末端瓣膜式高压注射型PICC导管在胃肠道肿瘤患者管理中的应用研究①

周文素，何源源，郄 帅，王 玥，滕 菲，齐 娟，史鸿云，李延红

（河北省保定市第一中心医院1普外三科，2肿瘤内科，3放射治疗科，4乳腺外科，河北保定071000）

胃肠道恶性肿瘤每年发病率高达17.6/10万，是我国主要死亡原因之一，居全身肿瘤发病率第四位，死亡率位列第二。目前临床针对肿瘤患者多以化疗为主，同时给予高蛋白、维生素等肠外营养辅助治疗，其中高浓度脂肪乳、氨基酸、甘露醇是化疗中最常见辅助用药，加之各类化疗药剂，对人体血管、局部组织的刺激性大，可造成多种并发症，影响疗效同时给患者增加治疗痛[1]。PICC广泛运用于肿瘤科，具有安全、长期、便捷等优势，但随着患者病情多样性发展，其治疗方案也随之改进，针对PICC的耐高压、高流速及多通路条件要求也随之提高，以降低并发症的发生，提高临床疗效[2-3]。以往主要采用的高压注射型PICC（PowerPICC），是引进美国巴德公司生产的无瓣膜设计静脉通路，该产品在临床输液治疗前后均需要导管冲洗后肝素封管，但无瓣膜设计具有血液返流、堵管等较高的并发症，而在间歇周期需要对PICC进行每周2次的维护[4]。末端瓣膜式高压注射型PICC（PowerPICCSOLO）具有减少间歇周期维护时间，减轻患者痛苦等优势，近年来在血管及肿瘤临床治疗中得到广泛运用[5-6]。为证实PowerPICCSOLO在胃肠道肿瘤疾病中的应用效果，本研究对2016年3月-2020年2月期间于本院肿瘤科就诊的328例普外科胃肠道肿瘤术后化疗患者进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2016年3月-2020年2月期间于本院就诊的328例普外科胃肠道肿瘤术后化疗患者进行分析。纳入标准：⑴经CT、肿瘤标记物等检查诊断入院者。⑵无化疗禁忌证、无药物过敏史者。⑶患者及其家属了解研究内容，自愿签署知情同意书。排除标准：⑴合并心脑血管肝肾疾病、精神障碍，并伴有其他部位感染者。⑵上腔静脉压综合征者。⑶凝血酶原时间标准化比值≥3.0者。按以上纳入排除标准，纳入328例患者资料参与研究，通过数字随机分组法分为两组，各164例，其中采用末端瓣膜式高压注射型PICC导管为研究组，采用非瓣膜式高压注射型PICC导管为参照组。参照组男性102例，女性62例，年龄52～81岁，平均年龄（56.78±9.42）岁，病程3～19个月，平均病程（8.53±1.46）个月；肿瘤部位：胃癌49例，直肠癌74例，结肠癌41例。研究组男性98例，女性66例，年龄53～82岁，平均年龄（57.16±9.83）岁，病程3～18个月，平均病程（8.57±1.43）个月；肿瘤部位：胃癌48例，直肠癌76例，结肠癌40例。两组患者基本资料对比无明显差异（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法 所有入院患者均由具有静脉治疗资质的专科护士实行PICC穿刺操作，两组患者均采用美国巴德公司PICC生产的双腔5Fr导管，研究组采用末端瓣膜式高压注射型PICC，参照组患者使用非瓣膜式高压注射型PICC，根据我国在2012年出版的《输液治疗护理实践指南与实施细则》中制定的PICC留置针管理流程进行操作[3]，为降低患者痛苦，提高穿刺成功率，降低并发症发生率，本次在超声引导下使用改良赛丁格技术（MST）进行上臂静脉置管，保障一次穿刺成功。两组患者穿刺后管理分别如下：研究组患者置管前生理盐水冲管，置管后注意双腔导管是否使用应同时正压封管；参照组患者置管前预冲双腔导管后需夹闭2个拇指夹以防回流，置管后冲封双腔导管需要再次将2个拇指夹架闭。两组患者完成置管后，需通过X线胸片定位导管尖端位置，预防异位、脱落等现象，并告知患者平时活动应当注意的相关事项，对PICC的自我管理方式等内容。此外，本科室护士人员指导两组患者每日可进行握力器锻炼，酌情根据患者自身耐力、机体能力进行定期训练，增加置管肢体的血液循环和淋巴回流，以此降低并发症的发生。带管留置期间由本科室责任专职护士为患者进行定期导管维护，置管后24 h进行一次敷料更换，后每周更换一次，期间若穿刺部位发生出血、卷边、感染、渗液等情况应及时更换。两组患者住院期间PICC换药均由同一位护士完成操作，穿刺成功后通过中心静脉置管维护套件，在避开穿刺点及导管的情况下使用75%酒精棉棒消毒3次，待干后再以2%葡萄糖酸氯己定棉棒以穿刺点为中心对皮肤及导管进行3次消毒，消毒范围直径需要≥15 cm，待干后思乐扣U型固定导管，IV3000透明敷料覆盖，蝶形交叉固定导管外露延长管，网状套加强固定，所有输液接头均采用机械阀正压接头。导管采用抽回血（Assess）、脉冲式冲管（Clear）、正压式封管（Lock）的ACL程序进行冲封管。研究组患者导管使用10 mL生理盐水脉冲式正压封管，间歇期每周进行一次冲封管；而参照组患者使用同等剂量生理盐水冲管后还需给予2～3 mL生理盐水+肝素钠稀释液（肝素钠含量10 U/mL）正压封管，间歇期每周冲封管2次。

