连续性血液净化患者护理质量评价指标体系的构建

李凡 徐金艳 荆璐 欧阳秀梅 元华丹

连续性血液净化技术是通过弥散、对流及吸附的方式，连续、缓慢地清除血液中多余的水分及中、大分子溶质，达到治疗疾病的目的[1-2]。其应用不仅局限于终末期肾病的连续替代治疗，在急性肾损伤、MODS、急性中毒等临床多种重症疾病中也应用广泛[3-5]。有文献[6-7]显示，血液净化技术对血流动力学稳定性、并发症预防有较高要求，连续性血液净化患者并发症发生率为15%～65%。现有研究尚未构建起全面、准确的连续性血液净化护理质量评价指标体系，护理质量评价缺乏依据。为此，本研究基于德尔菲法构建连续性血液净化患者护理质量评价指标体系，并应用于临床，以探究其对连续性血液净化患者不良事件及护理质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年1—12月连续性血液净化患者100例为研究对象，纳入条件：确定行连续性血液净化治疗；血液净化超过3个月；预计生存期超过1年；意识清楚，可正常沟通、交流；能配合完成护理项目；知晓研究项目，且自愿参与。排除条件：伴有恶性肿瘤或严重性器官功能障碍；存在免疫系统、凝血功能障碍；既往有休克史。按基础资料具有匹配性原则将研究对象分为对照组和观察组，对照组中男28例，女22例；年龄：48.43±5.02岁；血液净化时间：4.05±1.18月；疾病分类：脓毒血症20例，多器官功能衰竭18例，其他12例。观察组中男30例，女20例；年龄：4.90±5.00岁；血液净化时间：4.02±1.17月；疾病分类：脓毒血症20例，多器官功能衰竭16例，其他14例。两组患者性别、年龄、血液净化时间、疾病分类比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

对照组采取常规护理管理，包括：加强环境管理、护理操作规范培训、健康教育、患者分区管理、感染风险分层管理等。观察组在对照组基础上加以连续性血液净化患者护理质量评价指标体系，具体如下：

1.2.1 构建连续性血液净化护理质量评价指标体系

（1）组建研究小组：研究选择血液净化领域相关人员为组员，共5名，包括血液净化室护士长1名、副护士长1名、肾病内科副主任医师1名、血液净化室专科护士1名、护理学研究生1名；选拔标准：所选成员均具有本科及以上学历、连续性血液净化领域工作年限≥5年。

（2）构建指标条目池：文献检索：本研究检索PubMed、MEDLINE、中国知网(CNKI)和中国万方数据库，查找2010—2020年发表的研究文献；文献检索中英文关键词：护理敏感质量指标（nursingsensitive quality indicators）、连 续 性 血 液 净 化（continuous blood purification）、护理质量指标(nursing quality indicators)、透析护理(dialysis nursing)、不良事件(adverse events)。检索得到文献48篇，经全文阅读、相关性筛选剔除文献26篇，最终得到合格文献22篇，阅读文献构建指标条目池，包括一级指标3个，二级指标10个，三级指标33个。

（3）设计函询问卷：研究人员参照相关文献设计函询问卷初稿，包括专家信息、说明书及文本内容3部分，其中专家信息包括性别、年龄、学历、职务职级、工作年限等，说明书介绍了研究目的、背景，文本内容以条目池内容为主，每个指标条目对应“非常不重要”“不重要”“重要”“很重要”“非常重要”，分值范围1～5分[8]。

（4）开展专家函询：通过E-mail形式开展专家函询，以附件形式添加函询问卷初稿，并在邮件正文说明问卷填写方法及回收时间（接收到问卷7 d内），发送邮件后以短信形式通知专家接收并按时回复邮件；第1轮函询结束后，研究人员根据专家意见剔除、修订指标，据此确定第2轮函询问卷并开展函询，两轮函询间隔1周，结合专家意见剔除、修订指标，确定评价指标体系终稿；指标剔除标准：重要性评分＜3.5分，变异系数(CV)≥0.3[9]。

1.2.2 应用连续性血液净化护理质量评价指标体系观察组应用连续性血液净化护理质量评价指标体系，根据评价指标体系开展护理工作，对护理质量进行评价，据此确定护理改进方案，并督促护理人员根据改进后护理方案开展连续性血液净化护理。

1.3 评价指标

（1）不良事件发生率：连续血液净化患者常见不良事件包括管路阻塞、意外脱管、相关性感染、出血凝血，干预1个月后，护理人员统计发生不良事件的患者例数，计算不良事件发生率[10-11]。

（2）护理质量：干预1个月后，借助自制连续血液净化护理质量评价量表实施评价，量表包括基础护理、仪器设备管理、护理安全3维度，共30个条目，均采取Likert5级评分法，分值范围0～4分，总分120分，护理质量与评分高低一致，问卷Cronbach’s α=0.868[12]。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件、Excel2010软件统计数据资料，采用问卷回收率评价专家积极性（RR），采用肯德尔和谐系数评价函询意见协调度，计量资料以“均数± 标准差”表示，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲法专家函询结果

（1）专家权威度及积极性：①专家权威度。研究根据Cr=(Ca+Cs)/2计算专家权威度，其中Ca为内容判断依据，Cs为内容熟悉度[13]，Ca为0.890，Cs为0.901，计算得到Cr为0.791。②专家积极性。第1、2轮函询问卷回收率分别为100%、98%，积极系数分别为1.00、0.98。

（2）函询意见协调度：研究采用肯德尔和谐系数（Kendall W）实施评价，系数范围0～1，第1、2轮肯德尔和谐系数分别为0.245～0.356，存在显著性差异（P＜0.05），见表1。

表1 两轮专家函询意见协调度肯德尔和谐系数

（3）德尔菲法函询结果：研究人员根据专家函询结果，经小组讨论确定连续性血液净化护理质量评价指标，其中一级指标3个，二级指标9个，三级指标27个，指标重要性评分及变异系数见表2。

表2 连续性血液净化护理质量评价指标

3 讨论

3.1 连续性血液净化患者护理质量评价指标体系的科学性评价

研究所选研究人员、函询专家均为血液净化领域从业人员，工作年限均大于5年，对连续性血液净化治疗及护理操作熟悉度高，为评价指标体系构建及应用提供了保障。研究中第1、2轮专家函询问卷回收率分别为100%、98%，提示函询专家积极性高，能积极参与研究；函询专家Cr为0.791，而通常认为专家权威度大于0.70，则专家权威度高，本研究中专家权威度系数均大于0.70，提示函询意见可靠[14]。研究筛选所得指标重要性评分均大于4.5分，且肯德尔和谐系数分别为0.245～0.356，存在显著性差异（P＜0.05），而有研究[15]显示，指标重要性评分大于3.50分，则满足要求，提示专家函询意见协调度高，故研究所选指标符合临床要求，据此构建的指标体系可靠性、科学性均较强。

3.2 连续性血液净化患者护理质量评价指标体系的应用效果分析

本研究所构建的连续性血液净化患者护理质量评价指标体系具有鲜明的专科特色，突出了连续性血液净化护理的重点，如上下机操作、管路滤器管理、并发症预防护理等，并将不良事件发生率、并发症发生率作为结果指标重点，可强化护理管理效果。同时，研究在指标筛选、评价指标体系构建过程中坚持“专家意见+护士意见”相结合，增强了其在临床中的实用性与适用性，有助于改进护理质量。

总之，研究构建的连续性血液净化患者护理质量评价指标体系结构完整，指标体系可靠性、科学性强，有助于提高连续性血液净化护理质量。