医疗需求释放、患者道德风险还是供方诱导需求?∗——基本医疗保险类型转换后医疗费用上涨的路径研究

朱铭来 王恩楠

(1.南开大学金融学院 天津 300350)

(2.南开大学周恩来政府管理学院 天津 300350)

一、引言

2016 年1 月3 日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 (国发〔2016〕 3 号，以下简称《整合意见》)，明确提出整合城镇居民基本医疗保险(以下简称“城居保”) 和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，以进一步推进医药卫生体制改革，实现城乡居民公平地享有基本医疗保险权益。在促进社会公平正义、提高居民健康效益的同时，深入推动城乡协调发展，为全面建成小康社会提供坚实的医疗保障基础。《整合意见》 的实施，一方面扩大了城乡居民医保的覆盖范围，即对于依法应参加职工医保但存在困难的农民工和灵活就业人员，按规定纳入当地城乡居民医保；另一方面，医保待遇得到一定提升，即《整合意见》 提出整合后城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，并要求逐步提升门诊保障水平，以及缩小政策范围内支付比例与实际支付比例之间的差距。截至2020 年8 月，各省、自治区均已发布城乡居民医保制度整合的政策文件，逐步落实统一的城乡居民医保制度建设任务。

随着《整合意见》 的实施，城乡居民医保覆盖范围和保障水平同步提升，同时在“不显著增加个人缴费负担”的明确要求下，医保基金的运营压力和财政负担显然会加重。国家医保局统计数据显示，2018 年除辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、陕西、西藏等七省份继续实行新农合制度外，其他省市完成整合并且医保基金收入和支出较上年的增长率分别为23.3%和26.7%；2019 年城乡居民基本医疗保险基本完成整合后，基金收入与支出分别为8 451 亿元和8 128.36 亿元，较上年增长率分别为7.71%和14.23%。可见，在整合之后，医保待遇提升与医保范围扩大引起医保基金支出和收入的快速增加，而且基金支出增幅远大于收入增幅，并远高于2010—2016 年间合并前新农合基金支出的平均增长率8.82%，而同时期新农合基金人均筹资的平均增长率为24.48%。①此节数据根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》 计算。不难看出，城乡居民基本医疗保险合并前，新农合人均筹资的增长率远大于支出，而合并后则呈现出相反的态势，长此以往，城乡居民医保基金的可持续运转将面临巨大挑战。

医疗保险是对潜在的健康风险进行保护，是对其所带来的福利收益与不对称信息带来的福利损失进行权衡，推进城乡基本医疗保险制度的初衷是进一步促进社会制度公平和保障待遇均衡(Kowalski，2015)。因此，在整体提高居民基本医疗保障待遇的同时，也需避免因不对称信息而导致的不合理医疗费用的增加。由于不对称信息的存在，逆向选择与道德风险一直是保险经营关注的重点内容。Boone (2015) 提出由于社会基本医疗保障制度的强制性，消除了逆向选择现象的同时却加重了道德风险的影响。在城居保与新农合合并的过程中，居民基本医疗保险类型的转换和保障待遇的提高，可能会使道德风险问题更加凸显。道德风险除了可能来自于提升了医保待遇的居民，也可能来自于医疗机构，医疗资源供给增加与诱导需求均推动了医疗费用的上涨(王文娟和曹向阳，2016)。

基于此，本文研究贡献包括以下三点:第一，现有研究大多针对已有的基本医疗保险对医疗支出的影响，而本文着重分析城乡居民基本医疗保险合并前后，医保收支增长率相反变化，以及医保基金支出较以往更高速增长的原因，探究参保人在转换医疗保险的过程中是否产生不合理的医疗费用增长及其来源；第二，在提高基本医疗保险待遇后，居民合理的医疗需求释放与道德风险均表现为医疗支出的增加，研究时二者往往难以区分，本文分别从理论和实证角度对二者进行辨别，为今后管理城乡居民医疗保险提供理论和现实证据的支撑；第三，区别于以往国内单独研究医疗需求释放、需方道德风险和供方诱导需求，或两两结合的做法，本文在同一框架下渐进分析三者的存在性及影响因素，为今后推行和管理城乡基本医疗保险制度、减缓医疗费用不合理上涨提供针对性的参考依据。

