实体社区互联网医院建设的探索与实践

彭德荣，崔明，孙小婷，孔斌，陈晨，傅颂华，徐卫刚，王其成

2015年，“互联网+”被写入政府工作报告，同年，国务院办公厅下发《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号），明确指出：“互联网+”是把互联网的创新成果与经济社会各领域深度融合，推动技术进步、效率提升和组织变革，提升实体经济创新力和生产力，形成更广泛的以互联网为基础设施和创新要素的经济社会发展新形态。随着“互联网+”逐渐成为中国经济和社会发展的新引擎，新兴技术与传统实体产业进一步融合，卫生健康领域中互联网健康产业蓬勃发展［1］。2011年起，一大批互联网医疗企业相继成立，2014年各类以“互联网医院”之名建设的平台或机构陆续出现［2］。2017年，原国家卫生计生委和国家中医药局发布了《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》（国卫医发〔2017〕73号），要求进一步推动医疗服务高质量的发展，明确了以“互联网+”为手段，建设智慧医院，要求医疗机构围绕患者医疗服务需求，利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容，切实改善医疗服务［3］。2018年4月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），鼓励医疗机构运用“互联网+”优化现有医疗服务，并鼓励发展互联网医院，拓展实体医疗机构业务范围和服务半径［4］。2018年9月，国家卫生健康委员会和中医药管理局制定了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等文件［5］（以下简称“三个试行文件”），明确将实体医疗机构和互联网医院变成一个责任共同体，双方共同承担法律责任，实现了线上线下统一的监管，将互联网医疗服务纳入医疗服务整体进行有效管理。“三个试行文件”的下发实际上是明确了“互联网诊疗”的合法性。

国内互联网医院的主要运营模式分为3种：实体医院的线上延伸、实体医院与互联网医疗平台的资源融合、互联网医疗平台的线下依托［6-7］。实体互联网医院是由实体医疗机构独立申请互联网医院作为第二名称，由于公立医院多年积累的品牌效应、服务模式拓展的内生动机、更为明确的政策要求和分配机制，使实体互联网医院具有更强的推广价值［8］。然而同时伴随的是更高要求的公立医疗机构互联网诊疗服务审批、信息安全风险的评估、互联网医院软件功能测评、第二冠名核准、医保支付核准等合规程序，尤其是网络信息安全，要求达到第三等级保护要求，对基层来说实现起来门槛较高［9］。同时，由于网上诊疗的安全性问题，一直以来实体互联网医院的发展缓慢。

突发的新型冠状病毒肺炎疫情，不仅考验了国内公共卫生应急管理体系和疫情防控救治体系，也让公立医疗机构建立实体互联网医院成为一种潜在的需求。上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心是社区卫生服务领域信息化建设的“领头羊”，有良好的卫生信息化建设基础，为了做好防疫期间社区慢性病患者复诊“续药”的刚需，在政策破冰的第一时间整合“互联网+健康”相关应用，按照国家卫生健康委员会和中医药管理局“三个试行文件”及《上海市互联网医院管理办法》的要求，加快实体互联网医院建设，2020-04-26，国内首家实体社区互联网医院正式上线运行。

1 彭浦新村街道社区卫生服务中心基本情况及信息化发展历程

1.1 基本情况 彭浦新村街道社区卫生服务中心始建于1959年，辖区面积3.3 km2，辖33个居委会，2019年12月底辖区服务人口为138 848人。中心建筑面积4 747.35 m2，核定床位30张，下设5个家庭医生团队，9个社区卫生服务站，拥有DR、CR、彩超、全自动生化仪等基本医疗仪器设备。设有全科、儿科、外科、妇科、中医科、康复科、口腔科、预防保健科、医学影像科及临终关怀科等科室，在职职工217人，其中卫生专业技术人员186人，其中高级职称16人（8.6%）、中级职称105人（56.5%），本科124人（66.7%）、研究生12人（6.5%），临床医师48人和中医医师24人（其中家庭医生58人）。中心是“全国示范社区卫生服务中心”、“全国百强社区卫生服务中心”、国家中医药管理局“中医类别全科医师规范化培养社区基地”、首批上海市“全科医师规范化培养社区基地”、“住院医师规范化培养社区基地”、“上海市中医药特色示范社区卫生服务中心”、“同济大学医学院附属社区卫生服务中心”。

