基于BCDS项目的社区卫生服务中心糖尿病患者门诊费用研究

徐楠，王梅*，刘晓东，顾雪非，李婷婷，袁申元，袁明霞

《“健康中国2030”规划纲要》等重要文件的发布，体现了党和国家高度重视以糖尿病为代表的慢性病管理工作，从国家战略的高度，要求将慢性病管理与整合型医疗卫生服务体系建设的相关工作相结合，提出了健全慢性病综合防治工作体系，要求慢性病管理与整合型医疗卫生服务体系建设相融合［1-4］。北京同仁医院开展的北京社区糖尿病研究（BCDS）项目，从2008年组织本院专家定期帮助社区卫生机构对辖区糖尿病患者开展了为期十年三个阶段的规范化、连续性跟踪管理，每月开展健康教育，给予患者可量化的生活干预，定期开展血糖、血脂、血压及相关并发症理化检测，并对相关指标和各类终点事件进行全程随访记录。其高级职称专家定期赴社区医疗机构开展坐诊，对社区相关业务骨干进行规范化管理和临床培训，从医防两方面提高社区卫生业务人员的能力水平。课题组为了评价社区糖尿病患者接受长期管理后，实际产生的效果是否具有经济效益和社会效益，而开展实证性卫生经济学评估。本文对北京市部分社区卫生服务中心参与管理的糖尿病患者门诊费用水平及费用结构开展分析，就其数据意义展开相关讨论。

1 对象与方法

1.1 研究对象 共有19个社区卫生服务中心门诊费用调查涵盖课题一、二阶段两个阶段。鉴于部分社区卫生服务中心更换信息系统，相关数据无法全部调取等客观原因，项目组自2016年11月—2017年8月，共实际走访和调查了前两个阶段共9个样本社区，样本社区覆盖率为47.4%（9/19），涉及海淀、朝阳、丰台3个行政区域。将每个社区卫生服务中心参与项目的患者的项目管理ID号（每人唯一）录入Excel表格，利用Excel函数命令随机抽取每年度该社区30%参与项目的糖尿病患者作为费用调查对象，若该社区入组患者总人数少于300人则调取该社区所有入组患者相关数据。2012、2014、2016年分别调查737、956、893例患者，9个样本社区每年管理的糖尿病患者平均2 089例，抽样比例分别占35%、46%、43%。

1.2 研究方法 考虑实际调取各社区卫生服务中心所有年份费用数据工作量过于庞大，结合卫生经济学专家建议，课题组从选取的社区卫生服务中心导出2012、2014、2016年糖尿病患者在社区卫生服务中心开具的处方记录，包括药品名称、检查名称等诊疗项目和相应费用，获取和汇总全年门诊费用数据，进行年度门诊费用和费用结构统计分析，从同样间隔年份的费用水平和结构变化趋势分析管理措施产生的影响。

2012、2014、2016年的年人均门诊费用和降糖药、降压药、调脂药、中药的各类药品年人均费用，以及年人均检查和其他费用公式为：

年人均门诊费用=年门诊总费用/对应年总人数

年人均各类药品费用=年各类药品、检查和其他总费用/对应年总人数

费用结构计算为上述各类年人均费用占年人均门诊总费用之比；根据文献研究和临床专家建议［5-7］，也为了便于研究分析，课题组将降糖、降压和调脂3类药品归为糖尿病防治药品，上述3类药品费用再加入组患者在社区门诊接受的所有理化检查产生的检查费，统称为糖尿病防治费。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计分析。为便于比较，以2016年为基准年（视为100），经居民消费价格指数（CPI）消涨处理，即利用CPI计算出2012、2014年的定基指数，再算出2012、2014年的实际值。对费用水平、费用结构及用药情况等相关数据开展描述性研究，从卫生经济学角度展开分析。各年份费用数据以中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 干预社区糖尿病人群的门诊费用 人均门诊总费用从2012年的10 312.9元上升到2016年的11 733.5元，人均门诊总费用增加了1 420.6元。2016年糖尿病年防治费用6 016.3元，其中人均降糖药费用3 179.1元、人均降压药费用1 330.3元、人均调脂药费用742.5元和人均检查费用764.4元。与2012年相比，人均降糖费增加167.9元，降压药费用增加30.3元，调脂药费用增加363.3元，检查费增加233.8元。不同年份间的患者门诊总费用、调脂药费用、检查费用、中药费用和其他费用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；降糖药费用、降压药费用和抗生素费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 1）。

表1 2012、2014、2016年干预社区人群的年人均各项门诊费用〔M（P25，P75），元〕Table 1 Annual outpatient expenses per capita of community participants in 2012、2014 and 2016