本文第二部分是关于道德风险及其来源的综述；第三部分则从理论的角度区分转换基本医疗保险类型过程中的医疗需求释放和道德风险，并提出研究假设；第四部分通过建立DID 和PSM-DID 等实证模型验证在转变基本医疗保险类型的过程中存在道德风险，并根据数据结果初步判定可能来自于医疗服务的供给方；第五部分则是利用工具变量进一步确定道德风险的来源及影响因素；最后是对全文的总结和建议。

二、文献综述

Arrow (1963) 和Pauly (1968) 根据不对称信息建立并发展了道德风险的相关理论，认为由于信息优势的存在且消费者不必支付所有的边际成本，使得被保险人有过度消费医疗服务的动机，一定程度上将会导致医疗卫生资源的浪费。自然实验是检验医疗保险中道德风险存在性的重要实证方法之一，在过去的研究中起到了关键的作用，Phelps 和Newhouse (1974) 以及Beck (1974) 都根据不同的自然实验对健康保险中的道德风险进行分析。其中，在早期有关医疗保险道德风险的研究中，以美国1974 年至1982 年实施的兰德健康保险实验(RAND Health Insurance Experiment，RAND-HIE) 最为著名。该实验随机分配给家庭的健康保险计划具有不同的共付率，在排除逆向选择影响的同时，便于研究不同自付比例下居民对医疗服务的利用。包括Manning 等(1987) 在内的众多学者，据此得到一系列在健康保险中有关道德风险的结论:Manning 等(1987) 认为随着共付率的上升，患者医疗服务使用概率下降，且医疗服务价格弹性大约为-0.2，证明医疗保险中道德风险的存在。尽管RAND-HIE 已经过去三十多年，但其研究结论与后续的研究结果仍保持高度一致(Barros 等，2008；Nyman 等，2018)。近年来，有关道德风险的研究逐渐转向长期动态均衡和细究道德风险来源及其不同来源所占比例等多个视角(Flinkelstein，2012)。

在社会基本医疗保险领域，有关不对称信息的研究也非常丰富。由于不对称信息能够导致逆向选择和道德风险两种情形，因此单独研究道德风险的前提是消除逆向选择的影响。本文主要分析社会基本医疗保险中的道德风险，大部分研究认为逆向选择不会发生于社会基本医疗保险当中，道德风险才是导致社会基本医疗保险效率降低的主要因素。例如，Krueger 和Kuziemko (2013) 利用美国患者保护与平价医疗法案(Patient Protection and Affordable Care Act，ACA) 颁布后，美国的参保人数尤其是未参保人群参保率的变化，分析讨论ACA 实施后是否产生逆向选择的现象。研究发现，由于大多数未参保人之前因贫穷和保险意识不足而未参保，所以该法案并不会导致逆向选择的发生。Boone(2015) 研究后同样认为，社会基本医疗保险可以最大程度上消除逆向选择，但可能会进一步加重道德风险。综上，本文在研究不对称信息在居民转换基本医疗保险中的作用时，仅专注于道德风险，而忽略逆向选择的影响。

本质上，我国城乡居民基本医疗保险整合也是一次扩大基本医疗保险范围和提高医疗保障待遇的改革，但现阶段的相关研究目前仍停留在理论层面。与之类似，美国自2010 年启动ACA，该法案除了个人强制保险、在各州建立保险交易所以及提高低收入人群的保障待遇，其中一项重要举措为扩大保险范围，包括扩展医疗救助、要求大公司为员工提供健康保险、允许未满26 周岁的年轻人的保险由其父母的医疗保险覆盖等。基于此法案的实施，大量关于扩大保险范围、提高保险待遇与道德风险之间关系的研究出现，大部分研究支持改革后出现道德风险现象的结论(Antwi 等，2015；Jung 和Tran，2016)。当然，也有学者认为保障范围的扩张并未加剧道德风险(Dillender，2015)。在ACA 颁布前后有关道德风险的研究，为本文探析合并城乡居民基本医疗保险过程中的道德风险问题提供参考。

