基于临床分期的“互联网+慢病管理”在痛风患者中的应用效果分析

刘红 肖纯玥 邓兰兰 杨静 刘丹 邹晋梅 董建玲

痛风为临床常见代谢性风湿病，以关节疼痛、炎症、水肿等为临床表现，可并发肾脏病变，重则产生肾功能损害、关节破坏。该病与嘌呤代谢紊乱、高尿酸血症有关，肥胖、饮酒、饮食不节、高血糖、高血压等均影响痛风发作[1]。 “不痛不治”的现象依旧严重，痛风反复发作，就诊率、复诊率低[2]。 痛风管理难度大，涉及营养科、康复科、心内科、预防保健科等多学科，但本院无专门的管理平台或专职人员进行多学科间的无缝衔接，导致不能及时完成疾病的评估、反馈及效果监控，痛风管理仍以单因素或按项目管理为主，尚未形成痛风危险因素的综合干预理念。痛风连续性管理难度大，需要“医院-社区-家庭”的分层、综合策略参与和管理，我国的分级诊疗尚处于初级和探索阶段[3]，医院与社区之间联动较少，社区卫生服务体系总体发展不快，存在护理人员数量少、水平相对较低、医疗设备不完善等问题。 本研究对绵阳地区痛风管理现状进行基线调查和数据分析，构建痛风患者预防、治疗、康复、管理四位一体的综合干预、持续管理方法，对痛风患者病情控制效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

患者纳入条件：符合“2015 年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会痛风分类新标准”[4]；认知、沟通能力正常；能够独立使用智能手机;了解本研究目的、步骤、意义。排除条件：伴有感染、手术、应激、心肺脑肾功能衰竭；伴有认知功能障碍或精神疾病；合并恶性肿瘤、严重的心血管疾病或脏器损伤。最终，选择2019年1—12月本院免疫科就诊的痛风患者308例为研究对象，按照疾病护理管理方法不同，将308例患者等分为观察组和对照组，观察组：男147例，女7例；年龄16～68 岁，平均51.57±16.1岁；痛风病程 1～23 年，平均11.53±3.83年。对照组：男149例，女5例；年龄18～67 岁，平均49.54±15.22岁；痛风病程 1～22 年，平均12.46±2.96年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者自愿参加本研究并签署知情同意书

1.2 干预方法

对照组采取传统痛风管理，即护士对患者的饮食、用药、生活习惯、复诊时间进行指导。观察组采用基于临床分期的“互联网+慢病管理”，具体方法如下：

1.2.1 联合地区医院、社区医院提高“互联网+慢病管理”服务效率 充分发挥区域医疗中心辐射作用，联合地区各级医院，构建“互联网+慢病管理”的社会组织构架，提高整体建设效率与服务水平。设立专职的护士负责痛风慢病管理，开设“痛风慢病管理门诊”；组建由2名风湿科副主任医师、2名风湿科慢病管理护士、1名临床营养师、1名康复治疗师、1名药师、2名信息工程师、2名社区医师、2名社区护士组成的痛风慢病管理小组，充分发挥各专业人员的协同作用。制定痛风慢病管理制度SOP18项，包括《无症状高尿酸血症期体重管理SOP》《无症状高尿酸血症期饮食管理SOP》《痛风急性发作期用药管理SOP》等。

1.2.2 各临床分期的“互联网+慢病管理”措施

（1）无症状高尿酸血症期的管理：该期的重点是控制血尿酸值，预防痛风急性发作。社区卫生服务中心工作人员针对高尿酸血症患者开展建立初级档案、免费咨询指导、定期回访服务，积极控制尿酸水平，监督患者养成良好的饮食、生活、运动习惯。医院通过慢病管理系统向患者推送“高尿酸血症危害相关知识”“知信行调查问卷”“就诊建议”，初步实现“专病专治”的目标。

（2） 急性发作期的管理：该期目标是快速缓解患者疼痛，提高舒适度的问题。疼痛管理：按痛风急性发作期疼痛管理SOP积极对症处理。整体病情评估：在慢病管理护士的指导下，利用智能疾病管理系统APP进行疾病整体评估，教会患者使用智能疾病管理系统APP进行自我疾病管理，观看“在线患教”视频，学习疾病相关知识。创新健康教育形式：利用病房电视为患者播放健康教育视频，指导患者关注医院微信公众号“慢病之窗”获取疾病相关知识。

