盐酸昂丹司琼注射液预防剖宫产患者麻醉后非恶心呕吐不良反应效果的系统评价
2021-04-23王先学辛紫琴张朝霞潘道波
王先学,辛紫琴,张朝霞#,潘道波
(1.常德市第一人民医院麻醉科,湖南 常德 415003; 2.常德市第一人民医院产科,湖南 常德 415003)
昂丹司琼为高度选择性5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)受体拮抗剂,目前已被广泛用于预防围术期患者恶心呕吐。有研究结果研究发现,昂丹司琼能有效地缓解椎管内麻醉患者的皮肤瘙痒,降低寒战、低血压和心动过缓的发生率[1-2]。但是该药在剖宫产患者中是否具有同样的作用,现有的研究结果不一致,而且目前国内外也未见相应的系统评价报道。因此,本研究采用荟萃分析(Meta分析)方法,系统评价盐酸昂丹司琼注射液对剖宫产患者麻醉后瘙痒、寒战、低血压及心动过缓等不良反应的影响,旨在为临床应用提供相关证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
基于PICOS原则纳入研究。(1)研究对象(population,P):美国麻醉医师协会分级Ⅰ—Ⅱ级的行剖宫产手术的患者。(2)干预组(intervention,I)和对照组(comparison,C):盐酸昂丹司琼注射液与等量0.9%氯化钠注射液比较。(3)结局指标(outcomes,O):麻醉后不良反应。(4)研究类型(study design,S):随机试验,不论是否采取盲法。排除标准:非随机试验、无平行对照试验;原始数据不完整或表述不清而无法获得数据;患者合并严重心律失常、心力衰竭、严重感染或传染性疾病;患者脑、肺、肝和肾功能出现明显异常情况;患者有手术史等。
1.2 文献检索策略
计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库、万方数据库、PubMed及the Cochrane Library,检索时间为从建库至2019年6月。中文检索词包括“昂丹司琼”“恩丹西酮”和“剖宫产”,英文检索词包括“Ondansetron”“caesarean section”和“caesarean delivery”等,根据已纳入文献中的参考文献进行文献追溯。同时,采用Google搜索引擎搜索相关文献。
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
原始文献筛选方法:通过2名研究者独立阅读所获得文献的题目和摘要,在排除不符合纳入标准的文献后,对余下的文献通读全文以确定是否真正符合标准;当2名研究者对纳入文献有分歧时,由第3名研究者决定其是否纳入;对于数据不完整的文献,通过邮件与作者联系予以补充。提取的文献资料包括第一作者、国家、病例数(干预组/对照组)、盐酸昂丹司琼注射液使用情况(给药途径、时间及剂量)和结局指标等。采用Jadad标准[3]评价文献质量,评价标准:随机序列生成为1~2分(描述正确的随机方法,2分;叙述为“随机”,1分);盲法为0~2分(患者和研究者双盲,2分;叙述为“双盲”,1分;未叙述为“双盲”,0分);退出与失访为0~1分(描述,1分;未描述,0分);结合随机方法的隐藏(A,充分;B,不清楚;C,不充分;D,未采用);总分>3分定为高质量的文献。利用软件RevMan 5.3对纳入研究的随机方法、分配隐藏、盲法及随访、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等进行方法学质量评价。
1.4 统计学方法
采用Cochrane系统评价软件RevMan 5.3进行Meta分析,计数资料采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)表示,计量资料采用加权均值(WMD)及其95%CI表示。利用Q检验分析结果的异质性,若I2<50%,则认为异质性可以接受,采用固定效应模型;若I2≥50%,则认为异质性较大,采用随机效应模型并进行敏感性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献筛选流程与结果
初检共获得174篇文献,通过阅读标题和摘要,筛选出55篇文献,阅读全文后纳入23篇符合选择标准的文献。文献筛选流程与结果见图1。
图1 文献筛选流程与结果Fig 1 Literature screening process and results
2.2 纳入文献的基本特征
纳入的23篇文献[4-26]的基本特征见表1。
表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature
2.3 纳入研究的质量评价