由于社会基本医疗保险范围的不断扩大，医疗开支不可避免地将持续上涨。为了进一步控制道德风险的消极影响，在医疗保险中设置成本共担机制，例如设置起付线和报销比例，不失为有效措施之一(Arrow，1963；Pauly，1968；Feldstein，1973)。但是，上述措施有效的前提均为道德风险来自于参保居民。与此同时，随着医疗保险覆盖范围的不断扩张，医疗机构作为医疗服务供给方，其应对策略也相当重要。医疗机构作为保险过程中的“双向代理人”，不但在患者就医过程中处于信息优势的一方，同时也是保险机构支付的对象。医疗机构存在为了获取更多的保险支付或医保基金，而增加不必要的医疗服务的动机(Arrow，1963)。Finkelstein (2007) 发现了医疗保险的实施在极大程度上增加了医院开支，且超出了根据RAND-HIE 所计算出的病人需求弹性的可靠证据，说明医院在医疗保险范围扩张的过程中存在供给侧的诱导需求。但上述观点也存在争议。Freedman 等(2015) 通过探究公共医疗保险的扩张与医院调整技术水平决策之间的关系发现，随着医疗救助保险范围的扩大，医院对患者采取的治疗技术没有显著变化，侧面反映医疗机构并未产生通过调整治疗方案和技术以增加医疗开支的道德风险。随着我国医疗保障体系的不断完善，部分学者也提出医疗机构存在产生诱导需求的强烈动机，尤其在我国实行公立医院药品“零差率”政策后，医疗机构为减轻收入来源紧缩的负面影响，将会增加医疗服务和技术的供给而获得更高的利润率(Fu 等，2018)。同时，我国各区域间的医疗资源分配不均，医疗资源丰富地区的医疗支出增加中也存在供给诱导的因素(郑莉莉，2018)。因此，在推进城乡居民基本医疗保险制度合并的过程中，确定是否存在道德风险及其产生的来源，是科学制定与合理采取减少不合理医疗费用上涨、维持医保基金可持续运转方案的重要前提。

三、理论模型及研究假设

为分析在居民转换为更高待遇的医疗保险类型后，医疗福利增加的同时是否产生了道德风险，本文建立以下理论模型以区分正常医疗需求释放、需方道德风险和医疗服务提供方的诱导需求。首先，假设居民的效用函数:

其中，Ct为居民的日常消费，Qt为居民医疗支出。设定居民的预算约束为:

其中，a为合并医疗保险后所带来的报销比例的增加幅度。该预算约束表明:假设居民总的预算约束Yt由居民日常消费Ct和医疗支出Qt组成，当居民的基本医保类型由新农合转换为城乡居民基本医疗保险后，其报销比例增加幅度a将会使原本的医疗支出Qt减少aQt。

据此，居民效用最大化的一阶条件为:

参照Jaegher 和Jegers (2000) 的模型设定，医疗机构通过调整其诊疗行为和方式来最大化其利润，其目标函数为:

其中，πt为医疗机构的总利润，At为医疗机构面临的运营压力，Tt(Qt，At)为医疗机构提供医疗服务所付出的总成本。因此，医疗机构利润最大化的一阶条件为:

联立居民与医疗机构效用最大化的一阶条件(3)、(4)、(6) 可得:

接下来，我们区分出在整合城乡基本医疗保险过程中居民正常医疗需求释放的情况。我们现在假设居民转变基本医疗保险类型后的最优医疗支出为，而没有转换的最优医疗支出为Q0，t。其中，为当a≠0 时，等式(3) 和等式(4) 的解，Q0，t为当a＝0时，等式(3) 和等式(4) 的解。若未合并城乡基本医疗保险，而是直接对居民进行转移支付，其转移支付的金额与合并后的医保基金支出相等，此时等式(2) 变为:

