血管内开通微孔道型慢性颈内动脉闭塞2例

赵泽群，李志强，鄂亚军

(1.河北大学临床医学院，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院介入血管外科，河北 保定 071000)

图1 病例1 A.右侧颈内动脉C1段次全闭塞； B.以微导丝穿过闭塞段； C.以球囊进行扩张； D.支架植入后即刻造影显示病变血管成功再通，管腔无明显狭窄 (箭示病灶) 图2 病例2 A.左侧颈内动脉C1段起始部次全闭塞； B.以微导丝穿过闭塞段血管； C.以球囊进行扩张； D.植入支架后即刻造影显示闭塞段开通良好，血流通畅 (箭示病灶)

病例1：患者男，75岁，因“发作性头晕2个月”入院；高血压病史20年，否认糖尿病、冠心病病史，无烟酒嗜好。查体及实验室检查无明显异常。血管造影：Ⅲ型主动脉弓型，右侧颈内动脉C1段起始部次全闭塞，病变段呈“蜂窝”状或“网格”状改变(即存在微孔道)，前向血流缓慢(图1A)；影像学诊断：微孔道型颈内动脉慢性闭塞。行血管内开通术，将8F导引导管置于右侧颈总动脉远端，送入多功能导管(5F，125 cm)，使其头端置位于右侧颈内动脉起始部，引入微导管(Ethelon-10)、微导丝(Pilot 50)组合，尝试沿微孔道通过病变失败；引入2.0 mm×15 mm球囊、微导丝(Pilot 50)组合，在小球囊支撑下，微导丝经反复尝试成功穿过(未完全循微孔道)病变段，并向上到达右侧颈内动脉C1远端(图1B)，但球囊未能跟进；换用1.25 mm×15 mm球囊到达病变段并进行扩张后，再以2.0 mm×15 mm小球囊重复扩张。沿微导丝送入脑保护伞(Spider，5 mm)至右侧颈内动脉C1远段，沿保护伞导丝引入5 mm×30 mm球囊再次扩张病变段血管(图1C)，最后植入颈动脉支架(Protege 8～6 mm×40 mm)(图1D)。术后血管造影示颈内动脉成功再通，患者头晕症状消失。

病例2：患者男，65岁，因“发作性头晕、头部不适1个月”入院；既往体健。查体：右上肢肌力4级。实验室检查无异常。血管造影：Ⅱ型主动脉弓，左侧颈内动脉C1段起始部次全闭塞，闭塞段呈“蜂窝”状改变，前向血流缓慢(图2A)；影像学诊断：微孔道型颈内动脉慢性闭塞。行血管内开通术，将8F导引导管置于左侧颈总动脉远端，在路径图导引下送入2.0 mm×15 mm球囊及微导丝(Pilot 50)组合，尝试以微导丝通过病变段，因感阻力大，旋转推送导丝并跟进球囊，最终导丝未完全循微孔道通过病变段(图2B)。沿微导丝跟进2.0 mm×15 mm球囊进行扩张后，送入脑保护伞(Spider 5 mm)至左侧颈内动脉C1远端。沿保护伞导丝置入5 mm×30 mm球囊扩张病变段，之后植入颈动脉支架(Wallstent，9 mm×40 mm)(图2C、2D)。术后血管造影示闭塞段成功再通，右上肢肌力恢复正常。

讨论微孔道型慢性颈动脉闭塞病变组织中存在新生血管，并有微孔道生成，造影时呈“蜂窝”状或“网格”状改变。微孔道概念最早用于描述冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion, CTO)病变。血管造影显示CTO患者中，仅22%最终经病理学证实为完全闭塞，其余皆为不同程度狭窄，即大部分CTO病变机化血栓中有微孔道形成，且仅部分微孔道沿纵轴方向从闭塞节段近端延伸至远端，多数微孔道与血管外膜相通，亦可延伸至分支血管和滋养血管。微孔道形成对于CTO开通技术成功率的影响目前尚存争议。本组2例病变段存在“网格”状或“蜂窝”状结构形成的微孔道，允许部分前向血流及对比剂通过，可作为血管内开通提供切入点，并为血管内开通提供导向；但其走向不确定，且质地较硬，微导丝难以完全沿之顺利通过，经反复尝试，不循微孔道直接穿过病变而成功实现血管内开通。上述治疗策略具有一定挑战及风险，并可能造成局部管壁夹层或穿破，需谨慎选择。