（3）间歇期管理：此时期的重点是提高患者降尿酸治疗的依从性。“线上”延续管理：慢病管理护士通过慢病管理系统每月定期发送科学的个性化的饮食及生活方式指导至患者微信端。自我管理：指导患者自己在智能疾病管理系统APP中，自我进行发作风险的评估，通过重复评估了解自己的疾病转归，实现疾病的自我管理。

（4）痛风石及慢性关节炎期的管理：此期重点是降尿酸达标治疗，减少痛风石的发生。①线上问诊。通过医院互联网医院“护理专家在线”，为患者提供疾病饮食、用药、活动、术前术后注意事项指导、疾病咨询、居家护理指导等线上问诊护理服务。②“患者志愿者”交流平台。创建以“患者志愿者”为核心的痛风病友交流平台，由痛风专病医师、慢病管理护士共同负责管理，病友之间、护患之间可随时互动交流、答疑解惑。③社区参与。医院与社区密切合作，设立痛风管理组，把痛风降尿酸达标治疗作为管理目标。对已纳入照护对象进行用药依从性管理、痛风石切除术前术后管理、生活方式及饮食管理等进行干预和指导，达到社区—医院一体化治疗和管理。

（5）痛风性肾病及尿酸性肾病期的管理： “线上MDT”团队线上管理包括应用慢病管理系统的“多学科协同管理”功能进行合并症管理、用药安全性管理、心理健康管理、康复锻炼管理、饮食营养管理。重复评估：利用智能疾病管理系统APP，由慢病管理护士指导患者重复进行疾病评估，痛风发作风险评估每月评估1次。

1.3 观察指标

①血尿酸值。此项指标只采用患者在绵阳市中心医院检验科采集的静脉血尿酸值，正常值：202.3～416.5 μmol/L。②疾病知识知晓率。采用自行设计的疾病知识知晓率调查表，共包括10个疾病相关题目，每个题目包含“是”和“否”两个答案，回答“是”计10分，回答“否”计0分，调查表总分为100分，得分≥80分定为“知晓”。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理 ，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者管理前后血尿酸指标比较

管理干预前，两组血尿酸值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组血尿酸均明显降低，但观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者管理前后血尿酸值比较（µmol/L）

2.2 两组患者管理前后疾病知识知晓率比较

管理干预前，两组疾病知识知晓率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组疾病知识知晓率均明显提高，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者管理前后疾病知识知晓率比较

3 讨论

基于痛风各临床分期的“互联网+慢病管理”以降尿酸、调整饮食结构为基本治疗措施[5]。有研究发现，健康宣教知识不够是痛风患者降血尿酸(UA)治疗依从性差的重要原因之一[6]。本研究中，通过多途径的宣传和教育能提高患者对痛风相关知识的知晓率，且管理后血尿酸值明显下降。基于痛风各临床分期的“互联网+慢病管理”优势在于针对不同时期患者需求不同给予针对性的管理措施，加强随访管理，提高依从性，让血尿酸值更快实现达标[7]。

慢性病管理是一项细节工作，单靠医师或者护士都不能很好地完成[8]，本研究建立起以护士为主导的慢病管理小组，以互联网信息技术为支撑，医院、社区、家庭联合管理，取得较好的管理效果。在管理过程的最大困难是患者依从性的问题[9-10]，影响依从性的因素很多，有个人因素，如对疾病的重视程度、生活方式、文化环境等，这些因素与个人的经济状况、学历、年龄、性别有密切关系[11]，有效的健康教育和随访管理成为必不可少的、增加依从性的手段，这也意味着慢病管理仅靠“线上”是无法进行的，必须要“线上、线下”相结合，紧密围绕患者需求。

基于临床分期的“互联网+慢病管理” 管理应用于痛风患者，不仅能够减轻痛风症状，控制病情进一步发展，还能提高患者疾病知识，具有较高的临床应用价值。本研究不足之处为没有进行卫生经济学评价以及对并发症的影响分析，仍有待进一步深入研究。