假设此时居民最优的医疗支出为QY，t，由于居民的预算约束相对于a＝0 时有所放松，故QY，t＞Q0，t，QY，t-Q0，t即为正常的医疗需求释放且符号为正。

当然，我们还需判断在整合城乡基本居民医疗保险的过程中是否存在道德风险，即分别分析医疗支出Qt直接受到a的影响和a通过改变医疗机构运营压力At进而对Qt的影响，也就是Qt(a，At)和At(a)。故只需判断符号的正负，如果二者同时为正，即可证明在此过程中道德风险的存在性。根据式(8) 可知，分子UC(Ct，Qt) ＞0，且分母第一项(1-a)UCQ(Ct，Qt) ＞0，第二项UQQ(Ct，Qt) ＜0，据此判断，即居民的报销比例变化程度a将直接增加医疗支出Qt。根据式(9) 可知，由于我们将医疗服务的价格标准化为1，则，同时。综合均为正的结果可知，随着上升的社会基本医疗保险报销比例a的增加，总的医疗支出也会上升。

据此，我们提出本文的假设一:在转换基本医疗保险后，道德风险也会使医疗支出增加。

在上述分析的基础上，接下来本文分别利用上升的医保报销比例a对居民医疗支出和医疗机构运营压力At的影响，即符号的正负进而判断道德风险的来源。

同时，我们根据式(10) 结果判断At如何受a的影响，正如我们上文所设定的，将医疗服务的价格标准化为1，使。因此，式(10) 分子大于1，由于分母和第一项也大于零，故整体。所以，当社会基本医疗保险的报销比例程度提高后，医疗机构的诱导动机随之增强。

据此，本文提出第三个假设:在转换社会基本医疗保险的过程中，道德风险可能来自于医疗机构，产生诱导需求。

四、基本医疗保险类型转换后存在不合理医疗支出上涨的证据

(一) 计量模型

通过理论模型可知，分析道德风险在转换基本医疗保险过程中存在性的关键在于上升的医保报销比例a和医疗支出Q。与之相对应地，本文在实证中采用双重差分模型(Difference-in-Differences Model，DID)，以是否转变基本医疗保险类型作为报销比例替代a的变化，以居民医疗支出作为被解释变量。具体地，以在2014—2016 年间由参加新农合转变为参加城居保的居民作为实验组(Gi＝1)，以在此期间一直参加新农合的居民作为控制组(Gi＝0)，以2014 年之前的时间作为基期(Dt＝0)，以2016 年之后作为实验期(Dt＝1)，构建计量模型如式(12)。本文设置Xi，t为控制变量，主要包括居民年龄、性别、婚姻状况及教育年限等人口学特征；自评健康状况、是否患有慢性病等健康状态变量；是否饮酒、吸烟和预防性医疗支出等健康风险意识变量；以及家庭支出、商业保险支出等家庭金融变量。ui和vt分别表示居民个体和时间固定效应。由于使用双重差分模型的前提是满足平行趋势假设，因此在构建模型之前先以此样本向前倒推至2012 年，构建新的交互项检验可知，居民在2014—2016 年间变化其参保类型前，交互项对医疗支出无显著影响，即平行趋势假设成立。由于数据限制，样本观测时间较短，因此为进一步减少模型内生性和排除转换医保类型后居民医疗需求自然释放对医疗开支增加的影响，本文后续采用倾向得分匹配(Propensity Score Matching，PSM) 方法，通过对居民个体特征进行匹配，得到与实验组基线特征相同的控制组，再采用DID，得到计量结果。

(二) 数据来源与变量描述

本文主要采用2014—2016 年间的北京大学中国家庭追踪调查(China Family Panel Studies，CFPS) 数据。经过删除缺失变量，整理得到2014—2016 年参保一致和2014—2016 年间转换参保类型的居民总样本数30 767 个。①因篇幅所限，本文省略了数据和控制变量的选择依据、定义和描述性统计结果，感兴趣的读者可在《经济科学》 官网论文页面“附录与扩展”栏目下载。