1.2 信息化发展历程 彭浦新村街道社区卫生服务中心有良好的信息化基础，从2004年开始致力于卫生信息技术在基层的实践与探索，特别是卫生服务流程能力、社区慢性病患者管理、居民电子健康档案、社区卫生综合改革等方面的应用研究（见图1）。基于门诊医生工作站，在服务过程中开展慢性病疾病报告、建卡和随访管理被业内普遍沿用；《居民电子健康档案与临床信息一体化应用研究》获中国医院协会“医院科技创新三等奖”；体现卫生信息化综合水平的“上海市居民电子健康档案应用能力水平测试”达到6A最高等级。卫生信息化团队荣获上海市总工会2018年度上海市职工创新工作室（“彭德荣—信息化运用创新工作室”）；基于卫生信息技术的“药品外包装智能标注终端”获得发明专利、实用新型专利和外观包装专利，并获得第三届上海市优秀发明选拔赛优秀发明铜奖；“医联工程-医疗信息共享及协同服务平台工程研发与应用”获上海市科技进步一等奖。中心的卫生信息化建设起步早、推进实，为实体互联网医院建设打下了坚实的基础。

图1 卫生信息化发展历程Figure 1 The development of health informatization by Pengpu New Village Community Health Center

2 实体社区互联网医院建设

2.1 社区互联网医院顶层设计 “三个试行文件”明确了互联网医院建设的三种模式，分别是医疗机构自行建设、第三方合作建设、独立设置。中心互联网医院建设采用自行建设的模式，根据区卫生健康委的统一规划，平台居民端用“健康静安”微信平台，医生端用“静安家庭医生”APP，统一软件平台的使用避免外网网络安全等级保护投入，同时互联网医院业务产生的数据全部保存在区级平台上，规避第三方合作可能产生的数据挖掘利用带来的法律风险。

2.2 社区互联网医院技术架构 互联网医院除了解决网上诊疗业务，必须满足日常监管要求，准入的前置条件是“省级监管平台”，上海是国内最早开展省级监管平台的省市之一，出台了相关的功能规范和技术规范。中心互联网医院方案架构由统一门户、应用层、基础服务层、接入层和支撑体系构成。其中，应用层分为业务应用构件、监管应用构件；基础服务层包含了号源服务、实名认证服务、居民健康卡服务、个人征信等；接入层分为上级平台接入、支付通道和第三方机构接入；支撑体系分为标准规范体系、运营服务体系、安全保障体系、运维管理体系（见图2）。

图2 互联网医院技术架构Figure 2 Technical architecture of the Internet hospital of Pengpu New Village Community Health Center

2.3 社区互联网医院业务模型 业务流程设计为诊前、诊中、诊后的全流程闭环式管理。以线上、线下、线上+线下的模式，涵盖了社区卫生服务中心所有医疗卫生服务功能。整个业务流程设计融入了前置审方、医师CA认证、药师CA认证等确保医疗安全的环节，确保符合互联网医院管理办法的要求，如患者的选择、病种的选择、药品目录的选择等，最终实现互联网诊疗药品配送的目的（见图3）。

图3 互联网医院业务模型Figure 3 Business model of the Internet hospital of Pengpu New Village Community Health Center

2.4 线下药品的配送和电子票据 互联网医院开具的药品送达需要第三方介入，要解决不同供应商集中统一配送，特别是限定了商业公司的国家带量采购药品，就必须既解决药品能够配送到家，又要避免垄断供应渠道的不正当竞争行为，“代储”是一个比较稳妥的方式，这就要求选择的集中配送商业公司必须持有“代储”资质，“代储”的实质是把商业公司作为特殊的“院外药房”。互联网诊疗服务的票据一般需要用“电子发票”的形式解决，纸质发票将会增加业务流程的复杂性（见图4）。

图4 互联网医院电子票据Figure 4 E-bill of the Internet hospital of Pengpu New Village Community Health Center

3 实体社区互联网医院的成效

3.1 突破医患空间限制 彭浦新村街道社区卫生服务中心年门诊量86万，单日最高超过5 000人次，是静安区区属医疗机构门诊量最大的医院，作为一种新的医疗服务模式，网上诊疗不仅可以让患者在线进行咨询和预约，还可与在岗家庭医生“面对面”视频交流，使医患沟通“零距离”。同时，医生可以通过电子健康档案了解患者血压、血糖、身高、体质量、饮食、运动、睡眠等信息，还可以随时查看患者全市诊疗机构的历史病历，并根据线上复诊的情况开具处方，所需药品配送到家，实现了让数据跑路，医疗服务“零接触”，让足不出户的居民享受到优质的诊疗服务。互联网医院将减轻医院线下的压力，使诊疗服务更有序，也降低了人群集聚带来的社区新型冠状病毒感染的防控压力。中心互联网医院上线一个多月共计完成视频诊疗服务238人次，已完成挂号支付93人次，已完成处方支付62张，区域医联体转诊预约351人次，计划免疫接种预约258人次。