1.3 评估标准

1.3.1 并发症 观察患者置管1～7 d穿刺点部位静脉炎发生率，根据以下标准对比患者导管堵塞反应[4]：使用注射器回抽时能回血，但能正常推注生理盐水无阻力为0级；当回抽时未发现回血，不能成功推盐水有阻力，且经过调整导管及患者肢体位置后仍不能正常推注，但使用尿激酶溶栓后推注顺利则评为1级堵塞；在堵塞的基础上使用尿激酶溶栓后仍然无效则属于2级堵塞。患者皮肤损伤对比，根据患者留置肢体的局部皮肤过敏、压力性皮肤损伤、张力性/非张力性机械损伤等症状表现程度，评估患者PICC相关性皮伤，其中需要注意排除入院前存在肢体皮肤炎症患者。此外，对比两组患者导管脱出及导管相关性血栓（catheter reLated thrombosis，CRT），由于CRT的形成因素多种，如患者存在营养不良情况下穿刺、或导管损伤血管而形成血管内壁或导管附壁出现血凝块症状，因此怀疑CRT形成时，需要明确通过彩超确诊。

1.3.2舒适度 采用VAS（视觉模式评分）方案对患者进行舒适度评估，分别划分0～10个等级，从左到右依次0～2为舒适，3～4为轻度不舒适，5～6为中度不舒适，7～10为重度不舒适。

1.3.3导管维护及留置 记录患者导管置入后第1天至拔管期间导管维护时间（平均每次所需的时间）及留置时间，其中在本次研究结束后仍处于置管期间的患者，以开始留置时间记录到2020年2月28日止，以天为单位。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者PICC置管并发症对比 研究组患者置管后出现脱管、堵塞、异位及静脉炎并发症与参照组对比无明显差异，但两组患者置管后血栓及并发症总发生率对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1两组患者PICC置管并发症比较/例（%）

2.2 两组患者并发症单因素分析 两组患者置管维护时间、留置时间、穿刺次数、穿刺静脉及置管史对比差异具有统计学意义（P＜0.05），而患者性别、年龄、穿刺位置对比无明显差异（P＞0.05），见表2。