(三) 实证结果

根据式(12) 所示的计量模型，本文分别以非住院医疗费用、住院费用和自付医疗费用作为被解释变量，以一直参保新农合的居民作为对照组，进行普通和加入双向固定效应的双重差分分析，得到如表1 所示结果。从结果来看，在两个DID 中，时间和组别的交互项均对住院费用和自付费用产生显著的正向影响，而非住院医疗费用虽然也有所增加，但统计学意义上影响并不显著。此结果说明在居民由参保新农合转为参保城居保后，由于城居保的保障待遇高于新农合，居民住院费用和自付医疗费用均显著增加。

表1 2014—2016 年农合—农合与农合—城居双重差分结果

上述结果虽然说明不同待遇的基本医疗保险对居民医疗费用的增加产生激励作用，却不能说明是居民正常的医疗需求释放，抑或是道德风险导致。为了进一步消除模型中的内生性，同时分辨需求释放与道德风险，本文采用倾向得分匹配法进行后续分析。在控制组中找到与实验组个人特征相似的居民进行匹配，除了年龄、性别、婚否和教育程度等人口学特征，还将自评健康、是否吸烟饮酒和预防性医疗卫生支出、是否购买商业保险费用，以及家庭总支出等作为匹配变量，进一步控制居民自身健康状况、健康意识和保险意识等在基本医保类型变化对医疗费用影响中的作用。个人特征偏差由匹配前的14.8%降低至3.8%，使控制组样本的基线特征极大程度地与实验组吻合。①因篇幅所限，本文省略了平衡性检验的成果，感兴趣的读者可向作者索要。将匹配后的样本进行双重差分估计，得到如表2 前三列所示结果。根据结果可知，经过匹配后，时间和组别的交互项对住院费用、自付医疗费用仍有显著的正向影响，而对非住院医疗费用的正向影响并不显著，说明之前基础双重差分结果具有一定的稳健性。同时，我们还能得到另一个重要结论:在居民人口学特征、健康状态、健康风险意识和家庭金融变量均相差无几的情况下，转变参保类型仍能够显著增加居民住院和自付医疗支出，说明基本医疗保险待遇提升后，除了释放正常的医疗需求，还会促使居民在就医过程中产生道德风险，假设一得到验证。

表2 2014—2016 年农合—农合与农合—城居的PSM-DID 结果

(四) 稳健性检验

1.替换控制组

为进一步检验上述结果的稳健性，本文将一直参加城居保的居民作为控制组，依旧将2014—2016 年间由新农合转为城居保的居民作为实验组。如果相较于一直享受较高保险待遇的城居保居民，转换医保类型且之前参加新农合的居民的医疗卫生费用仍显著增加，则能够进一步确认上述结论的稳健性，并合理怀疑医疗支出增长的原因中包含道德风险。替换控制组的稳健性检验结果与基准回归结果保持一致②替换控制组的稳健性检验结果请见《经济科学》 官网“附录与扩展”。，进一步说明参保类型的转换对居民增加医疗支出产生了一定的激励作用。

同样地，将实验组与一直参与城居保的控制组进行一对一匹配后，依然得到交互项对住院费用和自付医疗费用有显著影响①城居保居民一对一匹配后的DID 结果请见《经济科学》 官网“附录与扩展”。，再次证明结果的稳健性，说明医疗费用的增加来自于参保类型的转换，且导致医疗费用增加的原因中包含道德风险，而非仅仅是居民正常的需求释放。

