护理目标管理预防VV-ECMO并发症的临床观察

熊文珍

作者单位: 510220 广东省广州市，暨南大学医学院附属广州红十字会医院重症医学科

体外膜肺氧合（ECMO）是将体内的血液通过特殊装置引出体外，并在回输到体内之前通过人工肺、心脏实现有效氧合[1]。因ECMO置入方便且价格相对低廉，目前已成为救治常规生命支持无效患者的重要方法，但因ECMO治疗过程中涉及多方面的操作，且支持时间较长，常易发生多种并发症，影响救治效果[2]。资料显示，全面且适宜的护理措施可确保ECMO系统顺利运行，减少并发症，改善患者预后[3]。护理目标管理为新型护理管理方法，该方法通过制定护理目标，有计划、有目的、有步骤地为患者提供护理服务，提高护理效率[4]。目前，护理目标管理已应用于ECMO并发症患者，其效果满意[5]。本研究将护理目标管理应用于静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）患者，以探究其对VV-ECMO并发症的预防效果，并分析其对患者自我效能、护理满意度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年2月—2018年12月于医院接受VV-ECMO治疗的重症肺炎患者48例，纳入条件：满足重症肺炎的相关标准[6]；同意接受VV—EMCO治疗；在呼吸机纯氧条件下患者经皮血氧饱和度小于85%；患者或者其家属均签署知情同意书，本研究经本院伦理学委员会研究批准同意。排除条件：ECMO相对或绝对禁忌证；治疗时发生心功能衰竭或者阴阳综合征需更改模式。按照组间基线资料可比的原则等分为对照组和观察组，各24例。对照组男14例，女10例；年龄24～71岁，平均53.3±4.7岁；发病到接受ECMO治疗时间17～73 h，平均43.1±4.4 h。观察组男16例，女8例；年龄23～73岁，平均53.8±4.2岁；发病到接受ECMO治疗时间为16～71 h，平均42.5±4.8 h。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，内容包括严密监测生活护理和生命体征等。

1.2.2 观察组 行护理目标管理，内容包括：组建护理管理小组，由责任护士、护理组长以及护士长组成目标管理小组；培训及考核：组织小组成员开展知识培训，让其了解掌握处理常见意外情况的正确方法和维护管路系统的基本方法，能熟练使用紧急手摇柄，培训后应进行考核，考核合格后才能正式进入小组。制定护理目标：查阅、总结相关护理文献，根据文献再结合患者具体情况制定科学的护理目标，并将其制作成表格，打印后于床边放置，方便核查和实施。具体护理目标：

1.2.2.1 确保管路畅通 ECMO置管直径多较大，脱出易导致大出血，甚至危及患者生命。穿刺置管后，有效固定管路，避免管路发生打折；固定后标记穿刺深度，定时检查置管深度，若深度发生变化需及时向医师反馈；吸痰或翻身时需有效保护管路，避免管路脱出。定时检测电源、气源，避免机械故障。治疗过程中需有效镇静、镇痛，并定时评估镇静深度，RASS评分维持在3～4分，防止因患者躁动而发生意外拔管。

1.2.2.2 确保ECMO机器运行顺畅 ECMO机器与呼吸机的摆放位置应正确，分别在患者右侧、头端放置ECMO机器和呼吸机，于患者头端右上方或左上方放置输液系统，有序摆放输液管、各种管路和电线，并有效固定；密切监测、记录ECMO机器的流量和转速；认真检查氧合器中是否存在气泡，严密监测体温及水箱温度，若水箱温度异常需及时调整。认真检查管路中是否存在气泡，确保管路密闭，避免空气栓塞发生。

1.2.2.3 严密监测栓塞和出血现象 ECMO管路和血液接触常易导致血液凝固，致使血栓形成，故管路运行时需严格抗凝，以普通肝素钠行全身肝素化，定时检测APTT或者ACT，维持APTT于60～70 s或ACT于160～200 s。定时检测血小板计数，维持其大于70×109/L，若其小于50×109/L需及时输注血小板。定时检查氧合器内是否存在血栓，若存在则需及时调整抗凝剂量，避免血栓形成。严密观察下肢远端供血，定时检查皮肤是否出现花斑及足背动脉穿刺处是否渗血。严密监测患者有无便血，若便血较多需应及时向医师反馈。

1.2.2.4 严密监测呼吸功能 ECMO治疗重症肺炎是让肺充分休息，以恢复其自身功能，故需行肺保护性通气。治疗时需监测、记录呼吸机参数，严密观察平台压、气道峰压、气道压。加强吸痰护理，确保气道畅通，严密观察分泌物的量、性质，吸痰时需保护管路，避免其脱出。严密检测胸片变化，如病情需要则采用纤维支气管镜吸痰。定时监测气管插管的气囊压力，避免因气囊压力较小发生误吸。

1.2.2.5 严密监测血流动力学 持续进行心电监护，严密观察心率和血压变化情况，定时测量中心静脉压。严密监测尿量变化，若因病情需要可给予利尿剂，避免液体过多而导致组织水肿和肺水肿。患者病情改善需撤出ECMO前，应严格遵医嘱调整流量和转速；护理人员必须能够正确使用常用急救药物，以便在患者生命体征变化时能快速、正确地抢救患者。

