静脉造影和超声联合引导射频闭合治疗下肢静脉曲张

杨广鑫，栾景源，贾子昌

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

下肢静脉曲张是常见病，西方国家的患病率高达20%～64%[1-2]，我国男性患病率10%～15%，女性患病率20%～25%[3]。下肢静脉曲张可继发慢性溃疡、浅静脉炎和静脉血栓等，严重影响日常生活和工作。大隐静脉高位结扎、剥脱术是传统的手术方式，效果肯定，但创伤大、出血多、恢复慢。近年来，腔内激光、射频等微创治疗方法得以广泛应用，尤其是射频治疗取得了较好的效果，射频后3～5年的静脉闭塞率超过92%[4-6]。目前，腔内射频治疗多在超声引导下完成[7-9]，本研究采用造影和超声联合引导下射频治疗37例下肢静脉曲张，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2018年3—12月采用造影和超声联合引导下射频治疗的37例单纯性下肢静脉曲张患者的病例资料，其中男14例,女23例，年龄38～68岁(平均56.9岁)，左侧下肢静脉曲张21例、右侧16例，按CEAP(clinic-etiology-anatomy-pathophy-siologic)分级为：C28例、C316例、C411例、C52例。

射频治疗适应证：(1)存在下肢浅静脉曲张，有活动后酸胀不适感；(2)超声检查证实存在大隐静脉反流。禁忌证：(1)超声证实合并下肢静脉血栓形成者；(2)肝、肾功能，凝血功能异常，或合并严重器质性心脑血管疾病不能耐受手术者；(3)心脏起搏器植入者。

1.2 日间手术操作方法

术前患者站立位，术者亲自做超声了解、标记大隐静脉主干、曲张静脉和交通静脉位置；常规消毒、铺单后，1%(体积分数)利多卡因局部麻醉，超声引导穿刺膝内下方大隐静脉主干，向近心端置入6F鞘管；经鞘管行静脉造影了解大隐静脉、交通静脉情况，观察深静脉有无反流；路径图下引入Olympus Celon ProCurve射频导管(Celon AG，德国)，使其头端位于大隐静脉汇入股静脉处下2 cm，固定导管，如因大隐静脉迂曲射频导管上行困难，可用导丝引导、辅助鞘管通过迂曲处，再引入射频导管(图1)；超声确认射频导管头端位于隐-股交界下2 cm处；超声引导下沿大隐静脉走行(从置入鞘管处至隐-股交界处)注射肿胀麻醉液[配置方法：0.9%(质量分数)NaCl溶液500 mL，加入2%(体积分数)盐酸利多卡因注射液20 mL、0.1%(体积分数)盐酸肾上腺素0.5 mL和碳酸氢钠2.5 mL]，并确保大隐静脉主干与皮肤的距离≥ 1 cm；经鞘管缓慢注入20 mL生理盐水，驱净大隐静脉主干内的血液；连接Olympus CelonLab Precision射频消融主机(Celon AG，德国)，设定工作频率18 W，压迫治疗段大隐静脉，开始分段射频治疗，待回馈声音音调升高后暂停射频，回退射频导管1～2 cm后再次开启射频治疗，如此往复直至射频导管头端退入鞘管；经鞘管复查造影了解大隐静脉闭合情况，必要时重复步骤，直至效果满意(图2)；射频治疗后，拔除导管及鞘管，局部压迫止血2 min；小切口点式剥脱小腿表浅曲张静脉。

1.3 术后处理

治疗结束后记录血管造影机显示的总辐射剂量。术后嘱患者穿医用循序减压弹力袜(腿长，2级压力)，即刻下地活动40 min，持续穿弹力袜48 h，之后改为白天穿弹力袜2～3个月。伤口定期换药，不使用抗凝、抗生素等药物。