2.重复抽样检验

为进一步检验PSM-DID 结果的稳健性，本文改变实验组在控制组中选择匹配样本的数量。由于一直参加新农合的居民数量较多，原本匹配精度已较高，若过多地选择匹配对象，可能影响结果的准确性。因此，进行稳健性检验时采用一对二进行匹配后，再进行双重差分分析，得到如表2 后三列所示结果。而相较于一直参加新农合的居民，一直参加城居保居民的数量较少。为丰富选择时的样本数，稳健性检验时采用一对四匹配。②城居保居民一对多匹配后的DID 结果请见《经济科学》 官网“附录与扩展”。从一对多匹配结果来看，尽管改变了匹配数量，但居民参加基本医疗保险类型的变化仍会导致住院费用及自付医疗费用的显著增加，说明基准回归结果的稳健性较强，结论可靠。

五、道德风险来自医疗服务提供方的证据

(一) 计量模型

本文已通过DID 和PSM-DID 的方法结合，确定在基本医保类型转换后医疗费用上升的原因中包含道德风险。进一步地，无论是DID 抑或是PSM-DID 的实证结果都表明居民住院费用显著增加，而对于患者而言在门诊、村镇卫生室和社会药房等能够更为便捷发生的非住院医疗费用并没有显著增加。同时，居民自付医疗费用也显著增加，与最大化个人效用的理性选择相悖。根据上述两个原因，本文推测医疗费用的上涨可能是来自医疗机构的供方诱导需求。

而在理论模型中，分析供方诱导需求的关键在于医院运营压力、保障待遇的提升和医疗支出的变化。因此，本节以居民医疗支出作为被解释变量，以居民两年间的参保类型作为核心解释变量，建立如式(13) 所示的计量模型。其中，medicali，t表示不同时间居民的医疗支出，包括非住院医疗支出、自付医疗支出和住院费用，insi，t表示居民在不同年间的参保类型——一直参加新农合的居民为0，由新农合转换为城居保的居民为1，Xi，t为一系列的控制变量，包括人口学特征、健康特征变量、健康风险变量和家庭金融变量等，εi，t为误差项。

通过检验可知，居民参保类型具有一定的内生性(检验后发现在1%水平下拒绝变量外生的原假设)。为进一步剥离出保险类型中与医疗服务提供方有关的部分，并与理论模型相契合，本文需要采用能够反映当地医疗资源与医院运营压力的工具变量。据此，我们根据问卷中的居民看病机构、对看病点条件的满意度和看病点医疗水平等三个问题，以区县为单位，剔除样本居民本人回答后计算得到的均值，利用主成分分析方法，构建能够综合评定当地医疗资源的变量。选择其作为工具变量的理由如下:第一，该变量能够综合反映当地医疗资源的丰富度，除了能够反映各区县医疗机构的运营能力及收入压力外，剥离出医疗费用增加中与医院诱导需求有关的部分，同时还与居民参保情况有关，二者均在一定程度上反映了当地医疗保障能力，在理论上满足与核心解释变量之间的相关性要求。第二，该区县其他人对当地医疗资源丰富度的评价与居民个人医疗支出及居民人口学特征变量、健康状况、健康风险偏好等因素均无关，满足工具变量外生性的假设。通过统计学检验表明，本文构建的各区县医疗资源丰富度作为工具变量是有效的。①工具变量的统计检验请见《经济科学》 官网“附录与扩展”。

(二) 实证结果

在消除内生性之后，本文进一步分析参保类型与医疗费用间的因果关系，得到如表3 所示结果。从结果来看，相较于一直参加新农合的居民，由新农合转换为城居保居民的自付医疗费用和住院费用均显著提高。值得注意的是，在剥离出当地医疗资源丰富度与医疗机构经营压力后，转换医保类型对居民医疗费用影响幅度增大，在此做出解释:当排除是否转换基本医疗保险类型对住院和自付费用中居民的理性认知、地区药占比指标控制等对医疗费用降低的混杂影响后，仅保留医院运营压力对居民医疗费用的正向影响时，会使得转换医保类型对结果的影响更加突出。

