Rotterdam CT评分、改良早期预警评分及脑脊液降钙素原清除率对重型颅脑损伤预后评估的价值研究

尚 彬,范润金,张 渊,云德波,宋旭东,罗 波,王 林

(南充市中心医院神经外科,川北医学院第二临床医学院,四川 南充 637000)

重型颅脑损伤是指直接或间接暴力导致患者昏迷超过6h，神经系统阳性指征明显，存在再次昏迷或意识障碍逐渐加重的现象，主要包括颅内脑挫裂伤、脑实质血肿、颅骨骨折、硬膜下/外血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝等表现[1-2]。重型颅脑损伤致死率、致残率相对较高，且部分患者预后不佳，因此需对此类患者行早期准确的判断和评估从而减少预后不良情况的发生，提高患者预后生活水平。多层螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)可较准确检测颅内损伤情况，对颅脑损伤预后评估具有重要参考价值，可判断病灶数量、大小、部位、范围等情况，并可根据患者CT征象进行Rotterdam CT评分从而评估患者病情严重程度和预后[3-4]。改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS)为潜在危急重症患者的主要评分工具，通过评估患者的呼吸、心率、收缩压、腋下体温及意识情况，快速评估患者的潜在危险性和病情严重程度，以便及时、迅速对患者分流并救治[5-7]。降钙素原(procalcitonin，PCT)为无激素活性的降钙素前肽物质，是一种蛋白质，在机体发生感染、脓毒症、器官衰竭等异常情况时，PCT浓度会异常增高，反映了机体炎性反应的活跃程度，其在指导临床抗菌药物的应用方面具有较高价值。血清PCT水平与颅脑损伤预后关系不明显，但持续高水平PCT与患者病死率存在一定关系，脑脊液降钙素原清除率(PCT clearance，PCTc)对患者预后评价具有更大的价值[8-9]。因此，本研究旨在探讨MSCT、MEWS及脑脊液PCTc对重型颅脑损伤预后评估的价值。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：重型颅脑损伤； 颅脑损伤后24h内入院就诊并行MSCT检查； 因Rotterdam CT评分在14岁以下患者中未得到确认，故纳入患者年龄>15岁； 入院时未进行抗感染治疗。排除标准：合并有既往颅脑出血、脑梗死或肿瘤性病变； 合并心脏、肝脏、肾脏等脏器严重功能障碍； 合并有重型颅脑损伤、胸部及腹部等严重创伤。

回顾性分析2012年4月—2019年12月笔者医院神经外科收治的125例重型颅脑损伤患者的临床资料及影像学资料，收集所有患者的MSCT、MEWS、脑脊液PCTc及预后情况。其中男性76例，女性49例；年龄16～65岁，平均40.5岁； 道路交通伤68例，高处坠落伤35例，摔伤16例，击打伤或砸伤6例。

2 方法

2.1MSCT检查 采用德国西门子Force CT (SOMATOM Definition Force； Siemens Healthcare，Forchheim，Germany)对所有患者进行头颅CT检查，且根据患者病情及时复查头颅CT，扫描基线与眦耳线平行，扫描参数：管电压120KV，电流200mA，层厚5mm，重建层厚1mm，并行多平面重建(MPR)。

2.2Rotterdam CT评分[10]24h内入院并行CT检查，评估患者Rotterdam CT评分。基底池(中脑周围脑脊液池)：正常为0分，受压改变为1分，闭塞为2分； 中线结构：未见偏移为0分，偏移为1分； 硬膜外血肿：无为0分，有为1分； 脑室出血/蛛网膜下腔出血：无为0分，有为1分； 最后在总得分基础上加1分，总分6分。相应颅脑损伤分为6级：弥漫损伤I级，颅脑CT正常； 弥漫损伤II级，基底池及脑实质基本正常，中线结构偏移<5mm，高低混杂密度体积<25mL，可有骨碎片或异物； 弥漫损伤III级，基底池受压改变，中线结构偏移<5mm，高低混杂密度体积<25mL； 弥漫损伤IV级，中线结构偏移>5mm，高低混杂密度体积<25mL； 局灶损伤V级，不需外科手术清理的病灶； 局灶损伤VI级，高低混杂密度体积>25mL，需手术治疗。

2.3MEWS[11]所有患者入院时即由护士长进行MEWS，主要评估患者收缩压、呼吸、腋下体温、心率和意识，其中意识以快速意识状态评分系统(Alert; responding to Voice; responding to Pain; Unresponsive，AVPU)进行评估，体温为0～2分，其余各项指标为0～3分，总分14分，患者所得分值越高，代表患者病情越严重。

