饮奶行为在家庭社会经济状况与儿童青少年体重指数间的中介作用

史欣然，安美静，陈天娇，马 军

(北京大学公共卫生学院，北京大学儿童青少年卫生研究所， 北京 100191)

1985—2014年全国学生体质与健康调研[1]的结果表明，中国学生超重肥胖检出率持续增长，2010—2014年间肥胖检出率年均增长值达到1985—2014年间中最高时段，儿童青少年肥胖问题非常严峻。有研究表明，家庭社会经济状况(socio-economic status, SES)是儿童青少年肥胖的重要影响因素[2-5]，而且家庭SES可能影响儿童青少年的膳食质量、饮食和静态行为[6-10]，在我国，低家庭SES与较差的饮食摄入以及较高的肥胖风险有关[2, 6, 9-10]。本文旨在研究家庭SES与儿童青少年体重指数(body mass index, BMI)z评分的关系，以及家庭SES如何通过影响儿童青少年的饮奶行为作用于儿童青少年的BMIz评分，从而为今后的儿童青少年肥胖干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

在北京市房山区中小学校中，按照城市、乡村、初中、小学分层，每层各选取4所学校，选中学校的小学2～5年级和初中初一、初二年级的学生整群纳入。纳入标准为研究对象年龄在7～18岁，并经过儿童及其家长共同签署知情同意书。研究对象排除标准为通过咨询校医、家长知情同意等方法，将有心、肺、肝、肾等重要脏器病史者(如心脏病、高血压、肺结核、哮喘、肝炎、肾炎等)，由其他原因(如内分泌疾病、药物副作用等)引起肥胖的肥胖者，身体发育异常者(如侏儒症、巨人症)，身体残缺者，畸形者(如严重脊柱侧弯、鸡胸、跛足等)排除。于2012 年10月对抽中学校的3 441名学生及其家长进行调查。在校发放给学生膳食问卷和家长调查问卷，让学生将问卷带回家中，膳食问卷由学生填写(二、三年级学生由家长辅助填写)，家长调查问卷由家长填写，7 d后收回。共有2 496份合格问卷，有效回收率为72.56%，其中男生1 274(51.04%)名，女生1 222(48.96%)名；城市学生1 161(46.51%)名，乡村学生1 335(53.49%)名；平均年龄为(11.26±2.17)岁。研究经北京大学生物医学伦理委员会批准(批准号：IRB00001052-12048)， 所有参加者均签署知情同意书。

1.2 研究内容

本研究包括体格检查和问卷调查两个部分，严格按照2010年全国学生体质健康调研检测细则[11]测量身高(cm)和体质量(kg)。学生调查问卷中包括学生的年龄、性别和城乡等基本信息，采用自行设计的膳食问卷连续记录7 d研究对象是否饮用纯牛奶和酸牛奶，并记录饮奶份数情况(一份为250 mL)，从而得到儿童青少年每周饮奶次数和日均饮奶份数。家长调查问卷中包括父亲文化程度、母亲文化程度和家庭月收入。采用父母最高文化程度代表父母受教育程度，分为初中及以下、高中、大专及以上三个等级，家庭月收入分为≤2 000元、>2 000～<5 000元、≥5 000～<8 000元、≥8 000元四个等级。将父母最高文化程度和家庭月收入作为衡量家庭SES的指标。

1.3 判断标准

以世界卫生组织推荐的5～19岁儿童青少年生长标准(2007年)为参考标准，采用BMIz评分法对学生的体格发育状况进行评价。根据中国肥胖工作组在2004年制定的《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准》，将被试学生分为非肥胖和肥胖2个营养状况组[12]。

1.4 统计学分析

采用EpiData 3.0软件建立数据库，对其中10%的数据进行双录入。利用SPSS 18.0软件及其PROCESS插件进行数据分析，检验水准α = 0.05。采用秩和检验比较不同组间儿童青少年饮奶行为的差异。参照温忠麟等[13]提出的中介效应分析方法，分析儿童青少年饮奶行为在家庭SES和儿童青少年BMIz评分关系中的中介作用时，以家庭SES作为自变量，儿童青少年BMIz评分为因变量，儿童青少年饮奶行为为中介变量，得到线性回归模型：

Y=cX+e1，M=aX+e2，Y=c′X+bM+e3。

系数c表示自变量X对因变量Y的总效应，系数a表示自变量X对中介变量M的效应，系数b是在控制了自变量X的影响后中介变量M对因变量Y的效应，系数c′是在控制了中介变量M的影响之后，自变量X对因变量Y的直接效应。采用多元线性回归模型分析家庭SES与儿童青少年BMIz评分之间的关系。使用偏差校正的非参数百分位Bootstrap置信区间法，利用PROCESS插件程序建立的控制中介模型分析儿童青少年饮奶行为在家庭SES和儿童青少年BMIz评分关系中的中介作用，其中以父母最高文化程度和家庭月收入分别作为自变量，儿童青少年BMIz评分作为因变量，控制城乡、年龄和性别等变量，分别计算儿童青少年每周饮奶次数和日均饮奶份数的中介作用(图1)。

