高龄胃十二指肠术后患者发生胃瘫综合征的高危因素

刘胜 李霞

术后胃瘫综合征（PGS）是胃十二指肠术后常见的早期并发症，以胃排空障碍，非机械性肠梗阻为病理基础，临床表现为术后胃引流量多，进食后出现上腹饱胀、膨隆及恶心呕吐，其发生率为0.47%～28.0%[1-2]。合并有贫血、低蛋白血症、免疫力低下、高龄、糖尿病等基础病的患者，术后易出现吻合口水肿、痉挛 或 输 出 性 狭 窄，是PGS高危人群，不利于患者术后恢复与疾病愈后[3]。鉴于此，本研究采用面对面访谈、查阅病历资料、调查问卷的研究方法，对医院收治的胃十二指肠术后发生PGS的患者进行调查分析，探讨PGS发生的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月—2019年8月医院收治的108例高龄胃十二指肠手术患者，根据是否发生PGS，将48例高龄胃十二指肠术后发生PGS患者作为病例组，未发生PGS的高龄胃十二指肠术后患者60例作为对照组。纳入条件：均有胃十二指肠手术指征；临床资料完整；患者及家属知情，并签署知情同意书。排除条件：切除术过程中切除脾等其他脏器者；术前大量使用吗啡、阿托品等影响平滑肌收缩者；合并心、肝、肾等重要脏器损伤或严重感染者。本研究经医院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 调查内容及方法

采用面对面问卷、查阅病历资料等方法调查，内容包括患者的性别、年龄、精神状况、术前访视、术前营养不良、胃肠吻合方式、手术时间、术中出血量、肠内营养开始时间、术后肠外营养时间、术后应用镇痛泵、术后高血糖、术后腹腔并发症。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件分析处理数据,单因素分析中，正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用非参数秩和检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响胃十二指肠术后发生PGS的单因素分析

单因素分析结果显示，精神状况、术前访视、术前营养不良、手术时间、术后高血糖、术后腹腔并发症、肠内营养开始时间、术后肠外营养时间是影响胃十二指肠术后发生PGS的因素（P＜0.05）。见表1。

表1 影响胃十二指肠术后发生PGS的单因素分析

2.2 影响胃十二指肠术后发生PGS的多因素Logistic回归分析

以是否发生PGS作为应变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，术后高血糖、术后腹腔并发症、肠内营养开始时间为影响胃十二指肠术发生PGS的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响胃十二指肠术后发生PGS的多因素logistic回归分析

3 讨论

目前，PGS的发生机制尚不明确，但有大量文献报道[4-6]其诱发因素主要有：胃十二指肠手术尤其近端胃切除术，双侧迷走神经均被切断，导致胃蠕动功能受损，幽门括约肌呈张力升高，导致胃排空功能减弱；术后胃肠抑制性交感神经系统被激活，直接抑制胃动力，同时，间接通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺阻止乙酰胆碱的释放，从而抑制胃肌的电活动，减缓胃排空；远端胃切除术后，胃的整体结构及迷走神经部分被破坏，胃对食物的研磨功能下降，导致胃排空延迟，发生PGS 。

本研究结果显示，术后高血糖、术后腹腔并发症、肠内营养开始时间为影响胃十二指肠术后发生PGS的危险因素。

（1）术后高血糖：高血糖可引起胃肠运动植物神经及自主神经病变，抑制胃动素分泌释放，严重者可导致胃组织生物电节律紊乱，降低胃动力，从而延缓胃排空，引发PGS[7]。耿宏等[8]研究表明，术后合并糖尿病等基础疾病的患者，易出现吻合口水肿、吻合口瘘、输出性狭窄等致胃排空障碍性并发症。本文研究结果显示，术后合并高血糖的患者发生PGS的几率是未合并高血糖患者的5.888倍，提示术后高血糖是影响胃十二指肠术后发生PGS的危险因素。

（2）术后腹腔并发症：术后腹腔并发症中存在的积液脓肿会刺激腹腔交感神经丛，增加交感神经兴奋性，抑制残胃蠕动，导致胃肠运动功能减弱及麻痹性肠梗阻[9-10]。杨晓荣等[11]研究发现，腹腔手术后出现吻合口瘘、重度感染的患者发生PGS的几率是无术后腹腔并发症患者的45倍，与本文研究中胃十二指肠术后合并腹腔并发症作为PGS危险因素的结论一致。

（3）肠内营养开始时间：研究表明，肠内营养开始时间越长会增加术后PGS的发生几率，肠内营养制剂属于高渗性液体，短时间内大剂量输注会促进肠蠕动，导致肠腔渗透压增高，破坏了胃的内在神经和植物神经正常的神经传递，影响了胃的平滑肌功能，使胃近端胃组织的紧张性收缩功能紊乱。此外，肠内营养开始时间越长，肠道运行功能越弱，导致肠内黏膜层绒毛高度及绒毛细胞增殖能力下降，肠黏膜萎缩往往越严重，肠绒毛萎缩会引起营养吸收障碍，从而引发PGS[12-14]。本文研究结果显示，病例组肠内营养开始时间明显晚于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示肠内营养开始时间是影响胃十二指肠术后发生PGS的危险因素。

为降低胃十二指肠术后PGS的发生率，制定如下干预措施：

（1）心理干预：手术是一种应激源，可使患者产生应激反应，影响回血血量及微循环。因此，应完善术前访视制度，加强心理干预，通过向患者解释手术目的、操作流程及注意事项，以消除患者紧张、焦虑等负面情绪，提高患者的手术耐受性和配合度。

（2）鼻肠管护理：采用 Y 型胶布固定法固定鼻肠管，将1根12 cm×2 cm的胶布纵形撕开2/3成“Y”型, 整端从鼻根至鼻尖贴于鼻梁上, 撕开端的 2 条胶布分别由内向外顺时针和逆时针方向向下螺旋贴于胃管和鼻肠管。

（3）营养液输注管理：患者取半卧位，抬高床头15°～30°，预防液体反流和误吸，营养液温度控制在36.9～37.9 ℃，遵循营养液浓度由低到高、速度由慢到快、容量由少到多的原则，初始供给量每天250～500 ml，在 5～7 d内逐步达到全量，输注速度以20 ml/h起，根据患者耐受程度逐步加速并维持滴速在100～200 ml/h，输注时严格按照无菌原则，可配合泵控制技术辅助输注。

（4）阶梯式功能锻炼计划：术后 6～24 h，护理人员指导患者进行深呼吸、扩胸、自助侧身、床上坐立等简单运动，端坐位10 min后协助患者下床站立5～10 min，1次/6 h。术后25 h，护理人员指导患者在床边站立10～20 min，室外扶活动输液架行走，每次 5～15 min， 每天3～5 次。

综上所述，胃十二指肠术后PGS的发生是由多种因素共同作用的结果，术后高血糖、术后腹腔并发症及肠内营养开始时间长是导致胃十二指肠手术患者术后发生PGS的主要危险因素，护理人员应针对上述危险因素给予针对性护理，以降低PGS的发生风险。