2.2 门诊费用结构 费用水平变化分析发现，糖尿病防治药品的整体年消耗水平为4 690.4～5 251.9元，占年人均费用水平的44.76%～45.48%，其他费用和中药费用两者占据了近半数，范围在47.31%～48.34%。因此，值得关注的是中药和其他费用，尤其是年人均中药费用增长明显，从2012年的1 414.4元增长到2016年的3 413.6元，增长比例高达1.4倍。在上述年人均费用水平计算的基础上，项目组对2012、2014、2016年社区糖尿病患者的人均门诊费用各组成部分所占比例进行了分析，对各分组进行了同样的分析，以了解糖尿病患者的社区门诊费用所花费的内容及所占比例，降糖药、降压药、调脂药用药情况整体相对平稳，2012、2014、2016年中药费用占比逐年增加（见图1）。

图1 社区人群糖尿病患者人均门诊各年度各项费用构成情况Figure 1 Composition of outpatient expenses of diabetes patients in each year

2.3 费用结构分析 因其他费用包含较为混杂，并且费用整体呈下降趋势，故本研究进一步对降糖药、中药和检查较明确项目的费用结构开展分析。

2.3.1 降糖药 参与项目的社区降糖药物以α-糖苷酶抑制剂为主，其用量和金额均位于前列，磺酰脲类、双胍类药品及胰岛素也是社区主要应用的药品，而胰岛素增敏剂和非磺酰脲类促胰岛素分泌剂两类药品使用比较少（见表2）。

表2 2012、2014、2016年三个年度社区降糖药物合计结果Table 2 The results of community hypoglycemic drugs in 2012，2014 and 2016

2.3.2 中药 根据药品金额数排序，2012、2014、2016年金额前10位的中药均为中成药品。从费用占比看，每种药品的年占比均不高，前10种药品费用合计也不到当年中药费用的30%。所列药品中，活血祛瘀、改善循环类的中成药每年有3～4种入选，其次为益气活血的药品，改善骨质的药品再次之（见表3）。

表3 各年度前10位的中药药品排序Table 3 The ranking of top 10 traditional Chinese medicine drugs in 2012、2014 and 2016

2.3.3 检查 对三年度干预方案中涉及的糖尿病及并发症相关检查项目进行了频次、费用占总检查频次和费用之比，以及对主要的几类检查项目频次进行统计。参与管理的糖尿病患者各年份在社区所做的检查项目无论是检查次数还是金额数，约80%是糖尿病及其并发症相关理化检查，其中以糖尿病相关并发症的生化检查为主，占所有糖尿病相关理化检查次数的近90%。其次在糖尿病相关并发症物理检查中，主要是影像学相关检查，如多普勒彩超、普通超声及裂隙灯检查。从患者的人均检查次数分析，常规血糖每年度人均3.59次、糖化血红蛋白每年度人均1.71次，血脂项目每年度人均1.53次（见表 4～5）。

表4 所有检查中糖尿病检查次数和费用占比情况统计〔%（n/N）〕Table 4 Statistics of times and cost of diabetes examination in all examinations

表5 关于糖尿病各类别检查项目频次统计情况Table 5 Statistics on the frequency of examination items of various categories of diabetes mellitus

3 讨论

3.1 费用水平讨论 经费用水平分析发现，年度间人均门诊总费用有统计学差异，但费用整体水平基本在10 000～12 000元波动，表明本干预模式下患者的糖尿病防治用药情况整体相对平稳，这些糖尿病患者的病况相对稳定，未造成病况的大幅波动。但能否将入组患者病情稳定完全归因于本项目的干预方式，本篇文章的证据尚不能支持，但从一定侧面反映了本干预模式对于社区医务人员的糖尿病诊疗规范化产生了积极作用。

3.2 费用结构讨论 从费用结构分析结果看到检验情况统计较为合理，血糖水平检测和指南要求大致相符［1］。说明接受本课题管理模式的患者其监测指标的检查多数也选择在社区，间接说明患者对社区管理具有一定的依从性。其中常规血糖人均次数偏低，通过访谈了解可能与部分患者在家中使用自用血糖仪自查有关。降糖、降压和调脂类药品的构成各年度比例均处于一个相对稳定的范围，其他费用的构成则呈明显下降趋势，而中药类费用则呈较为明显的上升趋势，2016年较2012年增加了1.4倍。以2016年为例，中药费用占比33.1%，再加上其他费用占比为20.7%，两者比例超过当年门诊费用的一半。中药类与降糖药物进行比较，无论种类还是金额，中药类药品分布更为松散。从糖尿病防治角度看，对照有关技术指南在严格实施了社区健康管理措施后，使用这些防治疗效尚不明确的辅助性中药还是值得商榷的［1］。如何遴选合适的中成药种类，如何能够形成具有普遍性的、技术指导性的中医版糖尿病防治策略值得进一步深入研究。

