痔动脉结扎联合自动弹力线套扎术治疗老年Ⅲ度混合痔的临床效果观察*

归玉琼，林晖，虞洁薇，杨文宏

上海市长宁区天山中医医院肛肠科 上海 200051

痔是肛肠科常见良性疾病，据统计资料显示，国内痔病发病率高，约占肛门直肠疾病的80.6%[1]。Ⅲ度混合痔常伴有出血、便后痔核脱出等症状，对患者正常工作、生活产生较大的影响，需手术治疗。但是老年患者群体普遍对手术耐受力较差，需谨慎选择手术方式[2]。近年来，痔动脉结扎联合自动弹力线套扎术显示出良好效果，用于老年痔病的临床治疗效果肯定、安全性高、患者术后恢复快等，是一种微创手术方法[3]。本研究将痔动脉结扎联合自动弹力线套扎术用于老年Ⅲ度混合痔的治疗，收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）符合《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》[4]中Ⅲ度混合痔诊断标准；（2）符合中华医学会所制定的年龄划分标准，年龄为60岁及以上（实际纳入研究对象年龄为60～80岁）；（3）治疗依从性良好。排除标准：（1）嵌顿痔、血栓性痔或混合痔合并肛瘘、肛周脓肿等肛周感染性疾病；（2）环状结缔组织型混合痔；（3）严重腹泻，或合并消化道感染性疾病；（4）合并精神疾病，或患有严重心脑血管疾病等内科基础疾病；（5）严重过敏、凝血功能障碍、直肠肛管恶性肿瘤；（6）特异性感染，比如结核。

1.2 纳入与排除标准

纳入2019年1月至2019年11月上海市长宁区天山中医医院肛肠科收治的96例老年Ⅲ度混合痔患者为研究对象，依据入院顺序逐次分为对照组与研究组。对照组48例，其中男性26例、女性22例；年龄60～80岁，平均年龄（67.3±5.9）岁；体质量指数17.5～24.5kg/m2，平均体质量指数（21.4±3.2）kg/m2；病程1～7年，平均病程（4.1±1.1）年。研究组48例，其中男性23例、女性25例；年龄60～79岁，平均年龄（66.8±5.5）岁；体质量指数17.6～24.4 kg/m2，平均体质量指数（21.1±3.1）kg/m2；病程2～8年，平均病程（4.3±1.1）年。两组上述资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者及患者家属均知情本次研究，且已签订知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 方法

两组患者手术体位选择侧卧位或截石位，麻醉方法选择腰麻或局麻。

1.3.1 研究组 采用痔动脉结扎联合自动弹力线套扎术：（1）痔动脉结扎：用无菌橡胶手套包裹多普勒超声诊断仪探头，用无菌布套包裹其他位置；取适量生理盐水或使用手术专用耦合剂作为接触剂。在腔内检查时，将探头频率设为5～10 MHz。操作方法：医护人员事先嘱咐患者排空直肠，入室后协助其调整至左侧卧位，蜷腿；将探头（已涂布适量耦合剂）小心置入肛门，在此过程中始终控制好探头与齿状线之间的距离（通常情况下控制在2～3 cm），将12点位作为起始位置，于此处沿着环周不断调整探头，待探测到血管之后，获取与记录稳定图像信息（注意事项：清楚标记确切位置），再进行“8”字双重缝扎，此操作主要应用可吸收缝线、1/2弯针，缝扎位置为距离齿状线上方2 cm处。

（2）自动弹力线套扎。确定位置，包括痔核位置、出血点；套扎前，先准确拆除推线管固定夹，并调整发射头位置，准确对应目标组织进行负压吸引，吸引过程中密切观察负压表指针变化，观察到负压表指针已稳定不变，且指针处于（-0.08～-0.01MPa）后再转动驱动轮，直至红点回归原位，此时弹力线环套即被发射；转动推线管释放轮，依次转动至数字“1”“2”“3”，相应释放推线管；助手协助，术者用左手持推线管并用右手捏紧弹力线尾端，对抗牵引，直至前端环套收紧，目标组织被扎紧；确认上述操作无误后，开启负压释放，处于套扎状态的组织逐渐被释放；持推线管并稍向后方拉动，观察到弹力线前端已显露后，手持长剪，在打结处剪断，即完成首个套扎，按照相同方法完成后续套扎，需要注意的是，实施套扎处理时，单次套扎痔核数目不超过3个。

（3）皮赘处理。考虑到老年患者群体的特殊性，在评估后认为不影响生活质量的前提下，无需过多处理，以防创面过多、过大。若必须切除外痔，则先将外痔部分按自然凹陷分为若干个自然区段，行放射状纵形切口，剥离静脉丛、结缔组织，上述操作过程中注意保留齿状线，结扎处理组织基底部。