表3 转换参保保险类型对医疗支出影响

上述结果提供了转换基本医疗保险过程中的道德风险产生于供给方的证据。第一，原本参保类型为新农合而转为城居保的居民大多数来自于农村，即便其有改变基本医疗保险类型而使自己的保障待遇提高的模糊意识，但对医疗保险的认知仍普遍弱于专业的医生。而且，区别于普通的消费行为，在诊疗过程中患者的处方最终由医生决定，就诊过程中医生所用的电子医疗数据库能够显示出居民的参保类型，由此可能产生供给方诱导需求。第二，住院费用因保险类型的转变而显著增加，而更为便捷发生的非住院医疗费无显著变化，这一结果更能佐证上述观点。虽然门诊报销的起付线低于住院费用，但患者住院更易达到起付线。更重要的是，一般门诊报销比例在50%—60%，而住院费用的报销比例大多在70%—85%，部分地区的退休人员和在一级或二级医院就诊患者的住院报销比例甚至在90%以上，住院报销比例远高于门诊。因此，部分地区的医疗服务供给方会以发热等轻病症和检查项目等也以可报销，且二者的报销比例高等理由推荐住院，进而增加住院费用并产生供给方诱导需求。第三，自我国医疗卫生体制改革以来，我国医疗资源逐渐丰富，医院规模、病床数等有了极大的提升，“缺医少药”的现象逐渐缓解的同时，由于医疗资源分配的不均，医疗资源过剩和投入冗余等现象在部分地区出现。例如，徐俐颖等(2020) 和王奕然等(2020) 分别得到长江经济带和重庆市等均存在医疗资源产出不足、投入过剩和现有资源利用不充分的结论。与之相伴的是，冗余的医疗资源投入使得医院日常运营成本逐渐提高，在采用代表医疗资源和运营压力的工具变量进行两阶段最小二乘时，剥离出医保类型转换对医疗支出的影响中与医疗资源丰富度相关的部分，住院和自付费用显著增加的结果表明确有供给方诱导需求的证据。综上，拒绝理论部分提出的假设二，接受假设三。

(三) 稳健性检验

1.替换样本

为验证居民转换保险类型后，其医疗费用的上涨主要来自于供给方诱导需求，此处将一直参加新农合的居民替换为一直参加城居保的居民。如果消除内生性之后转换医保类型对居民医疗费用上涨的影响仍然显著，则说明在上述基准回归中，得到的道德风险来自医疗服务提供方的结论具有一定的稳健性。①替换样本的稳健性检验结果请见《经济科学》 官网“附录与扩展”。根据结果可知，加入工具变量后，医保类型转换对居民的住院费用和自付费用均有显著的正向影响，而对非住院医疗费用影响不显著，说明医保类型转换过程中道德风险来自供方的结论较为稳健。

2.替换工具变量

在第五部分的基准回归中，我们使用主成分分析构建居民所在区县的医疗资源丰富度的新变量作为工具变量。在稳健性检验中我们直接选用问卷中居民的就医满意度来反映当地医疗资源丰富度和医院的运营压力，理论上作为工具变量的相关性和外生性的解释同上，此处不再赘述。②新工具变量的统计学检验结果及稳健性检验结果请见《经济科学》 官网“附录与扩展”。根据结果可知，消除内生性后，转换基本医疗保险对居民住院和自付费用均有显著的正向影响，说明基准回归结果具有较强的稳健性。

(四) 异质性分析

1.消费水平

不同经济和生活水平的居民具有不同的医疗需求，经济水平较高的居民可能对于健康更加重视，健康的边际效用大于金钱的边际效用，从理性的角度不会以健康为代价换取经济收益，转换医保类型后提高的报销待遇对其吸引力并不高。为探究不同家庭经济水平的居民在就医过程中面临的诱导需求及其影响有何不同，本文将居民按照家庭总消费支出的均值将样本划分为高家庭消费支出水平和低支出水平两个子样本，分别进行回归。③消费水平的异质性分析结果请见《经济科学》 官网“附录与扩展”。结果表明，转换社会基本医疗保险类型主要对家庭经济水平较低居民的住院医疗支出产生显著的影响，而对家庭消费水平较高居民的各项医疗支出影响不明显。根据之前的分析，相较于门诊的保障待遇，住院费用的报销比例较高，在就医过程中对于经济水平较低的居民可能更具吸引力。因此，转换医疗保险类型后，对于低家庭消费水平的居民而言，医疗报销费用边际效用更高，使其更易受到由医疗服务供给方产生的诱导需求的影响(Chandra 等，2014)。