2.4脑脊液PCTc计算[12]脑脊液通过重型颅脑损伤术后侧脑室引流，通过分离、离心(离心半径：15cm；离心速度：3000r/min)取上层清液，去除其内混杂血液成分后获得，标本均在无菌条件下采集。所有患者分别于术后进入ICU第1天及第3天进行脑脊液PCT水平检测(分别记为PCT-1、PCT-3)，PCT检测方法为电化学发光免疫分析法(ECLIA)，定义PCTc(%)=(PCT-1值-PCT-3值)/PCT-1值×100%。

3 预后评估

根据格拉斯哥预后评分(GOS)分级标准对患者出院时及出院6个月后情况进行预后分组，分为死亡(1分)、植物生存(2分)、重度(3分)、轻度残疾(4分)、恢复良好(5分)，1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。

4 Rotterdam CT评分、MEWS评分、脑脊液PCTc对重型颅脑损伤的预后评估方法

应用ROC曲线分别分析三种方法及三种方法同时应用对重型颅脑损伤预后评估的价值，以纵坐标代表敏感度(该指标越高代表诊断的准确率越高)，横坐标代表特异度(该指标越低代表诊断的误判率越低)，从而计算出曲线下面积(AUC)，AUC值越大其诊断效果越好。采取AUC分析MSCT影像征象的Rotterdam CT评分、MEWS评分结合脑脊液PCTc对重型颅脑损伤预后评估的准确度、特异度、敏感度。

5 统计学分析

结 果

1 患者预后情况及MSCT影像学表现

本组死亡12例，存活113例； 根据GOS对患者出院时及出院6个月后情况进行预后分组，预后不良组51例，预后良好组74例。其中63例出现多发(≥3个脑叶)脑挫裂伤并血肿形成； 32例为散在(≤2个脑叶)脑挫裂伤并血肿形成，表现为脑实质内多发结节、斑片状、片状高密度影及周围低密度水肿区； 47例出现颅骨骨折，其中11例为粉碎性骨折，13例为凹陷性骨折，9例为开放性骨折，14例为线性骨折，颅骨骨折间接征象有颅内积气、积液以及副鼻窦/乳突积血、积液、渗出等征象； 41例出现蛛网膜下腔出血，12例出现脑室出血，直接征象为脑室、脑池、脑沟内见铸形高密度影填充； 37例出现硬膜下血肿，32例出现硬膜外血肿，表现为梭形或新月形高密度影； 52例可见中线结构不同程度偏移，其中8例出现明显偏移并脑组织显示不清，提示脑疝形成，36例表现为局限性或弥漫性脑组织肿胀并密度降低、边缘模糊，灰白质交界区分界不清，见图1、2。

图1 患者男性，38岁，重型颅脑损伤伴颅内多发血肿，预后良好。a.3D三维重建示面颅骨多发粉碎性骨折； b.基底池正常，未见明显受压推移或闭塞； c.双侧额叶多发脑挫裂伤并血肿形成，蛛网膜下腔出血，脑室积血，硬膜外血肿，中线结构未见明显偏移

图2 患者男性，60岁，重型颅脑损伤VI级，预后不佳。双侧大脑半球、脑干肿胀模糊，密度减低，右额顶枕颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，基底池闭塞，中线结构明显偏移并脑干显示不清，提示可疑合并脑疝形成

2 不同预后患者Rotterdam CT评分比较

预后良好组患者基底池情况评分、中线结构偏移、硬膜外血肿、脑室出血/蛛网膜下腔出血、Rotterdam CT评分均少于预后不良组患者，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同预后重型颅脑损伤患者Rotterdam CT评分比较

3 不同预后患者MEWS评分及脑脊液PCTc比较

预后良好组患者MEWS为(4.69±1.52)分，预后不良组患者MEWS为(10.32±2.57)分，两组患者不同预后重型颅脑损伤MEWS比较差异有统计学意义(t=27.915，P<0.001)。预后良好组患者脑脊液PCT-1中位值为0.35ng/mL(0.06～1.11ng/mL)，预后不良组患者脑脊液PCT-1中位值为1.02ng/mL(0.89～2.16ng/mL)，两组比较差异无统计学意义(t=15.274，P=0.538)。预后良好组患者脑脊液PCTc中位值为33.92%(-57.12%～55.97%)，预后不良组患者脑脊液PCTc中位值为-62.63%(-81.66%～2.81%)，两组比较差异有统计学意义(t=35.691，P<0.001)。

