”电子档案，责任护士将评估后的危险因素录入档案内，便于护理风险防范管理小组成员随时浏览掌握患者情况。

1.2.2.3 控制与防范风险

（1）前期准备： 课题组在观察组开始干预前对风险防范管理小组护理成员集中专业培训，根据输液港导管留置相关风险将培训分为“血栓”“感染”“导管异常”“输液座异常”4个主题，每次培训约40 min。培训内容及课件由护士长和护理组长整理制作，培训内容包括不良事件发生率、危险因素、临床表现、预防和处理，引入科室真实病例分析、讨论和总结，提出改进办法。导管相关感染发生率随使用时间延长而增加[13]，因此在培训中充分强调使用和维护时注意无菌操作，要求护士严格对照《输液港维护评分标准》进行操作，提高操作技能水平，此外特别注意提高护士风险防范意识、风险识别能力、风险应对能力，与患者积极沟通交流，重视任何不适主诉。

（2）置管前：患者对植入式静脉输液港的认知情况会影响配合程度及日后维护的重视程度，责任护士置管前1 d了解患者对植入式静脉输液港的认知情况，根据患者知识储备程度进行针对性健康教育，讲解穿刺过程，教会其配合方法，消除患者疑虑，提高依从性；主治医师根据患者存在的风险给予一定处理，如对于免疫力低下者酌情使用抗生素，对于合并贫血等疾病的患者积极纠正贫血等。

（3）置管后：指导患者避免局部摩擦损伤皮肤，不能用力撞击植入部位，上肢勿做剧烈外展活动。置管术后 24 h 责任护士评估输液港植入部位是否存在囊袋周围血肿，使用静脉输液港前注意观察患者有无畏寒、发热、切口部位肿胀、压痛、出血等症状，并检查同侧胸部和颈部静脉是否有血栓、红斑、渗液或漏液等现象，填写输液港使用记录单（包括港座周围皮肤情况、港座稳定性、抽回血情况、推注生理盐水是否顺畅、输液是否通畅等）。带管期间相关感染多因输液港穿刺时消毒不规范引起，导管感染等常见不良事件重在预防[14]，在换药和维护时应严格无菌操作，护士长、护理组长随时抽查，以保证护理质量。

（4）出院前： 组织“静脉输液港不良事件知多少”主题小讲课1次，提高患者的风险防范意识，使其意识到不适症状下隐藏的风险，有任何不适积极向医护人员反应。指导患者注意避免做剧烈的胸部、肩部运动，以防止注射座翻转、导管扭转等，告知患者每天观察局部情况，每月维护1次输液港，邀请患者加入微信群，有问题可在群内咨询。

1.2.2.4 风险应对计划 住院期间，明确导管感染后，暂时保留导管， 根据药敏结果选用抗生素从外周静脉输注，采用“抗生素锁”技术（高浓度抗生素持续填充导管腔数小时）对抗感染，效果不佳则移除导管。出现纤维蛋白鞘则用尿激酶冲管和皮下注射低分子肝素1周，严重的纤维蛋白鞘形成则考虑拔除停止输液港。发生导管阻塞时积极寻找原因，纤维蛋白或血液凝块导致的血栓性堵塞可先用肝素盐水轻柔回抽，试将凝血块从管腔抽出，或用尿激酶进行溶栓，反复回抽，使药液充分均匀充满管腔，2 h后用注射器回抽，药物沉淀导致的堵塞，根据药物性质使用碳酸氢钠或者氢氧化钠进行处理，导管打折或扭曲引起的导管堵塞使用胸部 X 线正位片明确后通过改变体位或手术调整。胸部 X 线正位片明确后的导管脱落、断裂一旦发生应立即通过介入手术取出。怀疑液体外渗时应停止输液，行胸片检查是否异常，检测原因为导管破损，应立即更换导管。输液港外露时通知医生及时处理，可以给予二次缝合或更换港座置入部位。化疗间歇期，根据患者的反馈分析存在的风险，必要时要求患者返院接受进一步检查与处理。

1.2.2.5 风险防范效果评价 乳腺癌输液港置管化疗患者不良事件发生情况，患者护理满意度。

1.3 观察指标

（1）不良事件发生率：比较两组患者自静脉输液港置管后6个月内血栓、感染、导管脱落、导管移位、导管堵塞、导管夹闭综合征、外渗、输液港翻转/外漏等不良事件发生率，所有阳性结果由风险防范管理小组判定。不良事件发生率=不良事件发生例数/置港总例数×100%。

（2）护理满意度：使用科室自制问卷进行调查，满分 100分，≥90分为非常满意，71～89 分为满意，≤70 分为不满意。护理满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%

1.4 资料收集方法

于置管6个月时收集资料，患者返院维护输液港时进行调查，对于无法返院的患者，电话联系了解是否有不良事件发生，并通过微信邀请患者填写线上护理满意度调查问卷。随访中对照组2例患者取出输液港，观察组1例患者死亡，共收集到97例患者的数据。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不良事件发生情况比较

观察组患者植入式静脉输液港不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者护理满意度比较

观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者不良事件发生情况比较

表2 两组患者护理满意度比较

3 讨论

护理风险管理是针对患者可能发生的潜在风险进行预测、评估、防范并提前介入处理的一种管理机制，是目前防范和降低护理风险的有效措施，可明显减少风险事件的发生[15]。郑文彩[16]将对护理风险管理在宫颈癌患者术后化疗期的应用效果进行分析，发现护理风险管理不仅可以降低宫颈癌患者术后化疗期间护理风险事件的发生，也能提高患者的护理满意度，减少医护纠纷的发生。马丽娟等[6]探究了风险防范管理体系在宫颈癌 PICC 置管化疗患者中的应用价值，结果显示护理不良事件发生率得到降低，延长了PICC导管留置时间，提高了患者对护理的满意度和导管维护依从性。本研究将风险防范管理体系应用于乳腺癌静脉输液港置管化疗患者的临床工作中，成立风险防范管理小组，预估发生相关不良事件的风险，评估患者，为每位患者制定静脉输液港不良事件风险因素档案。明确了置管前、置管后、出院前控制防范风险的要领与具体要求，针对有可能出现的风险制定应对计划。实施过程中，对护理人员进行专业风险防范管理及静脉输液港规范使用及维护的培训，不仅能提高医务人员操作水平和护士专业素养，也有助于科学规避风险。与常规宣教不同，观察组健康教育时分不同阶段对健康教育内容进行分割，以免一次输出信息量太大影响患者理解记忆。本研究从优化护理管理程序、加强医务人员配合等方面入手，应用风险防范管理体系识别乳腺癌化疗患者静脉输液港置管现有及潜在风险，对存在的护理风险做出有效的控制和防范，并及时制定应对策略，降低了乳腺癌化疗患者静脉输液港置管相关不良事件发生率，提高了护理满意度，有助于为患者提供更全面、更专业的照护。

本研究的不足之处在于风险防范管理体系的应用一定程度上会增加护理人员的工作量，要求科室储备相对充足的护理人员才能更好的开展工作，此外，本研究为单中心研究，后续的研究应进一步开展多中心研究并追踪随访其远期效果，确保干预方案的科学性。