3.3 未来医保政策改革对糖尿病防治的影响 王海鹏［8］利用中国健康和营养调查队列数据（9省，1997—2009年）研究了我国糖尿病经济负担趋势，其中年人均糖尿病门诊费用（2009年为基年，CPI调整可比费用）1997年为3 308.76元，2000年为4 122.3元，2004年为5 681.65元，2006年为6 008.21元，2009年为5 047.77元。2009年中国四城市（上海、广州、成都和北京）二、三级医院糖尿病患者年人均门诊费为5 992元（中位数），均数为9 963元［9］；2010—2014年天津医保制度中，特殊病种报销门诊数据提示（2014年为基年，CPI调整可比费用），2010年糖尿病患者年人均门诊费为7 709元，2011年为9 648元，2012年为9 408元，2013年为10 687元，2014年为11 794元［10］。北京糖尿病患者门诊费用报销标准（北京职工基本医疗保险年人均门诊可达2万，天津特殊病种报销门诊封顶费为1万～1.5万）基本类同于天津，故本研究的社区糖尿病患者门诊费用与天津类同；但比全国9省和4城市的年人均门诊费用高，可能与各地医疗保障门诊具体支付方式和管控的标准不一有一定关联。值得关注的是本研究和文献报道的人均门诊费用均非等同于合理性支出，也未见其他研究的糖尿病防治费用结构分析。

费用结构分析提示现行医保支付政策对基层医患双方的门诊费用控制均缺乏建立在费用结构分析基础上的精准支付管控标准。如果在门诊慢性病病种支付方面，设立和控制辅助性用药的占比，并进一步分析辅助性中成药支出和其他支出的内涵，在此基础上，重新制定糖尿病病种的细化支付标准，主要是增加相对合理的辅助用药可报销占比，则门诊费用中30%～50%疗效并不明确的中药和其他项目可得以适当控制，进而避免不必要的诊疗和辅助用药的使用，也能为北京每年节省可观的医疗费用。按照北京市2017年糖尿病患病人数测算，即使只有一半的患者在社区接受规范管理，通过规范诊疗避免25%的不必要的诊疗和用药，每年也能节省近30亿的医疗费用。

文献中不同研究费用间差异受多种因素影响。一方面，目前我国有关糖尿病治疗的门诊费用和药品费用的调查研究，其具体调查项目因课题而异，标准和计算不统一；另一方面，研究费用数据一般需要消涨处理，我国相当部分研究未做相应处理，处理中选取CPI或卫生总费用增长指数等，计算不一，因此研究间的差异较大，费用间比较存在一定的困难［11］。从真实世界分析，本研究中糖尿病患者主体为北京市社区户籍居民，其门诊治疗费用高于其他研究的费用水平，原因之一是北京市针对社区卫生服务机构门诊报销的水平相对较高。

从医疗保障政策角度而言，北京现行医保支付政策对社区卫生服务机构实施高报销比例的倾斜政策，一定程度上促进了患者分流于基层，同时也促进了基层卫生服务机构诊疗水平的提升［12］。但从另一个方面来看，在门诊费用由第三方支付的前提下，医患双方控制费用的意识并不强，而现行的高报销倾斜支付政策又进一步加剧了医患双方制度性不合理行为。患者去社区卫生服务机构可开取更多的药品和做更多的诊疗活动，同时，也没有规范医患双方诊疗行为的一系列奖惩具体措施。社区机构没有动力去做控制费用和规范诊疗的工作，患者也同样没有动力去控制自身的诊疗行为；更进一步地说，是保障支付制度的选择不当，造成了医患双方制度性“合谋”，以获取双方更大的利益，可谓制度使然也。仅仅设计起付线、报销比等常规设置还是不够，还需要对医患双方诊疗行为有进一步的奖惩引导措施，加强医患双方医保协议管理，改变医患现有的诊疗行为，使得社区的糖尿病管理专业化、标准化和规范化，不仅能够管，也能管得效果好、管得效率高，使得医保资金能够得到更充分有效地使用。

3.4 本研究的局限性 由于本研究在实施初期缺乏空白对照组，因此不能开展横向的对照研究，只能对研究对象各年度费用开展纵向研究，需要在后续研究中引入空白对照组排除干扰因素，开展对照研究和相关因素回归分析，以更加客观地反映本干预措施的实际效果。

作者贡献：本研究由王梅主持研究、重要环节质控和稿件的审阅工作；刘晓东、李婷婷负责研究前期文献检索、筛选，所有数据的现场调取及后期数据整理、分析；徐楠负责所有现场调研联络、研究各环节组织工作、数据质量控制和数据现场复核工作及文章撰写；顾雪非、袁申元、袁明霞负责对课题的整体进展提供专业建议，对研究结果进行质量评估，并负责稿件的审阅。

本文无利益冲突。