2.3影响PICC置管患者并发症形成的Logistic分析将单因素具有统计学意义的穿刺静脉、穿刺次数及置管史作为自变量，通过条件参数估计检验变量筛选。以是否出现血栓作为因变量行Logistic回归分析，结果显示，穿刺静脉、穿刺次数及置管史是影响PICC 置管患者血栓形成的危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 置管后患者并发症发生的单因素分析

表3 影响PICC置管后血栓发生的回归分析

3 讨论

胃肠道肿瘤有较高的发病率及死亡率，每年新增肿瘤患者中有30%以上可发生在胃肠道部位，由于早期肿瘤发病不显著，容易错过最佳治疗时间，进一步恶化严重威胁患者生命健康。随着临床科研的不断进步，恶性肿瘤患者广泛运用化疗方式杀灭癌细胞达到治疗效果。PICC导管留置术是早期静脉通道技术之一，药液进入上腔静脉后，可以瞬间稀释药液，降低药液渗透压和酸碱度，从而避免高渗性和刺激性药液对血管的损伤，因此多应用于恶性肿瘤化疗[7-8]。随着近年来患病率的增加，患者需求的改变，对PICC的要求也因此提高。

Solo末端瓣膜式高压注射型双腔型号5FrPICC导管是根据患者需求改变研发的新型静脉通道技术，两腔各不相通，尤其是在使用输液泵持续给药的同时还需要使用多种类型药物进行化疗的情况下，该种静脉通路优势更为明显[9-10]。此外，PowerPICC SOLO最大输注流速为5 mL/s或300 psic磅/平方英寸，相当于2 068 Kpa，因此在临床造影、化疗等检查治疗的高压注射运用中，能够同时检测患者中心静脉压。国内外研究显示[11-12]，PowerPICCSOLO导管采用倒锥型技设计具有抗扭结的功能，利于减少穿刺口渗血，在粘滞性液体及高压注射中降低机械性静脉炎的发生。本研究结果显示，观察治疗期间研究患者置管后出现脱管、堵塞、异位及静脉炎等症状与参照组对比无明显差异，但研究组患者置管后血栓和并发症发生率显著低于参照组（P＜0.05），从数据来看，PowerPICCSOLO导管在胃肠道肿瘤术后化疗患者中有效降低静脉血栓发生率。有关报道显示[13-14]，肿瘤患者接受PICC置管治疗发生血栓风险的几率高于非肿瘤治疗者，可能与长期接受粘度高或高渗透性药剂有关，另一方面也考虑在置管期间患者穿刺肢体的活动导致血栓的形成。本研究Logistic回归分析结果显示，穿刺静脉、穿刺次数及置管史是影响PICC置管后血栓形成的危险因素，与Aimin等[15]、叶冠军等[16]的研究结果一致。考虑与血管粗细、在惯用肢体穿刺以及多次穿刺导致静脉壁损伤等有关，比如惯用侧上肢穿刺肢体活动范围大、不规范，而浅静脉血管径较细，与腋静脉之间存在静脉瓣，一定程度影响血流方向，因而更易发生血栓。因此应加强医护人员PICC置管穿刺、维护操作能力，同时妥善选择穿刺肢体，提高患者PICC置管健康意识，从而降低血栓及相关性并发症的发生。当PICC置管后出现血栓并发症，医护人员应重点关注给予抗凝治疗，局部消肿后指导患者减少肢体活动。PowerPICCSOLO导管双腔管径相同，相互不连通，可有效满足存在配伍禁忌的药物同时输注的治疗需求，但临床维护相较于传统无瓣膜式PICC更复杂，维护时间更长，因此临床医护人员的操作培训应持续加强，从而保证患者置管后安全、长期的使用。

综上所述，末端瓣膜式高压注射型PICC导管在普外科胃肠道肿瘤术后化疗中，有效降低治疗并发症的发生，缩短维护时间，提高患者舒适度，有利于临床进一步拓展。但穿刺位置、静脉、穿刺次数及置管史是直接影响患者PICC置管后血栓形成的危险因素，临床运用中应加强护士人员置管管理及患者健康意识，降低静脉血栓及其并发症的发生率。