内镜下经小骨窗清除亚急性创伤性硬膜下血肿疗效分析

伊柯帆，刘亚松，赵 恺，刘若愚，许百男，孙国臣

1 解放军总医院第一医学中心 神经外科医学部，北京 100853；2 遵义市红花岗区人民医院 神经系统疾病诊疗中心，贵州遵义 563000；3 泰安市宁阳县第一人民医院 神经外科，山东泰安 271400

创伤性硬膜下血肿是指因脑外伤致颅内出血，血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿(伤后3 d内)、亚急性硬膜下血肿(伤后3 d ～ 3周)和慢性硬膜下血肿(伤后3周以上)。急性硬膜下血肿常采用开颅血肿清除和(或)大骨瓣减压术治疗[1-4]；慢性硬膜下血肿常采用颅骨钻孔引流术[5]；而亚急性硬膜下血肿的治疗尚无一致性意见，采用开颅血肿清除或颅骨钻孔引流术治疗尚无标准[6-8]。部分保守治疗的急性硬膜下血肿在亚急性阶段因病情进展，常需要手术治疗。颅骨钻孔引流术虽然是一种侵入性较小的手术，但仅适于血肿完全液化的患者[9]。而开颅血肿清除和(或)大骨瓣减压术创伤较大。需找到一种简单可行的手术方法对这部分患者进行有效的治疗。亚急性硬膜下血肿虽然尚未完全液化，但往往已经没有活动性出血，这就为内镜下经小骨窗清除血肿提供了可能[10-13]。目前国内文献对亚急性硬膜下血肿的手术治疗报道极少。本文报道因进行性神经功能障碍或意识水平降低需要紧急手术的亚急性硬膜下血肿患者采用内镜下经小骨窗开颅血肿清除术治疗，取得了满意效果，现报告如下。

对象和方法

1 研究对象 选取解放军总医院第一医学中心和解放军总医院海南医院2015年2月- 2019年6月11例需要手术的外伤性亚急性硬膜下血肿患者。纳入标准：年龄＞18岁，亚急性硬膜下血肿，需要手术(基于受伤时的时间和头颅CT扫描的血肿密度判定)。排除标准：有严重凝血障碍或开颅手术禁忌证。研究方案经解放军总医院批准，所有患 者或其家属均签署知情同意书。

2 手术方法 由于患者多为额颞顶硬膜下血肿，血肿覆盖一侧额颞顶部皮质，故内镜一般在顶骨结节突起后方进入颅内，以便于观察各个方向和清除血肿。在血肿局限的情况下，则选择血肿的表面投影为中心的位置制作骨窗。在局部浸润麻醉后，围绕顶结节弧形切开头皮，使用铣刀、开颅钻制作直径3～3.5 cm的骨窗。切开硬脑膜及血肿壁层包膜，此时液化血肿流出。内镜(直径为37 mm，0°，长度18 cm，Karlstorz，Tuttlingen，德国)可视下使用吸引器吸出未液化的血肿。用温林格式液冲洗血肿腔直至冲洗液清亮且观察不到活动性出血。内镜引导下放置引流管，缝合硬脑膜，还纳骨瓣，缝合头皮。手术后第1天和1个月 时进行头颅CT扫描观察颅内情况。

3 观 察 指 标 术 前 和 术 后 格 拉 斯 哥 昏 迷 评分(Glasgow coma scale，GCS)，手术时间，术中出血量 ，CT扫描判断中线位移。

4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)分析。计量资料符合正态分布以 x¯±s 表示，组间比较采用t检验(中线移位，血肿体积，GCS评分)，不符合正态分布者以中位数(范围)表示，计数资料以例数表示。P＜0.05为差异 有统计学意义。

结 果

1 患者一般情况 11例因脑外伤导致的亚急性硬膜下血肿患者(其中左侧10例，右侧1例)。平均 年龄(50.7±18.4)岁，其中男性6例，女性5例。

2 围术期指标及手术效果 切皮到完成缝合的中位时间为35(30～50) min；内镜手术中位时间为20(15～30) min；患者总失血量均＜ 50 mL。颅脑CT扫描测量术前平均血肿体积为(101.02±45.14) mL，术后第2天颅脑CT示无残留血肿，平均清除率为100%。患者均无术后再出血。颅脑CT扫描示术前平均中线移位(11.45±3.66) mm；术后第1天显著改善至(5.15±1.92) mm (P＜0.01)；随访1个月时，中线正常。术前GCS得分为1 3.18±2.18，术后改善为15.00±0。见表1。