1.3.2 对照组 采用胶圈套扎术：常规术前准备，入室后协助其调整体位，选择屈膝侧卧位，常规消毒、铺巾；施以手法扩肛操作，确保至少容纳四指，置入肛窥镜进行探查，并根据探查结果设计套扎方案。术者用左手持肛窥镜，将其良好固定，右手则需要紧紧握住套扎器手柄位置，调整套扎器吸入口，直至其对准直肠黏膜（位置：齿状线上方0.5 cm处）；进行负压吸引，持续吸引30 s，将内容物吸入套扎器，吸入内容物主要包括直肠黏膜、部分痔核等；确保痔核不会从吸入口脱出的前提下，适时用示指扣动扳机，推下弹性胶圈，使其能准确套扎在已吸入的内容物的基底部，释放负压开关，即完成首个套扎，按照相同方法进行其他部位套扎。皮赘处理方法参照研究组。

1.3.3 术后处理 两组术后处理相同。术后1～2 d控制排粪，静脉滴注抗生素预防感染，应用止血药物。术后3 d，每日进行中药外用洗剂熏洗坐浴，2次/d；用太宁栓、肛泰栓剂纳肛。

1.4 观察指标

（1）术后并发症。参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，制定术后出血、水肿、尿潴留、创面渗出的评价标准。①术后出血：未见出血，计0分；排粪后仅有少量出血，计1分；渗血情况普遍存在且粪便表面带血，计2分；滴血、射血，计3分。②水肿：局部组织未见肿胀、未感疼痛，计0分；观察切口周围组织，其存在轻度隆起、有皮纹，轻微疼痛但可耐受，间歇性加重，需要服用镇痛药物，未对自身工作、生活产生不利影响，计1分；观察切口周围组织，其存在中度隆起，疼痛持续且较难耐受，迫切需要镇痛处理，对自身工作、生活产生一定程度不利影响，计2分；观察切口周围组织，其存在重度隆起，皮肤发亮，疼痛持续且不可耐受，迫切需要镇痛处理，无法正常工作、生活，计3分。③尿潴留：无尿潴留，计0分；排尿较治疗前略困难，但可自行排出，计1分；需促排尿处理，计2分；需导尿，计3分。④创面渗出：创面无渗出，计0分；仅有少许渗出，但未渗透一块纱布（8层，规格70㎜×70㎜），计1分；创面渗出，且已渗透一块纱布，计2分；创面渗出，且已渗透两块以上纱布，计3分。本研究中术后并发症评价时间均为术后1周，若患者已出院，则要求患者返院复查。

（2）临床疗效。参照《中医病证诊断疗效标准》[5]评价，标准如下：①治愈：症状、痔体均消失；②好转：症状改善，痔体缩小；③无效：症状、痔体较治疗前均无变化。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。术后1个月（返院复查）进行评价。

（3）肛管直肠压力。随访半年，要求患者遵照医嘱定期返院复查。测定设备型号ZGJ-D3型（合肥奥源科技发展有限公司）。①直肠静息压，正常值参考范围0～10 mmHg；②肛管静息压，正常值参考范围30～70 mmHg；③肛管最大收缩压，正常值参考范围110～180 mmHg；④肛管高压带长度，正常值参考范围3～4 cm；⑤直肠肛门抑制反射。测定时间为术前以及术后半年。

（4）Wexner便秘评分[6]。随访半年，要求患者遵照医嘱定期返院复查。采用Wexner便秘评分量表评价便秘严重程度，共包括8项参数：排粪次数（0～4分）、排粪困难程度（0～4分）、排粪不尽感（0～4分）、疼痛程度（0～4分）、排粪时间（0～4分）、协助排粪方式（0～2分）、每24 h排粪失败次数（0～4分）、病史（0～4分）。总分0～30分，患者得分越高表示便秘程度越严重。评定时间为术前及术后半年。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术后并发症

研究组术后出血、水肿、尿潴留、创面渗出严重程度轻于对照组，差异均有统计学意义（Z=-2.903、P=0.004，Z=-2.953、P=0.003，Z=-4.362、P＜0.001，Z=-5.636、P＜0.001）。见表1。

表1 两组术后并发症比较 n（%）

2.2 临床疗效

研究组治疗总有效率为95.8%，对照组为68.8%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较 n（%）

