直肠前切除术延迟性术后肠麻痹发生的危险因素分析与风险预测模型构建

杨 宇，李宇轩，宋建霖，刘智龙，刘帛岩，赵鹏跃，朱圣宇，杨星朋，李松岩，王玉锋，杜晓辉

解放军总医院第一医学中心，北京 100853 1普通外科医学部；2 住院管理科

术后肠麻痹(postoperative ileus，POI)被定义为术后一过性胃肠动力下降。表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、排气排便不畅等，是术后正常的生理反应[1-3]。通常，POI在3 d内可自行消失，但部分患者POI可能持续或复发，这种情况称为术后延迟性肠麻痹(prolonged postoperative ileus，PPOI)[1]。目前的研究对PPOI的诊断标准没有形成共识。过去对其的诊断主要依据手术和肠麻痹之间的时间间隔或治疗行为(插入鼻胃管)[4]。PPOI影响患者康复并延长住院时间，严重影响住院床位周转率[5]。据报道，结直肠切除术后PPOI的发生率为3% ～ 32%[6]。因此有必要早期识别PPOI的危险因素，以预防其发生。直肠前切除术(anterior resection of rectum，AR)是目前临床上直肠癌根治手术的主要方式，适用于中高位直肠癌以及部分低位直肠癌患者，因其具有保留肛门功能的优势，在直肠癌的手术治疗中广泛应用。既往PPOI研究多集中于结肠手术或接受结肠和直肠手术的不同患者组[6-14]，但直肠癌患者与结肠癌患者可能存在不同的PPOI风险，因为直肠癌患者常需要新辅助放化疗以及全直肠系膜切除。另外，既往研究中指出腹部肠道手术中的造瘘是PPOI的危险因素[9]；而针对无需造瘘的AR，术后PPOI危险因素的研究较少。因此，本研究通过分析AR患者发生PPOI的危险因素，构建PPOI的风险预测模型，为早期预防PPOI的发生提供参考。

资料和方法

1 资料 选取解放军总医院第一医学中心普通外科医学部2016年8月- 2018年8月行AR手术的130例直肠癌患者的临床资料。纳入标准：年龄18 ～ 85周岁，性别不限；手术方式为直肠前切除术；经术后病理诊断明确为直肠癌，同一手术团队进行手术，同一护理团队进行围术期护理。排除标准：局部复发及远处转移；肿瘤侵犯邻近器官需联合脏器切除；因合并肠梗阻、肠穿孔、肠出 血等行急诊手术。

2 PPOI诊断标准 本研究中PPOI的诊断标准，患者术后≥96 h仍存在以下情况中的2项或更多：1)过去的12 h内有中重度恶心或呕吐(中重度恶心以自评10分量表＞4分为准)；2)过去两餐内不能耐受固体食物(患者自我报告食量＜25%视为符合该标准)；3)过去24 h内未排气、排便；4)中、重度腹胀(叩诊判断为中、重度腹胀视为符合该标准)；5)过去24 h内影像学检查(腹部X线或CT)证实肠麻痹(符合以下情况中的2项或更多：胃 扩张、出现液气平面、小肠或大肠襻扩张)[15-16]。

3 研究方法 收集患者人口统计学及临床资料，包括年龄、术前行放疗或化疗史、既往腹部手术史、术前血常规、血液生化指标、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[17]、手术方式、术后拔除胃管时间等。研究内容：1)PPOI的发病率分析；2)PPOI的危险因素分析，将单因素分析中P＜0.2的因素纳入多因素分析，筛选PPOI的独立危险因素；3)依托确定的独立 危险因素构建列线图PPOI风险预测模型。

4 统计学方法 应用SPSS26.0软件对数据进行处理分析。观测资料主要为计数资料，单因素分析/组间构成比比较，采用χ2检验。多因素分析采用logistic多因素回归分析模型(全模回归)，P＜0.05为差异有统计学意义。此外，应用R(R3.5.1)软件构建列线图风险预测模型，模型内部验证采用Bootstrap自由抽样法，绘制校正曲线并计 算一致性指数(C-index)。

结 果

1 PPOI发病情况 本研究共入组患者130例，术 后发生PPOI 30例(23.1%)。

2 单因素分析 患者合并高血压、合并糖尿病、术中出血大于200 mL以及术后胃管留置时间大于48 h，对术后发生PPOI的影响显著，差异有统计学 意义(P＜0.05)。见表1。

3 多因素分析 建立非条件logistic回归模型(全模回归)，以术后PPOI状况为应变量，赋值1=发生PPOI，0=未发生PPOI。以前述单因素分析(表1)中P＜0.10的指标/因素(患者性别、肿瘤形态及单因素分析中差异有统计学意义的4项)为自变量，各变量赋值见表2。结果显示合并高血压、术中出血大于200 mL、术后胃管留置时间大于48 h是 PPOI发生的独立危险因素(P＜ 0.05)。见表2。