3 典型案例 48岁，女性，创伤性脑损伤，入院后头颅CT显示左额颞顶部急性硬膜下血肿，中线偏移为1.35 cm(图1A)。由于患者没有神经功能障碍，故予以非手术治疗。2 d后，患者出现意识水平下降和行为异常，复查头颅CT显示中线明显移位约1.66 cm(图1B)，决定急诊手术治疗。在左顶结节附近制作直径约为3.5 cm的小骨窗(图1C)，剪开硬脑膜，显露血肿壁层包膜(图1D)，切开血肿壁层包膜，待部分液化血流出后，内镜下观察血肿腔并清除血肿(图1E)。术后第1天患者意识恢复，言语流畅。此时复查头颅CT显示血肿清除满意，中线位移位为1 cm(图1F)，手术3周后头颅 CT显示中线居中(图1G)。

表 1 11名亚急性硬膜下血肿患者信息Tab. 1 Basic information of the patients with subacute subdural hematoma

讨 论

据报道，我国每年发生约60万例颅脑损伤，其中硬膜下血肿的发生率最高[14]。伴随着老龄化社会的到来，许多老年患者在受伤前有长期使用抗凝血或抗血小板药物史。使用过这类药物的颅脑损伤患者的血肿扩大、延迟出血风险增加，导致发病率和死亡率增加。部分保守治疗的急性硬膜下血肿，在亚急性阶段，由于血肿的增加，需要外科手术减压。既往多采用大骨瓣手术清除血肿。与小骨窗或钻孔手术相比，大骨瓣开颅手术来清除血肿可能会带来更大创伤和更多的出血[12]。但如果血肿没有完全液化则又不能通过颅骨钻孔引流术来实现快速治愈。目前还没有治疗亚急性硬膜下血肿的标准方法。之前本研究小组以及其他作者均报道了内镜下清除非外伤行颅内血肿，取得了满意的效果[15-17]。

在前期研究的基础上，本研究采用内镜下经小骨窗清除亚急性硬膜下血肿的方法。术中制作的小骨窗直径为3～3.5 cm，大于钻孔引流，但远比常用的大骨瓣开颅小得多，创伤更小，出血量少，患者预后更佳。亚急性阶段的硬膜下血肿，血肿尚未完全液化。当一部分血肿液化时钻孔引流不能完全清除血肿，患者病情难以快速缓解。对于保守治疗进入亚急性阶段的硬膜下血肿患者，由于脑组织受压时间相对较长，在清除血肿过程脑组织不会快速复张或肿胀，手术通道(脑组织与硬膜之间的间隙)通畅，持续存在。因此，术者有足够的视野清除位于骨窗远端的血肿，此时出现活动性出血可能性也极小，大多数患者都不需要在血肿清除后寻找出血点[18]。硬膜下血肿的这些特点为内镜下经小骨窗清除硬膜下血肿提供了很好的保障。内镜直视下经小骨窗清除亚急性硬膜下血肿可以克服钻孔引流术无法观察到血肿腔内部的缺点。也可以避免大骨瓣开颅创伤大、失血多、恢复慢、感染概率高的缺点[19-20]。内镜下经小骨窗清除亚急性硬膜下血肿可以兼顾两种术式的优点，规避了各自的缺点。可以直接观察血肿腔内，轻松、满意地清除血肿，确保手术安全有效。内镜直视下可以保证引流管放置在最佳位置[21]。

总结血肿清除技巧如下：打开壁层血肿包膜后，流出已液化的血。血肿腔给予林格氏溶液冲洗，再通过内镜引导下吸引器清除固态血肿。一些患者中可观察到桥静脉，应特别小心，避免损伤。吸除满意后，继续用温的林格氏溶液反复冲洗血肿腔，直到冲洗液变清，以降低血肿腔的渗透性从而降低复发率。使用吸引器时应柔和细致，以避免脑组织及桥静脉的损伤。内镜直视下将引流管放置在最佳位置后，妥善固定。取骨膜修复硬脑膜缺损以防止硬膜外血液进入血肿腔。在关闭硬脑膜之前，应将小骨窗置于最高位置，以便通过注水排出颅内空气。最后还纳并固定骨瓣。

综上，此项研究中，手术所需中位时间35 min，较大骨瓣手术短得多。此外，内镜手术更具微创性，减少医源性损伤，术中出血较少，术后颅脑CT及GCS评估满意。目前国内外文献中均无对亚急性硬膜下血肿治疗的大宗病例报道，且迄今尚无标准手术方法。我们报道的此种方法具有创新性，简单的内镜经小骨窗手术方法对亚急性硬膜下血肿治疗有效，但本研究中的样本量很小，因此有必要进行前瞻性随机对照研究评估这种方法的有效性。总之，内镜下经小骨窗清除亚急性硬膜下血肿结果令人满意。