1.4 随访

术后2周回访患者症状恢复情况，有无近期并发症，术后3个月回访患者症状恢复情况，并复查超声了解大隐静脉主干闭合情况，观察近期疗效。

2 结果

所有37例患者均顺利完成手术，术中1例患者在注射肿胀麻醉液前回抽无血液，但注药后患者诉心悸，心率升高至186次/min，血压升高至234/80 mmHg，及时停止注射肿胀麻醉液后约5 min症状缓解，血压、心率恢复基线水平，顺利完成手术。所有患者术后均自行步出手术室，连续活动40 min后当日回家，手术成功率100%。术中辐射剂量1.78～10.12 mGy(平均6.56 mGy)，照射时间61～448 s(平均161 s)。

术后2周复查，37例患者均未发现皮肤灼伤、皮下淤血、血肿、浅静脉炎等并发症。术后3个月37例患者均获随访，自觉症状均有不同程度减轻，复查超声显示，37例患者的大隐静脉射频治疗段均闭合，无深静脉血栓形成，有2例患者的穿刺点远端大隐静脉(非射频治疗段)局部残留长度分别为3 cm和5 cm，无血栓形成。

3 讨论

传统的大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗下肢静脉曲张的有效方法，但有创伤大、出血多、瘢痕重的缺点。近年来出现了射频闭合、激光消融、电凝术等基于热效应的腔内微创治疗方法。目前欧美的相关指南均推荐采用腔内热消融治疗大隐静脉反流[10-13]。一项纳入了28项随机对照试验(rando-mized controlled trial，RCT)研究的meta分析结果显示，射频治疗和激光消融的临床疗效与传统外科剥脱手术相似，腔内热消融治疗在术后疼痛、血肿、恢复正常生活时间方面更具有优势[14]。有研究显示，腔内射频闭合治疗比其他热消融方法更具优势，Rasmussen等[15]将500例患者(580条患肢)随机分为4组，分别接受射频闭合、激光消融、泡沫硬化治疗和传统剥脱手术治疗，结果显示，射频闭合组的近期疗效、恢复正常生活时间、1年复发率等指标均优于其他3组。meta分析结果显示，腔内射频闭合治疗的疗效与腔内激光消融相似，但射频闭合的并发症发生率优于激光消融[16]。

2A, venography showed dilatation of the great saphenous vein, and reflux of perforator vein and deep venous; the head of radiofrequency catheter was located in the main trunk of the great saphenous vein 2 cm below the saphenous femoral junction; 2B, after once radiofrequency treatment with Olympus Celon RFiTT®, the great saphenous vein was obviously constricted, and the perforator vein was thinner and lighter than before; 2C, the great saphenous vein was further constricted after twice radiofrequency treatments, while the perforator vein was vanished; 2D, the great saphenous vein was further narrowed and lined up after 3 times of radiofrequency treatments. The radiation dose was 4.14 mGy and the exposure time was 68 s.图1 造影显示大隐静脉主干严重迂曲，导管上行困难；交通静脉(箭头)粗大，导管易误入深静脉图2 49岁女性患者左下肢静脉曲张腔内射频闭合治疗Figure 1 An venography showed that the main trunk of the great saphenous vein was severely tortuous and difficult to ascend the catheter, the communicating vein was dilated and the catheter was tended to mistake into the deep veinFigure 2 A 49-year-old woman with varicose veins in left lower extremity treated with radiofrequency closure

目前国外已有4种射频治疗系统：Covidien ClosureFASTTM、Olympus Celon双极RFiTT®、EVRF®和VeinCLEARTM。第一种国内应用较多，Olympus Celon RFiTT®系统进入国内时间不长，其由CelonLab Precision高频双极射频主机和Celon ProCurve导管组成。CelonLab Precision高频双极射频主机内置具有安全保护性的阻抗反馈机制，射频治疗时当静脉壁受热逐渐脱水，阻抗不断增加[17]，主机发出声音的音调随阻抗增大而升高；当静脉壁受损、凝固或发生炭化，阻抗升至预设水平时主机自动停止产生射频，治疗停止并发出持续的高频提示音。这一阻抗反馈机制可避免过度治疗，减少对周围组织的副损伤，确保治疗安全，这是其他射频治疗系统所不具备的。