1.2.2.6 感染防控 患者在接受ECMO治疗时，应始终贯穿着感染防控工作，不仅需要有效控制肺部感染，而且还应防控导管相关血流感染。ECMO选择直径较粗的置管，容易对局部皮肤造成损伤，同时穿刺点的渗血现象比较严重，所以容易发生导管相关血流感染。护理人员在日常护理工作中，应重视穿刺点的消毒工作，严密观察穿刺点及其周围皮肤，对脓性分泌物进行及时发现，操作期间应严格遵循相关的无菌操作原则，并加强手卫生工作。患者尽可能住单人病房，病房应定期消毒，并选择消毒液对仪器设备和床头柜定时擦拭，对ECMO机械装置喷洒消毒。将床头适当抬高，避免发生呼吸机相关肺炎，护理人员还应重视患者的口腔护理，保持患者口腔清洁。定时测量体温和相关炎性指标，了解其变化情况，结合患者具体情况选择最佳的抗生素进行抗感染治疗。

1.2.2.7 加强基础护理 定时协助患者翻身，严密观察骶尾部是否存在皮肤破损和皮肤红肿，以防压疮。被服和床单应定时更换，及时擦除大便。在上述操作过程中，翻身幅度不宜过多，以防管路脱出，如果穿刺点渗血较多则应减少翻身次数。

1.2.2.8 加强自身防护，防止医护感染 部分重症肺炎存在传染性，故护理人员要加强防护工作，认真遵循三级防护，根据需要戴好护目镜，穿好防护服。排班合理优化，防止护理人员疲劳工作，若护理人员出现不适，应停止工作，及时就医。

1.3 观察指标

1.3.1 两组自我效能比较 护理干预后，选择自我效能中文版量表[7]对患者的自我效能进行调查，调查内容包括与医生沟通、角色功能、情绪控制、症状管理，得分越高表示自我效能越理想。

1.3.2 两组并发症发生情况比较 并发症包括管路滑脱、血栓形成、感染、消化道出血、压疮等。

1.3.3 两组护理满意度比较 采用医院自制的调查表，调查护理满意度，满分100分。较满意：85～100分、一般满意：60～84分、不满意：＜60分，满意度= （较满意+一般满意）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，正态分布计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t 检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验 。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理后自我效能比较

护理后，观察组角色功能、情绪控制、与医生沟通、症状管理等各项自我效能评分均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组护理后自我效能比较（分）

表2 两组并发症发生情况比较

2.3 两组护理满意度比较

观察组患者护理总满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护理满意度比较

3 讨论

在重症医学科病房内，ECMO技术是一项较为复杂的技术，护理任务重要且繁重。目前国内大多数医院及医护人员对ECMO技术知识与临床经验积累不够丰富，难以对患者进行规范化的护理管理，尤其是难以预见性地对相关并发症进行预防与处理，导致ECMO并发症发生率居高难下[8-9]。重症患者因病情危重多存在严重痛苦，且其不了解ECMO治疗的机理，单纯认为ECMO将体内的血液引出体外治疗是针对极其严重的疾病采取的治疗手段，且治疗期间常易出现程度不同的并发症，故患者常产生悲伤、恐惧等不良情绪，影响其生理、心理与社会能力，导致其自我效能低下，降低其治疗依从性，影响后续治疗，甚至产生恶性循环，促进疾病进展[10-11]。

护理目标管理是在护理过程中各层级护理人员参与制定护理目标，并将护理目标分工至每一位护理人员，以明确其职能及责任，从而使其在实施目标时主动履行护理职责，实现自我控制，并及时对护理效果进行评价与反馈，针对性的处理，以达到获得最佳护理效果的护理管理方法[12]。护理目标管理针对每项护理内容设置明确的护理目标，并将其量化为具体的条目，并根据条目为患者提供护理服务，实现护理管理的规范化[13]。护理目标管理可优化配置现有的相关资源，充分调动现有资源，实现现有资源的应用最大化[14]。护理目标管理可充分调动护士的工作积极性、创造性，推动护理人员自觉遵守护理规范，提升护理服务能力，提高护理工作效率和质量[15]。护理目标管理可有效减少护理的主观性及盲目性，实现护理质量的同质化及护理工作的同质化管理，从而提高护理质量，有效减少患者痛苦，使患者感受到护理人员的细心呵护，从而改善患者心理，缓解其不良情绪，提高其自我效能[16]。

本研究中，护理后观察组的角色功能、情绪控制、与医生沟通、症状管理评分优于对照组，观察组并发症总发生率低于对照组，观察组护理总满意度高于对照组，提示护理目标管理可有效提高重症肺炎患者的自我效能及护理满意度，减少并发症发生率，较常规护理具有优势。

综上所述，采用护理目标管理可细化和明确护理事项，为患者提供全面护理服务，减少VVECMO治疗过程中的并发症，提高患者自我效能和护理满意度。