图1 中介模型示意图Figure 1 Model of mediation

2 结果

2.1 家庭社会经济状况和儿童青少年BMI z评分的关系

分别控制了儿童青少年年龄、性别和城乡等协变量后，儿童青少年BMIz评分与父母最高文化程度、家庭月收入均呈正相关(即系数c，表1)。父母最高文化程度每升高一个水平，儿童青少年BMIz评分平均增加0.13 kg /m2(P= 0.001)。家庭月收入每增加一个水平，儿童青少年BMIz评分平均增加0.07 kg /m2(P= 0.038)。

表1 家庭社会经济状况与儿童青少年BMI z评分之间的关系Table 1 Association between family socioeconomic status and BMI z-score of children and adolescents

2.2 儿童青少年饮奶摄入情况

不同特征人群的儿童青少年饮奶情况见表2，总人群的日均饮奶份数为(0.92±0.84)份，每周饮奶次数为(4.43±2.70)次。不同性别的儿童青少年每周饮奶次数(P=0.153)和日均饮奶份数(P=0.645)的差异无统计学意义，不同年龄组、城乡、不同父母文化程度、不同家庭收入和不同体型人群的平均每日饮奶份数和每周饮奶次数的差异均有统计学意义，其中小学生(P值均 < 0.001)、城市(P值均 < 0.001)、父母最高文化程度高(P值均 < 0.001)、家庭月收入高(P值均 < 0.001)和非肥胖(P值分别为0.007, 0.021)的人群每周饮奶次数和日均饮奶份数多。

表2 不同特征人群的儿童青少年奶饮用情况Table 2 Milk intake of different characteristic participants

2.3 儿童青少年饮奶行为与家庭社会经济状况和儿童青少年BMI z评分的关系

每周饮奶次数与家庭SES和儿童青少年BMIz评分的关系见表3。在控制了儿童青少年年龄、性别和城乡等协变量后，父母最高文化程度每升高一个水平，儿童青少年每周饮奶次数平均增加0.31次(P<0.001)。在控制了儿童青少年年龄、性别、城乡和父母最高文化程度后，儿童青少年每周饮奶次数每增加一次，BMIz评分减少0.03 kg /m2(P=0.010)。每周饮奶次数在父母最高文化程度和儿童青少年BMIz评分 关系的中介效应值为-0.009 kg /m2(95%CI: -0.019, -0.003)。中介效应为遮掩效应，占总效应的比例为6.57%。在控制每周饮奶次数后，父母最高文化程度对儿童青少年BMIz评分的直接效应显著(P=0.001)，说明儿童青少年每周饮奶次数在父母最高文化程度与儿童青少年BMIz评分关系中为部分中介作用。在控制了儿童青少年年龄、性别和城乡等协变量后，家庭月收入每升高一个水平，儿童青少年每周饮奶次数平均增加0.26次(P<0.001)。在控制了儿童青少年年龄、性别、城乡和家庭月收入后，儿童青少年每周饮奶次数每增加一次，BMIz评分减少0.03 kg /m2(P=0.013)。每周饮奶次数在家庭月收入和儿童青少年BMIz评分关系的中介效应值为-0.007 kg /m2(95%CI: -0.016, -0.002)。中介效应为遮掩效应，占总效应的比例为10.21%。在控制每周饮奶次数后，家庭月收入对儿童青少年BMIz评分的直接效应显著(P=0.022)，说明儿童青少年每周饮奶次数在家庭月收入与儿童青少年BMIz评分关系中为部分中介作用。

表3 每周饮奶次数与家庭社会经济状况和儿童青少年BMI z评分的关系Table 3 Mediating effect of the weekly frequency of milk intake in the association between family SES and BMI z-score of children and adolescents

表4显示了日均饮奶份数与家庭SES和儿童青少年BMIz评分的关系，日均饮奶份数在父母最高文化程度和儿童青少年BMIz评分关系的中介效应值为-0.005 kg/m2(95%CI: -0.012, <-0.001)。儿童青少年日均饮奶份数在父母最高文化程度与儿童青少年BMIz评分关系中为部分中介作用(P=0.001)。中介效应为遮掩效应，占总效应的比例为3.63%。日均饮奶份数在家庭月收入和儿童青少年BMIz评分关系的中介效应值为-0.004 kg /m2(95%CI: -0.010, <-0.001)。儿童青少年日均饮奶份数在家庭月收入与儿童青少年BMIz评分关系中为部分中介作用(P=0.028)。中介效应为遮掩效应，占总效应的比例为5.86%。

表4 日均饮奶份数与家庭社会经济状况和儿童青少年BMI z评分的关系Table 4 Mediating effect of the daily milk intake in the association between family SES and BMI z-score of children and adolescents