4 构建AR术后PPOI列线图风险预测模型 将上述三项PPOI发生的危险因素纳入行AR直肠癌患者术后发生PPOI的风险评估，建立列线图风险预测模型(图1)。对该模型进行内部验证，C-index为0.760(95% CI：0.670～0.849)，大于0.7，说明列线图风险预测模型具有中等水平的准确性[18]，具 有较好的预测能力。见图2。

表 1 PPOI影响因素单因素分析(n, %)Tab. 1 Univariate analysis of factors associated with prolonged postoperative ileus (n, %)

表 2 PPOI相关因素的多元logistic回归分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of factors of prolonged postoperative ileus

图 1 PPOI发生风险预测列线图Fig.1 PPOI occurrence risk prediction nomogram aCombined with hypertension; bIntra-operative hemorrhage≥ 200 mL; cGastric tube indwelling time ≥ 48 h; GtIT:Gastric tube indwelling time

图 2 内部队列验证PPOI列线图风险预测模型准确性的矫正曲线Fig.2 Calibration curve for verifying the accuracy of the nomogram in predicting the risk of PPOI in the primary cohort

讨 论

PPOI是结直肠手术后的常见并发症，其发生机制并不明确，研究表明PPOI的机制复杂，受多种因素影响，包括手术反应、交感神经系统亢进、全身内分泌反应、细胞因子作用及围术期护理等[2,11,19]。目前，对其发生机制和危险因素的研究是PPOI领域的热点。本研究对行直肠前切除术人群进行研究，结果显示其PPOI的发生率为23.1%，与既往关于结直肠癌术后PPOI发生率的研究具有一致性[6]。

研究纳入的患者由同一手术医师进行手术，治疗和护理为同一团队，较大程度上减少了患者围术期的治疗和护理方案偏倚，因此研究并未将阿片类药物使用情况[20]、术中液体平衡[21]等既往报道中可能影响术后PPOI发生率的危险因素纳入研究。同时除了肿瘤形态、位置等术前术中可以获取的数据外，术后病理结果等数据由于在PPOI发生前不能获取而没有纳入研究。最终本研究在对20个可能预测AR术后PPOI的因素进行多因素分析后，发现伴有高血压、术中出血大于200 mL、术后留置胃管时间大于48 h是AR术后发生PPOI的独立危险因素。

在本项针对进行AR治疗的直肠癌患者的研究中，高血压是术后PPOI发生的危险因素，详细分析，我们还发现发生PPOI的这部分患者糖尿病的患病率同样很高，既往文献也有报道合并慢性肺部疾病是PPOI发生的危险因素[7,12]。因此，我们认为应高度重视对患者术前慢性疾病的控制以及心肺状态的优化，特别是高血压的控制，以降低AR术后PPOI的发生率。

本研究中发现术中失血过多(≥ 200 mL)是AR术后PPOI发生的危险因素，有学者对结直肠癌患者的研究中也有同样发现，并且多项研究提示术中、术后输血同样是腹部手术患者发生PPOI的危险因素[9,11,22]。我们认为术中出血过多可能是病例手术困难和肠道操作增加的替代因素，这两个因素已被证明与PPOI相关[14]。

另外，在本研究中，我们还发现术后留置胃管时间大于48 h也是患者术后发生PPOI的危险因素。一直以来，胃肠减压都是治疗PPOI的重要辅助手段[23]，并且术中留置胃管也是预防术中误吸等手术并发症的重要手段，但留置胃管也同时存在患者不耐受等问题。拔除胃管一方面可以改善患者的不适感，同时也有助于术后早期恢复肠内营养，已有文献报道证实早期肠内营养有助于患者改善胃肠功能，提高免疫力[24]，早期经口饮食可能改善结直肠患者术后并发症的整体发生率[25]。因此，在直肠癌手术这类下消化道手术术后能否减少胃管的留置时间值得研究。

列线图又称为诺莫图(Nomogram)，是在多因素回归分析的基础上建立的整合多个变量值预测某一事件发生概率的统计学方法[26]，在医学领域广泛应用。基于本研究的数据我们建立了针对行AR直肠癌患者术后发生PPOI的列线图风险预测模型，并在内部验证中表现了较好的准确性，为AR术后发生PPOI的风险评估提供了新的手段。

我们的研究也有一定的局限性：1)本研究为回顾分析，因此难以控制所有潜在的混杂因素；2)本研究为单中心研究，且为同一手术医师进行的手术，病例数量有限，结果的代表性尚需未来多中心临床研究进一步明确；3)在列线图有效性的验证上缺乏外部队列的验证。所以本研究的研究结果仍需要更大样本、更多中心的数据加以验证。

综上所述，本研究提示合并高血压、术中出血大于200 mL、术后胃管留置时间大于48 h是行AR直肠癌患者术后发生PPOI的危险因素。本研究构建的行AR直肠癌患者术后发生PPOI的列线图风险预测模型具有良好评价效果和临床应用价值。