2.3 肛管直肠压力

术前，两组直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管高压带长度及直肠肛门抑制反射阳性率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），其中对照组与研究组直肠肛门抑制反射阳性例数分别为47例、46例。术后半年，两组直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压低于组内术前，肛管高压带长度短于组内术前，对照组与研究组直肠肛门抑制反射阳性例数分别为30例、42例；研究组肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠肛门抑制反射阳性率高于对照组，肛管高压带长度长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组直肠静息压比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组肛管直肠压力比较

2.4 Wexner便秘评分

术前，两组Wexner便秘评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后半年，两组Wexner便秘评分低于组内术前，研究组评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组Wexner便秘评分比较 分，±s

表4 两组Wexner便秘评分比较 分，±s

组别对照组（n=48）研究组（n=48）术前19.3±4.1 19.3±4.1 0.024 0.981术后半年7.6±1.3 3.9±0.6 17.603＜0.001 tP 18.876 25.987＜0.001＜0.001 tP

3 讨论

痔是常见病，任何年龄均可发病，且发病率随年龄增长呈增高趋势，不同程度地影响着老年人群的健康与正常生活，所以，针对性选择符合老年患者实际需求的治疗方案十分重要[7-8]。本研究纳入病例为老年Ⅲ度混合痔患者，在Ⅲ度混合痔的临床治疗方面，若予以保守治疗，很难达到预期治疗目标，临床主张以手术治疗为主[9-10]。若行手术治疗，需要满足固定处于松弛状态的肛垫、保护肛垫（比如止血、预防脱垂等）的目的，以促进肛垫状态良好恢复，消除临床症状，尽可能保护肛管生理解剖结构，将手术对其的不良影响最小化，维持肛门的正常生理功能[11-12]。胶圈套扎术通过套扎黏膜，改变其状态，待黏膜皱缩后再行肛垫提高，同时予以良好固定，定位痔核根部，于此处套扎胶圈，阻断痔的血供，能够使痔块萎缩，实现治疗目的，即止血、预防脱垂等[13]。但是，将其用于治疗老年Ⅲ度混合痔的整体疗效欠佳。

为更好治疗老年Ⅲ度混合痔，尽可能减少疾病、手术等因素对机体的不良影响，降低术后并发症发生率、复发率，需要在保证疗效确切的前提下，寻求一种更具微创优势的手术方法[14]。痔动脉结扎术是现阶段较为多见的微创外科治疗手段，更具安全、有效、疼痛轻的优势，通过准确定位痔动脉位置，予以有效结扎，良好固定直肠壁进行缝扎，起到对痔的悬吊作用[15]。随着自动痔套扎器推陈出新，已发展出自动弹力线痔套扎器，总结其主要优势如下：（1）能更好预防出血情况发生，主要是由于使用了弹力线环套，对其合理使用能实现极度紧缩；（2）使用弹力线套扎更加牢固，原因在于其强度高、表面摩擦力强大；（3）可在不同层面行多点套扎，获得更为肯定的上提肛垫效果[16-17]。已有研究将上述两种术式进行叠加，发现可在老年痔病的临床治疗中取得较好的应用效果[18]，能止血、改善便后痔核脱出情况、保留肛垫完整性，同时能促进肛垫生理功能恢复。我们的研究结果显示，研究组总有效率为95.8%，高于对照组（68.8%），体现了痔动脉结扎联合自动弹力线套扎术治疗老年Ⅲ度混合痔的有效性，并且能提高疗效。

关于痔的发病机制，目前主流观点为肛垫下移学说。肛垫即肛管血管衬垫，是人体正常的生理解剖结构，功能主要体现在精细控制粪便方面。所以，临床治疗中应还原肛垫至正常生理解剖位置，促进其生理功能恢复。本研究通过观察肛管直肠压力检测指标以评价肛门功能，结果显示两组手术前后直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压平均水平均处于正常值参考范围或稍高水平，术后两组肛管高压带长度均较术前缩短但研究组的平均水平相对更接近正常参考值，研究组的直肠肛门抑制反射阳性率也高于对照组，此外，本研究采用Wexner便秘评分量表对患者手术前后的便秘严重程度进行评价，研究组术后半年该评分低于对照组，前述两方面在一定程度上反映了研究组术式的应用优势。在对术后并发症的分析中，我们选择了术后出血、水肿、尿潴留及创面渗出四个指标的严重程度来比较，结果显示研究组术式可减轻前述并发症严重程度，具有良好的临床应用价值。本研究所选择的老年患者治疗依从性较高，但仅是单中心研究，未针对复发情况进行随访评价，后续可就该方面进一步探讨。

综上所述，痔动脉结扎联合自动弹力线套扎术治疗老年Ⅲ度混合痔疗效确切，可较好保护肛门功能，缓解便秘，减轻术后并发症的严重程度。