4 MSCT影像征象的Rotterdam CT评分、MEWS、脑脊液PCTc对重型颅脑损伤预后的评估

MSCT影像征象的Rotterdam CT评分、MEWS结合脑脊液PCTc对重型颅脑损伤预后的评估优于单独应用Rotterdam CT评分或MEWS评分或脑脊液PCTc，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 MSCT影像征象的Rotterdam CT评分、MEWS评分、脑脊液PCTc对重型颅脑损伤预后的评估

讨 论

重型颅脑损伤患者为进展性疾病，并发症较多，预后较差。重型颅脑损伤不可逆转，其严重程度在创伤后已定，故只能治疗不能预防，在明确其为重型颅脑损伤后应预防继发性脑损伤和相继出现的并发症[13-14]。

MSCT是诊断颅脑损伤的金标准，一些影像征象可提示颅内压增高，亦可客观评估颅内血肿、骨折、脑组织肿胀及水肿等病理改变的范围、大小等，准确判断颅脑损伤部位，通过评估基底池情况、中线结构偏移、硬膜外血肿、脑室出血/蛛网膜下腔出血进行Rotterdam CT评分[15-17]。本研究结果显示Rotterdam CT评分可对重型颅脑损伤程度及患者预后的情况进行评估，颅脑损伤为脑皮质挫伤和(或)颅内血肿而无颅内压增高体征的患者，少数患者甚至CT无明显阳性征象者，Rotterdam CT评分多为1～3分； 而颅脑损伤更严重、预后不良的患者，表现为中线结构移位/受压、基底池闭塞/消失有颅内压增高者，Rotterdam CT评分更高，多为4～6分，与既往研究一致[4，19]。分析原因可能为，首先基底池情况反映脑组织受压征象，是提示脑干损伤的可靠依据，而脑干具有心血管和呼吸中枢等重要结构及感应器，该部位受累常常会危及患者生命，提示预后不良，基底池闭塞时病死率较高[20-22]。

MEWS是目前临床评估颅脑损伤患者预后的一种简单、便捷、高效的评分系统[23]。本研究结果提示MEWS评分越高，病情越重，预后效果更差，与刘春和于徽等[24-25]报道一致。MEWS可提高重型颅脑损伤危重患者的生存率，改善预后[26]。MEWS指标如收缩压、呼吸、腋下体温、心率和意识均为患者生命体征，可将患者生命体征量化、数值化，对重型颅脑损伤患者预后有一定的预测能力，为临床提供客观、准确、科学的数字依据，从而指导临床治疗。重型颅脑损伤患者血脑屏障破坏导致颅内感染发生率增高，脑脊液PCT增多，病情更加危重且变化快，从而诱发脓毒症[27-28]，因此早期监测与预后评估对患者的治疗具有重要作用。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，在发生脓毒血症等异常情况下血清PCT浓度会增加，是判断细菌感染的较好血清标志物。而颅脑损伤后血脑屏障严重损失，PCT会直接进入患者脑脊液中，此时直接测定脑脊液PCT可准确显示患者病情变化，而脑脊液蛋白质、葡糖糖等常规检查影响因素较多，亦可排除血清PCT测定可能存在的干扰因素，因此PCTc对患者预后评价具有更大的价值。本研究提示脑脊液PCTc可作为重型颅脑损伤预后评估指标之一，对患者风险分层及采取积极的治疗，对提高生存率及预后有重要临床意义，与薛静等[29]研究一致。本研究显示 MSCT影像征象的Rotterdam CT评分、MEWS结合脑脊液PCTc对重型颅脑损伤预后的评估价值最佳，AUC值达0.896，其准确度、敏感度、特异度分别为94.23%、94.14%、95.32%。本研究不足之处：影响重型颅脑损伤患者预后的因素较多，本研究并未将合并有既往颅脑出血、脑梗死或肿瘤性病变、脏器严重功能障碍者及除重型颅脑损伤外合并胸部、腹部等其他严重创伤者纳入研究，可能存在一定程度的选择偏倚。其次，重型颅脑损伤患者脑脊液通过术后引流获得，未行外科手术治疗患者未纳入研究，原因在于腰穿获取脑脊液发生脑疝风险较大，可能导致部分重型颅脑损伤患者数据丢失而造成选择偏倚。

综上所述，MSCT影像征象的Rotterdam CT评分、MEWS及脑脊液PCTc均可用于重型颅脑损伤预后的评估，综合分析应用时可显著提高其预后评估的准确性。