纳入的23项研究均采用随机对照设计;8项研究未提及是否采用盲法;9项研究未提及是否存在分配隐藏。纳入研究的质量评价见图2—3。
图2 纳入研究质量评价偏倚风险总图Fig 2 General chart of risk of bias in quality evaluation of included literature
2.4 Meta分析结果
2.4.1 两组患者麻醉后瘙痒发生率比较:11篇文献[4-14]比较了两组患者麻醉后瘙痒发生率,各研究结果间有异质性(P=0.000 7,I2=67%),采用随机效应模型。Meta分析结果显示,干预组患者麻醉后瘙痒发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(OR=0.41, 95%CI=0.21~0.81,P=0.010),见图4。排除单个研究进行敏感性分析,结果发现其异质性仍较大(I2>50%)。
图3 纳入研究质量评价偏倚风险图Fig 3 Chart of risk of bias in quality evaluation of included literature
2.4.2 两组患者麻醉后寒战发生率比较:6项研究[7,15-19]比较了两组患者麻醉后寒战发生率,各研究结果间存在异质性,但异质性较小(P=0.38,I2=5%),采用固定效应模型。Meta分析结果显示,干预组患者麻醉后寒战发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(OR=0.40, 95%CI=0.25~0.63,P<0.000 1),见图5。
图5 两组患者麻醉后寒战发生率比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis of comparison of incidence of shivering between two groups
2.4.3 两组患者麻醉后心动过缓发生率比较:8篇文献[6,11,16,20-24]比较了两组患者麻醉后心动过缓发生率,各研究结果间无异质性(P=0.81,I2=0%),采用固定效应模型。Meta分析结果显示,干预组患者麻醉后心动过缓发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(OR=0.37, 95%CI=0.20~0.71,P=0.003),见图6。
图6 两组患者麻醉后心动过缓发生率比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis of comparison of incidence of bradycardia between two groups
2.4.4 两组患者麻醉后低血压发生率比较:6篇文献[11,21-25]比较了两组患者麻醉后低血压发生率,各研究结果间存在较大异质性(P=0.02,I2=64%),采用随机效应模型。Meta分析结果显示,干预组患者麻醉后低血压发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(OR=0.45, 95%CI=0.23~0.89,P=0.02),见图7。
图7 两组患者麻醉后低血压发生率比较的Meta分析森林图Fig 7 Meta-analysis of comparison of incidence of hypotension between two groups
2.4.5 两组麻醉后使用麻黄碱病例数比较:2篇文献[8,16]比较了两组麻醉后使用麻黄碱病例数,各研究结果间无异质性(P=0.37,I2=0%),采用固定效应模型。Meta分析结果显示,干预组麻醉后使用麻黄碱病例数明显少于对照组,差异有统计学意义(OR=0.23,95%CI=0.08~0.63,P=0.004),见图8。
图8 两组麻醉后使用麻黄碱患者数比较的Meta分析森林图Fig 8 Meta-analysis of comparison of number of patients with ephedrine during the perioperative period between two groups
2.4.6 两组患者麻醉后麻黄碱使用剂量比较:4篇文献[9,21,25-26]比较了两组患者麻醉后麻黄碱使用剂量,各研究结果间存在较大异质性(P=0.007,I2=75%),采用随机效应模型。Meta分析结果显示,两组患者麻醉后麻黄碱使用剂量比较,差异无统计学意义(OR=-0.32, 95%CI=-7.64~1.24,P=0.16),见图9。