3 讨论

SES与儿童肥胖的相关研究显示，在发展中国家SES与儿童肥胖呈正相关，而在发达国家则相反。刘丹等[2]利用2010—2012年中国居民营养与健康状况监测数据，分析了家庭相关因素与6～17岁儿童青少年超重肥胖的关系，发现母亲文化水平高、家庭年人均收入高与儿童青少年超重肥胖呈正相关。Dinsa等[3]对中低收入国家中儿童、成年男性和成年女性的SES与肥胖之间的联系进行了系统综述，结果表明,中、低收入国家中儿童肥胖与SES呈正相关。Barriuso等[4]综述了27个国家的158篇研究，结果表明在富裕国家，SES与儿童青少年体质量状况的关系主要呈负相关，正相关关系几乎已经消失。本研究发现，在分别控制儿童青少年年龄、性别和城乡等协变量后，儿童青少年BMIz评分与父母最高文化程度、家庭月收入高均呈正相关，与发展中国家的研究一致。

本研究结果显示，儿童青少年日均饮奶份数为(0.92±0.84)份，高于杜文雯等[14]得到的中国九省区7～17岁儿童青少年2006年人均饮奶量，但与《中国居民膳食指南(2016)》[15]中推荐的1.5份还有很大的差距，这说明还要提高家长和学生对奶制品的重视程度，并继续推广“学生饮用奶计划”。本研究发现年龄越大的青少年每周饮奶次数和日均饮奶份数越低，与聂少萍等[16]的研究具有一致性。城市的饮奶情况优于乡村，这可能与城乡居民健康知识和意识差异、市场条件等有关[17-18]。奶制品对于儿童青少年的生长和发育具有重要作用，因此应加强对于乡村儿童青少年和城市青少年的教育，提高饮奶次数和数量。本研究发现，高家庭SES与高饮奶次数和高饮奶量相关，这与Yannakoulia等[8]和聂少萍等[16]的研究一致。这可能是由于家庭SES与儿童饮食习惯有关，Qian等[6]对中国两个省份8～10岁的学生进行研究发现，在家长文化程度最低的一组，学生营养知识和饮食行为得分最低。韩慧等[10]的研究表明，母亲文化程度越低，儿童偏食风险越大。

本研究发现，儿童青少年饮奶行为与儿童青少年BMIz评分呈负相关。Keast 等[19]利用全国健康与营养检查调查数据，分析发现儿童青少年(8～18岁)食用酸奶和较高数量的乳制品与较低的身体脂肪有关。Moore等[20]发现在儿童中，乳制品摄入与人体体脂测量指标之间关联没有一致性，在青少年中，低水平的奶制品摄入量与高脂肪量有关。有随机对照试验研究表明，奶制品中的钙能够显著降低餐后脂反应，而钙补充剂没有这种效应[21]。

饮食行为是介导SES与BMIz评分关系的重要因素。澳大利亚的一项研究发现，低营养质量的早餐在低SES与儿童青少年高BMIz评分关系中起部分中介作用[22]。德国的一项关于心理饮食行为对SES与BMIz评分关系的影响的研究表明，无节制饮食(仅男性)和节制饮食在SES与BMIz评分关系中起部分中介作用[23]。本研究探讨了儿童青少年饮奶行为在家庭SES与儿童青少年BMIz评分之间关系的中介作用。本研究发现，饮奶行为在家庭SES与儿童青少年BMIz评分关系中为部分中介作用，且为遮掩效应，即在家庭SES与儿童青少年肥胖的关系中，儿童青少年饮奶行为为肥胖的保护因素。部分中介作用说明家庭SES还可以通过其他途径影响儿童青少年的BMIz评分，为了更好地理解家庭SES与儿童青少年肥胖的关系，还需要更多的研究进行补充，尤其是在高SES家庭中与儿童青少年肥胖相关的危险因素研究。

本研究以每周饮奶次数和日均饮奶份数两个指标来进行分析，互为补充，使结果更加全面可信。因为衡量家庭SES的因素可能相互关联，但它们又是不可互换的，而是部分独立和相互依存的健康决定因素[24]，因此本研究中分别对父母最高文化程度和家庭月收入进行讨论。本研究优势为样本量大，并且采用7 d饮食行为日记法，很大程度上避免了回忆偏倚。体质量和身高为客观测量值，避免了报告偏倚。本研究的不足之处为缺少父母职业变量，因此未研究父母职业对儿童饮奶行为和肥胖的影响。本研究为横断面研究，因果推断受到一定限制，未来可继续追踪调查，进一步验证研究结论。研究采用7 d饮食行为日记法收集数据，填写问卷时间较长，因此可能会丢失或损毁导致回收率降低。饮奶行为、家庭SES都是以自我报告为基础，因此可能会存在报告偏倚。

本研究结果表明我国儿童青少年的饮奶状况还有待提高。儿童青少年饮奶行为在高家庭SES与儿童青少年高BMIz评分关系中起部分中介作用，为儿童青少年肥胖的保护因素。儿童青少年饮奶行为为部分中介作用，未来还需要对其他饮食或运动行为进行研究，以探索家庭SES与儿童青少年BMIz评分关系之间的机制问题，从而进行有针对性的干预。