3.2 精准对接家庭医生 社区卫生服务中心服务对象以老年人为主，其往往有一种或者多种慢性病，每次到社区复诊配药都颇费周章。互联网诊疗使医生与患者之间通过图文、视频等多种形式在线实现，不用再去实体医院“抢挂号、挤门诊”，让患者少排队、少走路，有助于减少患者就医的附加成本，提升患者就医的体验。签约居民与家庭医生黏合度的增加，提高了患者对家庭医生的满意度、认可度和信任度。家庭医生的健康宣教、健康信息的主动推送可从治病转为预防，利用基层医疗卫生机构医防融合的优势，提升患者健康水平，降低患病成本，不仅有效缓解了老百姓“看病贵”的问题，同时提高了慢性病患者的自我健康管理意识。

4 互联网医院存在的问题

4.1 就医习惯改变的难题 国内互联网医疗总体处于起步阶段，但发展速度迅猛［10］。在群众对健康需求日益增加的大环境下，互联网医疗的应用对推动医疗服务效率影响巨大，已经成为医疗卫生服务体系发展过程中的重要动力，在突破传统诊疗模式、有效整合医疗资源方面有积极意义［11］。然而，线下到线上，除了技术问题，更大的挑战是医生和患者双方长期诊疗习惯的改变，包括彼此之间信任关系的重构，繁重的常规医疗之余医生开展线上诊疗的动力不足等。疫情过后，大量医生和患者将回归线下医疗，留给互联网医院打磨品牌、提高留存率和转化率的时间并不多。患者群体的就医习惯养成并非“一朝一夕”之功，因此，由传统的“诊间医疗模式”进化为“互联网医疗模式”也需要相当一段时间的积淀。习惯养成不仅需要改变家庭医生固有的诊疗模式，还需要患者配合家庭医生的“互联网医疗”服务模式，强化过程中的互动［12］。

4.2 互联网医院的功能定位 《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）明确指出：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。长期以来分级诊疗制度缺失饱受诟病，家庭医生签约服务是分级诊疗制度构建的切入点，互联网医院建议必须和一、二、三级医疗机构的功能定位相适应，互联网医院最适用的是慢性病患者的复诊，如果没有针对性的限制和监管，各级各类医疗机构的介入必定影响分级诊疗制度的建设。

4.3 用户体验需进一步完善 涉及医保在线支付的互联网诊疗有严格的实名认证过程。比如，上海市居民互联网服务除了互联网平台的实名认证，还需要下载“随申办市民云”APP并进行实名认证，医保在线结算的自理部分需要个人支付宝账户，对老年用户来说，操作上还是存在一定的难度，牵涉两次报销的人员还存在电子票据的打印问题。

4.4 互联网医院诊疗局限性 为确保在线诊疗的医疗质量与患者安全，国家明确禁止互联网医院进行初诊，互联网医院诊疗业务仅限于部分常见病、慢性病的在线复诊，即医生在掌握患者基本病历资料的情况下，在线为复诊患者开具处方［13］。但具体哪些常见病和慢性病可以进行复诊，目前政策文件尚未明确规定，导致医生在网上诊断时没有明确的指导标准，容易出现“擦边球”现象，影响患者的就医效果。互联网医疗的健康发展，离不开相应的技术标准规范。随着互联网新规的出台，在互联网医院可以对常见病、慢性病进行复诊的基础上，应组织专家学者论证，讨论出台详细具体的互联网复诊疾病目录，并完善配套指导方法，明确医生网上复诊业务范畴，避免盲目求医，减少新形式的医患纠纷，促进互联网诊疗的稳步发展［14］。

5 互联网医院的未来发展

2020年5月，国家卫生健康委办公厅下发《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》（国卫办医函〔2020〕405号）。通知要求加快建立完善预约诊疗制度、创新建设完善智慧医院系统、大力推动互联网诊疗与互联网医院发展。

在云计算、大数据处理、人工智能、物联网等新一代技术的应用下，互联网医院在医疗全过程中的资源供应和匹配使个人健康管理更快速、更有效、更精准［15］。对基层医疗卫生机构来说，需要思考在互联网诊室试点开展网上远程会诊、双向转诊，推进分级诊疗制度建设；探索通过多点执业政策，吸引二、三级医院的专家资源，完善社区卫生服务中心作为“服务平台”的功能，为家庭医生签约居民提供签而有约的优质健康管理与服务。随着互联网医院相关技术的不断成熟，卫生基础设施的不断完善，医疗环境的不断优化，终端设备的不断发展，医疗理念的不断更新，保障政策的不断制定，互联网医院未来一定可以构建成为健康领域新生态、医疗领域新业态。

作者贡献：彭德荣负责起草文章；彭德荣、崔明、孙小婷、孔斌、陈晨、傅颂华负责对文章的知识性内容作批评性审阅，进行指导；彭德荣、崔明、陈晨、傅颂华、徐卫刚、王其成提供行政、技术或材料支持，进行指导。

本文无利益冲突。