Celon ProCurve导管头端的双极电极彼此绝缘，在接触静脉壁后形成回路，射频电流通过静脉壁，诱发静脉壁分子发生高频振荡，产生热效应，局部温度可达70～100 ℃，直接破坏或通过高热相关炎症反应损伤静脉内膜及胶原纤维，导致静脉皱缩、纤维化，永久闭塞[18]。欧洲的一项多中心研究结果显示，应用Olympus Celon RFiTT®术后3年随访的静脉闭塞率为98%，而相关深静脉血栓的发生率仅为0～0.9%[19]，国内相关报道也显示其效果很好[20-21]。本组37例下肢静脉曲张的患者，经腔内射频治疗临床症状均减轻，复查超声提示治疗段大隐静脉主干均闭合，闭合率达100%，效果满意。仅有2例非射频治疗段静脉局部残留，原因可能与术中选择的穿刺点偏高有关。Celon ProCurve导管发生的射频波局限于头端两个彼此绝缘的电极之间，导管头端本身不产热，终止发射射频可立即停止对组织的热效应，不需冷却时间，所以有研究从隐-股交界处开始射频治疗，在6年间未发现隐-股交界处血栓形成[22]。另外，Celon ProCurve导管头端长度仅15 mm，可广泛应用于治疗交通静脉和短段的复发静脉，也正是因为此电极的工作段长度仅15 mm，可以允许采用定点和往复运动两种射频治疗方式。本研究中对每个病例采用两次定点射频+一次往复运动射频治疗的总体效果较好。一般认为，射频闭合治疗仅适用于大隐静脉主干直径小于10 mm的病例[23]，但我们发现，应用Olympus Celon RFiTT®反复多次的射频治疗可使扩张超过15 mm的静脉闭合。Celon Procurve导管头端长度仅15 mm也有不足之处，例如因工作段太短导致总的治疗时间延长。另外，在治疗过程中，射频导管头端极易因血液高温碳化形成焦痂而影响疗效，需经常取出导管、清理焦痂后方能继续治疗。我们的治疗体会是，在开始射频治疗前，经鞘管缓慢注入20 mL生理盐水，驱净大隐静脉主干内的血液，可明显减少焦痂生成，提高治疗效率。

目前，国内多采用超声引导下的射频治疗。本研究利用静脉造影全面、直观、清晰的特点，尝试结合静脉造影和超声引导双重定位下的大隐静脉腔内射频治疗，我们发现，在射频治疗时采用下肢静脉造影有以下优点：(1)便于全面、直观地了解大隐静脉扩张、迂曲的范围和程度，以及有无交通静脉、深静脉反流等；(2)当大隐静脉主干严重迂曲时(图1)，透视下利用导丝引导有利于射频导管的顺利推进，避免增加切口，缩短了手术时间，也可避免导管误入、损伤深静脉；(3)便于直观地确定隐-股静脉交界点位置，有利于射频导管尖端的精确定位(图2A)；(4)便于随时观察静脉闭合效果(图2B～D)。

本研究通过造影发现，单次射频治疗往往效果有限，需反复多次射频治疗方能达到预期效果(图2)。另外，射频治疗结束时，大隐静脉主干明显缩窄呈线样，但往往不能完全闭合，这是因为射频导管本身具有一定体积所造成的占位效应，并不能达到即刻闭塞，需后续弹力袜压迫促进其粘连、闭合，因此，应重视术后穿弹力袜对疗效的巩固作用。

本组病例采用联合静脉造影和超声双重方法定位，以保证导管置入位置准确、可靠，避免了对周围组织的损伤。本组术后均未发生皮肤烧伤、血肿、浅静脉血栓及深静脉血栓形成等并发症。采用静脉造影必然使患者接受一定的辐射，本组病例的辐射剂量为1.78～10.12 mGy(平均6.56 mGy)，平均照射时间仅161 s。根据美国放射计量与防护委员会标准，照射剂量低于50 mGy时危害可以忽略不计[24]，本组患者的辐射剂量明显低于上述标准，在安全范围内。

综上所述，应用Olympus Celon RFiTT®射频治疗系统，采用两次定点射频+一次往复运动射频治疗方法的总体效果较好。联合静脉造影和超声引导下的大隐静脉射频治疗不但创伤小、恢复快，而且还具有定位准确、效果确切、避免并发症等优点。