2.教育程度

尽管在居民就医过程中存在信息不对称，医生作为代理人具有更全面的信息，进而对患者产生诱导需求。但是，这种信息优势也会根据居民受到的不同教育水平而不同，接受较高水平教育的居民对不同信息的判断力会影响医生的诱导需求及其后果的强弱。因此，本文根据居民接受的不同教育水平进行分类，将接受初中及以下教育的居民划分为低学历，而将初中以上学历的居民划分为高学历。①受教育水平的异质性分析结果请见《经济科学》 官网“附录与扩展”。根据回归结果可知，转换医保类型对受教育程度更高的居民的医疗支出没有显著影响，即其面对的诱导需求较少或其效果不明显；而转换医保类型使受教育水平较低居民的住院医疗费用显著增加。因此，与之前的分析相一致，低学历居民在就诊过程中更易受到因信息不对称而产生的负面影响，更容易被诱导而产生不合理的医疗需求，一定程度上浪费了医疗资源并损害了自身的经济效益。

六、研究结论与政策建议

为深入探析我国城乡居民医保费用上涨的原因，本文通过建立理论模型，对城乡居民基本医疗保险合并过程中是否存在不合理的医疗费用上涨，及其上涨原因提出相应的研究假设。随后，本文利用2014—2016 年CFPS 数据，借助DID 和PSM-DID 模型进行实证检验，得出城乡居民医保整合过程中的医疗费用上涨，是由道德风险导致而非仅仅是居民自然的医疗需求释放的结论，假设一得到验证。同时，根据实证结果中，居民自付医疗费用和住院费用上升，而非住院费用无显著变化的现象不符合个人理性，本文判断后认为制度整合过程中的道德风险可能主要来自于医疗服务供给方。据此，本文构建能够代表当地医疗资源和医疗机构运营压力的工具变量，通过回归和二阶段最小乘模型，得到制度合并过程中的道德风险的确来自医疗服务提供方的结论，因此拒绝假设二，接受假设三。进一步地，在对上述两个基本结论均进行稳健性检验的基础上，根据居民的家庭消费水平和受教育程度进行分组回归发现:相较于高经济水平和高学历的居民，低经济水平和低学历居民分别因经济激励的边际效用更高和辨别信息的能力较差，更易受到医疗服务供给方道德风险的影响。

针对上述研究结论，本文提出以下参考性建议:

首先，针对不合理的医疗费用上涨主要来自于医疗服务供给方的结论，在今后运行和管理城乡居民基本医疗保险时注重医院动态指标设定、医师职业道德培养以及处方随机审核，同时加速医保支付机制改革，有效控制由医院导致的医疗费用不合理上涨。其次，合理地对医疗机构固定成本进行补贴，尤其此时处于疫情时期，部分专科医院及小型医院面临较大的运营压力，卫生管理机构可根据当地医疗资源的实际情况，对医疗机构进行适当的财政补贴，避免医院将运营成本转嫁至患者身上。上述两方面的举措分别从监管和鼓励的双重角度，减少由医疗机构导致的诱导需求，减轻患者就医的经济负担，有利于真正实现合并城乡居民医疗保险制度的根本目的——促进社会医疗公平，提高患者医疗保障待遇。最后，根据异质性分析结果，从居民自身的角度，提出其应对医疗机构诱导需求的建议:除了加大对基本医疗保险的宣传力度和范围、提高居民对城乡基本医疗保险的认知、减轻医疗机构对低消费水平居民的诱导需求影响外，还可以加强基本的健康常识教育，增强居民自我健康认知，降低医疗机构的诱导需求对受教育水平较低居民的负面影响。