图9 两组患者麻醉后麻黄碱使用剂量比较的Meta分析森林图Fig 9 Meta-analysis of comparison of dosage of ephedrine between two groups
2.4.7 两组胎儿娩出情况比较:8篇文献[6,17-19,21-24]比较了两组胎儿娩出情况,其中5篇文献[6,21-24]比较了两组胎儿娩出时脐动脉血pH,3篇文献[17-19]比较了两组新生儿娩出5 min的Apgar评分,各研究结果间的异质性均较小(I2均<50%),均采用固定效应模型。Meta分析结果显示,干预组胎儿娩出时脐动脉血pH更接近于正常值范围,与对照组的差异具有统计学意义(WMD=0.01,95%CI=0.00~-0.02,P=0.003),见图10;两组新生儿娩出5 min的Apgar评分比较,差异无统计学意义(WMD=-0.04,95%CI=-0.10~0.03,P=0.27),见图11。
图10 两组胎儿娩出时脐动脉血pH比较的Meta分析森林图Fig 10 Meta-analysis of comparison of the pH of the umbilical artery blood at time of delivery of the fetus between two groups
图11 两组新生儿娩出5 min后Apgar评分比较的Meta分析森林图Fig 11 Meta-analysis of comparison of Apgar score after delivery of 5 minutes between two groups
3 讨论
本研究首次对盐酸昂丹司琼注射液预防剖宫产患者恶心呕吐以外的不良反应进行了Meta分析,通过综合分析符合纳入标准的23篇文献,发现盐酸昂丹司琼注射液能降低剖宫产患者瘙痒、寒战、心动过缓和低血压的发生率,减少围术期麻黄碱的使用,维持胎儿脐动脉血pH的稳定。
阿片类药物主要作用于中枢神经系统μ受体,起到消除或缓解疼痛的作用。有研究结果表明,阿片类药物对脊髓背角富含的5-HT3受体的激活可能是引起瘙痒的机制之一,5-HT3受体被拮抗可能抑制阿片类药物引起的瘙痒的发生[14,27]。皮肤瘙痒是阿片类药物行椎管内麻醉后常见的并发症[1]。本次系统评价纳入的文献中,共有11篇文献探讨了盐酸昂丹司琼注射液对阿片类药物引起瘙痒发生率的影响,通过对数据进行Meta分析,发现在剖宫产手术中,静脉注射盐酸昂丹司琼注射液能显著降低患者瘙痒的发生率,表明昂丹司琼对剖宫产患者椎管内使用阿片类药物所致瘙痒有预防作用。
椎管内麻醉后患者血流动力学变化严重威胁到患者及胎儿的生命安全,椎管内麻醉后,交感神经阻滞引起外周血管阻力降低,外周血管失去收缩调节能力,导致血管扩张,血压降低及大量热量散失;同时,运动神经阻滞减少了肌肉的运动,从而导致产热减少,引发患者出现低血压及寒战;副交感神经相对亢进、压力感受器活性增加及贝-亚反射(Bezold-Jarish reflex,BJR)激活也可引起心动过缓和一定程度的低血压,既往研究结果显示,5-HT受体拮抗剂可以减轻贝-亚反射[2,28-31]。5-HT还是中枢体温调节介质,昂丹司琼作为5-HT受体拮抗剂可通过抑制5-HT的重吸收,调节中枢体温反射,促进产热,减少寒战发生。本研究的Meta分析结果发现,静脉应用盐酸昂丹司琼注射液的剖宫产患者麻醉后低血压、心动过缓及寒战的发生率较使用0.9%氯化钠注射液的对照组患者显著降低,围术期使用麻黄碱患者数也少于对照组,这也表明盐酸昂丹司琼注射液能维持一定的血流动力学稳定,调节体温中枢。另外,两组患者麻黄碱使用剂量的差异无统计学意义(P>0.05),这可能与患者个体出现低血压的严重程度不一致以及麻醉医师的处理习惯有关。
本研究中,干预组盐酸昂丹司琼注射液的给药时间不尽相同,其中有8项研究关注了麻醉前给予盐酸昂丹司琼注射液对胎儿的影响,结果发现,麻醉前应用盐酸昂丹司琼注射液,胎儿娩出时的脐动脉血pH较对照组更稳定,更接近于正常pH范围,而对照组胎儿的脐动脉血偏酸性。但在娩出5 min后,两组新生儿Apgar评分的差异无统计学意义(P>0.05)。以上结果表明,麻醉前应用盐酸昂丹司琼注射液可能更有利于胎儿内环境稳定,对胎儿有益,但限于研究文献数及纳入病例数偏少,还需更多相关研究证实。
本研究还存在以下局限性:(1)各研究间椎管内麻醉药使用剂量不一致,有可能引起麻醉不良反应发生概率也不一致。(2)各研究间盐酸昂丹司琼注射液的使用时间及剂量不统一,也可能导致结果的异质性出现。(3)研究的样本量偏小及有些文献质量不高,容易导致偏倚。(4)仅纳入中文和英文文献,无其他语种文献,可能造成偏倚。
综上所述,盐酸昂丹司琼注射液能降低剖宫产患者椎管内麻醉后瘙痒、寒战、低血压及心动过缓的发生率,减少麻黄碱的使用,但仍需要大样本的随机对照研究来进一步证实。